腦干磁共振病灶特征對腦干臨床孤立綜合征轉(zhuǎn)歸的預測價值

腦干磁共振病灶特征對腦干臨床孤立綜合征轉(zhuǎn)歸的預測價值

臨床上孤立綜合征（cis）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)擺脫髓鞘疾病的孤立事件。它可能發(fā)生在眼睛、骨髓、干預、小腦甚至大腦的半個部分。通常被認為是高度危險的多發(fā)性硬化（met）。腦部磁共振(MRI)病灶特征是顯示CIS患者是否高風險轉(zhuǎn)變?yōu)镸S的重要手段。MS和視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。隨著認識的深入,目前認為MS和NMO是兩個不同的疾病,2006年以來的NMO診斷標準也促進了對兩者的區(qū)分。然而,報道稱在2006年的診斷標準制定前,29.4%的NMO患者開始時被誤診為MS。因此,根據(jù)新的診斷標準,某些CIS患者隨后會發(fā)展為NMO,而不是MS。雖然MRI對存在腦干病灶的CIS十分重要,但是尚不清楚腦干MRI特征能否預測腦干CIS的轉(zhuǎn)歸。因此,本研究旨在了解MRI腦干病灶特征,并分析其對腦干CIS的預測價值和臨床意義。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及診斷情況本研究基于自2003年8月至2013年8月在我院診斷為腦干CIS的患者中獲得的臨床和MRI資料?；颊叩募{入標準為:(1)只累及腦干的中樞神經(jīng)脫髓鞘CIS;(2)年齡<50歲;(3)癥狀出現(xiàn)1個月內(nèi)進行臨床評估和MRI檢查;(4)隨訪超過2年。排除標準為:(1)由其他疾病導致的腦干病灶;(2)符合MS特征的大腦半球多發(fā)病灶;(3)首次發(fā)作時有視神經(jīng)炎(opticneuritis)和(或)脊髓炎(myelitis)。隨訪期間,通過病歷資料和個人隨訪(門診或電話)獲得臨床信息。25例中國漢族患者(18例女性,7例男性)診斷為腦干CIS并納入本研究,年齡17~48歲,平均(28.7±9.8)歲。最主要的癥狀包括眩暈(72%,18/25),呃逆、嘔吐(44%,11/25),復視(36%,9/25),共濟失調(diào)(44%,11/25),肢體癱瘓(20%,5/20),吞咽困難(8%,2/25)和感覺異常(8%,2/25)。MS、NMO的診斷符合最新的診斷標準。首次發(fā)作至今的隨訪中位時間為65個月(24~144個月)。13例(52%)患者經(jīng)歷復發(fā)(1~12次)。5例交替出現(xiàn)視神經(jīng)炎和脊髓炎患者符合NMO診斷標準,3例反復發(fā)作視神經(jīng)炎和1例反復發(fā)作脊髓炎并表現(xiàn)為長節(jié)段脊髓病灶的患者診斷為NMO譜系疾病(NMOspectrumdisorders,NMOSD)。其他4例復發(fā)患者被診斷為MS。因此,全部患者分為3個組:MS組(n=4,16%)、NMO+NMOSD組(n=9,36%)及無復發(fā)組(n=12,48%)。1.2不同部位的“霧狀”和干法連續(xù)性瘤使用1.5T的MRI對所有患者進行腦部和脊髓掃描,掃描的層厚為3~5mm。“霧狀”病灶的定義為與腦脊液交界、邊緣模糊如霧狀的病灶。腦干連續(xù)性病灶定義為跨過兩個腦干部位的連續(xù)病灶。細胞法檢測血清中水通道蛋白-4(AQP4)抗體,檢測試劑盒購自商業(yè)公司(EUROIMMUN,Lubeck,Germany)。1.3其他神經(jīng)表現(xiàn)的發(fā)展情況隨訪的資料包括視神經(jīng)炎、脊髓炎或者其他神經(jīng)表現(xiàn)的發(fā)展情況。當間隔至少1個月出現(xiàn)新癥狀并且排除其他診斷時可作出CIS轉(zhuǎn)變?yōu)镸S/NMO的診斷。1.4mri特征對nmo發(fā)生的預測價值采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料和計量資料分別應用Fisher檢驗和方差分析,KaplanMeier分析MRI特征對NMO發(fā)生的預測價值。2結(jié)果2.1中腦導水管病變首次發(fā)作時,NMO+NMOSD組患者出現(xiàn)“霧狀”病灶的發(fā)生率高于MS組(100%vs0,P=0.001)和無復發(fā)組(100%vs8.3%,P<0.0001)。5例(55.6%)NMO+NMOSD的患者出現(xiàn)腦干連續(xù)病灶。中腦導水管病灶的出現(xiàn)率在NMO+NMOSD組(77.8%,7/9)高于MS組(0,P=0.021)或者無復發(fā)組(0,P=0.002)。9例NMO+NMOSD患者中有8例(88.9%)出現(xiàn)腦部MRI異常,包括下丘腦病灶(7/9,77.8%)、對稱病灶(6/9,66.7%)、腦室旁病灶(3/9,33.3%)、海馬病灶(3/9,33.3%)和丘腦病灶(3/9,33.3%)。只有1例(11.1%,1/9)NMO患者出現(xiàn)“云狀”的腦干強化。所有MS患者中,2例(50%,2/4)腦部存在多發(fā)病灶。6例(66.7%)NMO+NMOSD患者有長節(jié)段脊髓病灶,而2例(50%,2/4)MS患者有短節(jié)段脊髓病灶。詳見表1、圖1和圖2。2.2患者nmo轉(zhuǎn)化率首先,患者被分為有“霧狀”病灶組(n=10)和無“霧狀”病灶組(n=15)。Kaplan-Meier分析顯示50%有“霧狀”病灶的患者轉(zhuǎn)變?yōu)镹MO(7~36個月內(nèi)),與無“霧狀”病灶組的NMO轉(zhuǎn)化率明顯不同(P=0.003)。其次,患者被分為有腦干連續(xù)性病灶組(n=5)和無連續(xù)性病灶組(n=20)。Kaplan-Meier分析顯示80%的有連續(xù)性病灶患者轉(zhuǎn)變?yōu)镹MO(7~36個月內(nèi)),與無連續(xù)性病灶病灶者明顯不同(P<0.0001)。再次,有中腦導水管病灶的患者(57.1%,n=8)與無導水管病灶的患者(n=17)的NMO轉(zhuǎn)化率差異亦有統(tǒng)計學意義(P=0.015)。2.3中腦導水管病變與預后的nmo診斷的靈敏度比較表1“霧狀”病灶在NMO患者中的靈敏度為100.00%(95%CI47.82%~100.00%),4例MS和12例無復發(fā)患者歸為對照組時,“霧狀”病灶的特異度為93.75%(95%CI69.77%~99.84%)。當NMOSD和NMO患者(n=9)歸為一組而其他的患者視為對照時,“霧狀”病灶的靈敏度為100.00%(95%CI66.37%~100.00%),特異度為93.75%(95%CI69.77%~99.84%)。腦干連續(xù)性病灶對NMO診斷的靈敏度為80.00%(95%CI28.36%~99.49%),特異度為(95%CI79.41%~100.00%)。當NMOSD和NMO患者(n=9)歸為一組而其他的患者視為對照時,連續(xù)性病灶的靈敏度為55.56%(95%CI21.20%~86.30%),特異度為100.00%(95%CI79.41%~100.00%)。中腦導水管病灶對NMO診斷的靈敏度為80.00%(95%CI28.36%~99.49%),特異度為93.75%(95%CI69.77%~99.84%)。當NMOSD和NMO患者(n=9)歸為一組而其他的患者視為對照時,導水管病灶的靈敏度為77.78%(95%CI39.99%~97.19%),特異度為93.75%(95%CI69.77%~99.84%)。3首次發(fā)現(xiàn)的mri特征目前的研究中,我們發(fā)現(xiàn)幾乎一半(48%)單純腦干病灶的CIS患者病情穩(wěn)定,隨訪中未見復發(fā),提示單純的腦干CIS的轉(zhuǎn)歸具有明顯的異質(zhì)性。而且,剩余的13例復發(fā)患者可有不同的轉(zhuǎn)歸,表現(xiàn)為NMO、NMOSD或MS。由于NMO和MS治療、預后具有明顯的差異,尤其是NMO往往具有更嚴重殘障,早期把它從腦干CIS中區(qū)分出來十分重要。AQP4抗體是Lennon等發(fā)現(xiàn)的一種人血清抗體,它是鑒別NMO與MS的標記物,具有高度的特異性。AQP4抗體與AQP4靶抗原特異結(jié)合已被證實為NMO發(fā)病的重要致病因素。腦干是高度表達AQP4的部位,因此AQP4抗體陽性患者的腦干病灶可能提示高風險發(fā)展為NMO。本研究中,我們發(fā)現(xiàn)5例AQP4抗體陽性的患者經(jīng)歷脊髓炎和視神經(jīng)炎復發(fā);因此,AQP4抗體可以預測單純腦干CIS的結(jié)果。然而,考慮到醫(yī)療資源應用的合理性,AQP4抗體檢測并不是所有CIS患者的常規(guī)檢查,只有懷疑NMO或者NMOSD的患者進行該項檢測才合理。因此,在AQP4抗體檢測前識別出具有高風險發(fā)展為NMO/NMOSD的患者是非常重要的。MRI是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的一項常規(guī)檢查[1,2,6,9,15,16,17,18]。目前結(jié)果提示,MRI特征能早期區(qū)分腦干CIS的轉(zhuǎn)變類型。NMO+NMOSD患者中,所有首次MRI檢查都有“霧狀”病灶表現(xiàn),即表現(xiàn)為腦干邊緣和腦脊液交界模糊邊緣的T2高信號病灶。與之相反,其他大部分的患者有清晰的腦干邊緣。隨訪的分析發(fā)現(xiàn)55.6%有“霧狀”病灶的患者轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫蚇MO。更重要的是,診斷性試驗顯示MRI“霧狀”病灶特征十分敏感和高度特異。因此,T2加權(quán)的“霧狀”病灶能成為預測腦干CIS患者轉(zhuǎn)變類型的重要標志。T1加權(quán)的“云狀”強化也是對NMO特異的MRI特征。然而,本研究顯示“云狀”強化并不常見,因此,“云狀”強化不能成為腦干CIS的有效預測因素。我們另一重要發(fā)現(xiàn)是MRI上的連續(xù)性腦干病灶。在NMO患者中,超過3個脊椎節(jié)段的脊髓病灶是典型的脊髓受累表現(xiàn),是區(qū)分MS的特征之一。在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)在腦干長而連續(xù)的廣泛病灶對NMO或NMOSD有高特異度(100.00%)。中腦導水管病灶在NMO+NMOSD患者的出現(xiàn)率與其他患者是不同的。Kaplan-Meier分析和診斷試驗都提示在單純腦干CIS患者中出現(xiàn)連續(xù)性腦干病灶和中腦導水管病灶是NMO或者NMOSD的預測因子。因此,我們認為以上的MRI特征對首次腦干CIS患者是否會轉(zhuǎn)變?yōu)镹MO/NMOSD具有