肢體骨肉瘤臨床路徑

肢體骨肉瘤臨床途徑一、肢體骨肉瘤臨床途徑原則（一）合用對(duì)象。第一診療為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，），《骨與軟組織腫瘤學(xué)》（徐萬(wàn)鵬，人民衛(wèi)生出版社，）。1.病史：局部疼痛和/或軟組織腫塊。2.體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有的出現(xiàn)相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3.X線片：肢體骨破壞、邊界不清、溶骨或有成骨，常有軟組織包塊，可見Codman三角、日光射線征，有的出現(xiàn)病理性骨折。4.CT和MRI：清晰顯示骨皮質(zhì)破壞狀況和髓腔內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)范疇，胸部CT早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)肺轉(zhuǎn)移。5.ECT（全身骨掃描）：病灶處核素異常濃聚，同時(shí)排除多發(fā)骨肉瘤的可能。6.實(shí)驗(yàn)室檢查：可有血清堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。7.病理檢查可明確診療。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，），《骨與軟組織腫瘤學(xué)》（徐萬(wàn)鵬，人民衛(wèi)生出版社，）。1.手術(shù)：應(yīng)當(dāng)行腫瘤廣泛切除術(shù)。涉及保肢和截肢。2.化療：慣用藥品有順鉑、阿霉素、異環(huán)磷酰胺、大劑量甲氨蝶呤。（四）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合肢體骨肉瘤疾病編碼（ICD-10:C40）。2.應(yīng)當(dāng)排除多發(fā)骨肉瘤和有肺轉(zhuǎn)移的骨肉瘤。3.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖（4）局部X線片、增強(qiáng)CT或MRI。（5）胸部X線片或胸部CT、ECT。（6）穿刺活檢。（六）治療方案與藥品選擇。１.新輔助化療（術(shù)前化療）：采用單藥序貫治療，每２～３周為一種周期，共４個(gè)周期。慣用藥品及劑量:=1\*GB3①順鉑100mg/m2;=2\*GB3②阿霉素30mg/ｍ２(持續(xù)3天);=3\*GB3③異環(huán)磷酰胺3g/ｍ２（持續(xù)5天）;=4\*GB3④大劑量甲氨蝶呤8～12g/ｍ２。２.手術(shù)：應(yīng)當(dāng)行廣泛切除術(shù)。手術(shù)方式：=1\*GB2⑴截肢；=2\*GB2⑵保肢。保肢的條件：=1\*GB3①IIA期腫瘤。=2\*GB3②術(shù)前化療有效的IIB期腫瘤。=3\*GB3③下肢重要血管神經(jīng)未受侵。=4\*GB3④軟組織條件好，術(shù)后可良好覆蓋假體。=5\*GB3⑤預(yù)計(jì)保存肢體功效優(yōu)于義肢。保肢的慣用辦法有：=1\*GB3①人工假體置換（最慣用）。=2\*GB3②腫瘤骨滅活再植。３.術(shù)后輔助化療：序貫用藥和聯(lián)合用藥，藥品及劑量同新輔助化療，共12個(gè)周期。（七）出院原則。1.手術(shù)后傷口愈合。2.化療完畢，化療間歇期。（八）原則住院日：1.手術(shù)21天。2.化療3-5天。二、臨床途徑表單涉及：初次入院活檢表單、化療表單、截肢表單和人工關(guān)節(jié)置換表單。1.肢體骨肉瘤初次入院活組織檢查臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天第6-7天重要診療工作□完畢病史詢問(wèn)和體格檢查□初步評(píng)定病情□疼痛評(píng)分□患肢制動(dòng)保護(hù)（必要時(shí)）□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療□上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分期及分級(jí)□評(píng)定輔助檢查成果□解決異?；?yàn)成果□完畢三級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□向患者及家眷交待病情并準(zhǔn)備活組織檢查□施行穿刺活檢術(shù)□術(shù)后交代制動(dòng)、壓迫及保護(hù)患肢等事項(xiàng)□傷口換藥，上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)定病情，擬定患者近期與否能夠出院如能夠出院：□出院后注意事項(xiàng)指導(dǎo)□等待病理成果回報(bào)□完畢出院小結(jié)如不能夠出院：□請(qǐng)?jiān)诓〕探y(tǒng)計(jì)中闡明因素及繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食□疼痛治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、□生化、凝血、感染性疾病篩查、紅細(xì)胞沉降率、C反映蛋白□完善影像學(xué)檢查：局部X線、CT、MRI，全身骨掃描，胸部CT長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食□疼痛治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□手術(shù)醫(yī)囑□常規(guī)活檢病理檢查□次日禁食長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食□疼痛治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)后補(bǔ)液（必要時(shí)），□6h后可進(jìn)食、進(jìn)水□對(duì)癥解決有關(guān)臨床癥狀長(zhǎng)久醫(yī)囑：□停長(zhǎng)久醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□傷口換藥出院醫(yī)囑：□出院帶藥重要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院病情評(píng)定□隨時(shí)觀察病人狀況□用藥指導(dǎo)□健康宣傳教育、戒煙宣傳教育□疼痛評(píng)定□飲食宣傳教育及注意事項(xiàng)宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□防止疾病有關(guān)不良事件發(fā)生□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)，親密觀察藥品療效及不良反映□疼痛評(píng)定□飲食宣傳教育及注意事項(xiàng)宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□活檢前有關(guān)護(hù)理□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)□疼痛評(píng)定□飲食宣傳教育及注意事項(xiàng)宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□活組織檢查后有關(guān)護(hù)理□出院注意事項(xiàng)□出院宣傳教育□指導(dǎo)復(fù)診計(jì)劃、就醫(yī)指南病情變化統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.與否退出途徑□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.醫(yī)師簽名2.肢體骨肉瘤化療臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤7天時(shí)間住院第1天住院第2-6天第7天重要診療工作□完畢病史詢問(wèn)和體格檢查□初步評(píng)定病情（病理診療、血常規(guī)、生化、心電圖等），與否有化療禁忌證□擬定化療方案□肢體功效鍛煉指導(dǎo)（術(shù)后）□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)定輔助檢查成果□無(wú)化療禁忌證者，開始化療□上級(jí)醫(yī)師查房：擬定患者近期與否能夠出院如能夠出院：□化療出院后注意事項(xiàng)指導(dǎo)□預(yù)約復(fù)診時(shí)間及下周期化療時(shí)間或手術(shù)時(shí)間□指導(dǎo)門診復(fù)查□完畢出院小結(jié)如不能夠出院：□在病程統(tǒng)計(jì)中闡明因素及繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□檢查血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、心電圖□超聲心動(dòng)圖、心肌酶、感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈多普勒超聲（必要時(shí)）□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療□肢體功效鍛煉指導(dǎo)（術(shù)后）長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食□出入量臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)化療方案開具化療醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□維持所開的長(zhǎng)久醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□預(yù)約化療后評(píng)價(jià)檢查或術(shù)前檢查□血常規(guī)、肝功效、腎功效、尿常規(guī)□重癥不良反映的解決□繼續(xù)監(jiān)測(cè)化療不良反映□肢體功效鍛煉指導(dǎo)出院醫(yī)囑：□出院帶藥□升白細(xì)胞藥品□保肝藥品□其它內(nèi)科疾病用藥重要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院病情評(píng)定□隨時(shí)觀察病人狀況□用藥指導(dǎo)□健康宣傳教育、戒煙宣傳教育□疼痛評(píng)定□化療飲食宣傳教育及注意事項(xiàng)宣傳教育□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)□疼痛評(píng)定□化療飲食宣傳教育及注意事項(xiàng)宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□出院注意事項(xiàng)（戒煙、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管換膜、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意保暖）□指導(dǎo)復(fù)診計(jì)劃、就醫(yī)指南病情變化記錄□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.與否退出路徑□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.醫(yī)師簽名3.肢體骨肉瘤截肢術(shù)臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為骨肢體肉瘤（ICD-10:C40）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-6天第7-14天重要診療工作□完畢病史詢問(wèn)和體格檢查□初步評(píng)定病情（病理診療、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、心電圖、下肢深靜脈彩色多普勒超聲等），與否有手術(shù)禁忌證□影像學(xué)評(píng)定，與否含有截肢手術(shù)的適應(yīng)癥□上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分期及分級(jí)□評(píng)定輔助檢查成果□全科查房擬定與否含有截肢手術(shù)適應(yīng)癥□術(shù)前如白細(xì)胞低予以G-CSF升白細(xì)胞；如肝氨基轉(zhuǎn)移酶水平較高予以保肝治療□向患者及家眷交待截肢手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥□行截肢手術(shù)□術(shù)后觀察患者生命體征及引流量□觀察并解決傷口并發(fā)癥□指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功效鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房：傷口愈合狀況。擬定患者近期與否能夠出院如能夠出院：□出院后注意事項(xiàng)指導(dǎo)□術(shù)后化療事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診時(shí)間□指導(dǎo)門診復(fù)查□完畢出院小結(jié)如不能夠出院：□請(qǐng)?jiān)诓〕探y(tǒng)計(jì)中闡明因素及繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、心電圖檢查□感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲（必要時(shí)）□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□手術(shù)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□普食□抗生素□低分子肝素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)□床旁備止血帶□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療長(zhǎng)久醫(yī)囑：□維持所開的長(zhǎng)久醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)后影像檢查□術(shù)后功效鍛煉指導(dǎo)□指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后化療出院醫(yī)囑：□出院帶藥□術(shù)后2周拆線重要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院病情評(píng)定□隨時(shí)觀察患者狀況□用藥指導(dǎo)□健康宣傳教育、戒煙宣傳教育□疼痛評(píng)定□飲食宣傳教育及注意事項(xiàng)宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)□疼痛評(píng)定□飲食宣傳教育及注意事項(xiàng)宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□截肢術(shù)前心理護(hù)理□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)□疼痛評(píng)定□飲食宣傳教育及注意事項(xiàng)宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□截肢術(shù)后心理和生活護(hù)理□出院注意事項(xiàng)（傷口護(hù)理、術(shù)后化療時(shí)間等）□指導(dǎo)復(fù)診計(jì)劃、就醫(yī)指南病情變化記錄□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.與否退出路徑□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.醫(yī)師簽名4.肢體骨肉瘤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：18天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第5-7天第8-18天重要診療工作□完畢病史詢問(wèn)和體格檢查□初步評(píng)定病情（病理診療、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、心電圖、下肢深靜脈彩色多普勒超聲等），與否有手術(shù)禁忌□影像學(xué)評(píng)定，與否含有關(guān)節(jié)置換手術(shù)的適應(yīng)證□上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分期及分級(jí)□評(píng)定輔助檢查成果□全科查房擬定與否含有關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證，明確關(guān)節(jié)置換類型，測(cè)量人工關(guān)節(jié)參數(shù)□術(shù)前如白細(xì)胞低予以G-CSF升白；如肝轉(zhuǎn)氨酶水平較高予以保肝治療□向患者及家眷交待關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥□施行關(guān)節(jié)置換手術(shù)□必要時(shí)支具制動(dòng)患肢（脛骨近端，肱骨近端）□術(shù)后觀察患者生命體征及引流量變化□監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，必要時(shí)輸血糾正貧血□抗生素防止感染□繼續(xù)觀察患者生命體征及引流量，根據(jù)引流量拔除引流□繼續(xù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)□定時(shí)傷口換藥，觀察并解決傷口并發(fā)癥□監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞沉降率、C反映蛋白及體溫變化，必要時(shí)調(diào)節(jié)抗生素方案□指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功效鍛煉□擬定術(shù)后化療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、心電圖□感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲（必要時(shí)）□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□手術(shù)醫(yī)囑□備血500ml長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理逐步改為二級(jí)護(hù)理□禁食逐步改為普食□抗生素□抗凝治療：低分子肝素臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)□輸血（必要時(shí)）□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)控制長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食□抗凝治療：低分子肝素臨時(shí)醫(yī)囑：□傷口換藥□術(shù)后局部X-ray□術(shù)后2周拆線□定時(shí)復(fù)查血常規(guī)，C反映蛋白，紅細(xì)胞沉降率□術(shù)后化療□術(shù)后功效鍛煉指導(dǎo)重要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院病情評(píng)定□隨時(shí)觀察病人狀況□用藥指導(dǎo)□健康宣傳教育、戒煙宣傳教育□疼痛評(píng)定□飲食宣傳教育及注意事項(xiàng)宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)□疼痛評(píng)定□飲食宣傳教育及注意事項(xiàng)宣傳教育□肢體擺放位