處方智慧點(diǎn)評(píng)技術(shù)規(guī)范

處方智慧點(diǎn)評(píng)技術(shù)規(guī)范范圍本文件界定了開展處方智慧點(diǎn)評(píng)的基本要求，并規(guī)定了處方智慧點(diǎn)評(píng)的工作流程，并明確了點(diǎn)評(píng)范圍、智慧抽樣、構(gòu)建點(diǎn)評(píng)方法、智慧初評(píng)、智慧分工、問題反饋、終評(píng)的要求。本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方智慧點(diǎn)評(píng)工作。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1處方prescription是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。3.2處方點(diǎn)評(píng)prescriptionreview根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.3處方智慧點(diǎn)評(píng)smartprescriptionreview應(yīng)用現(xiàn)代信息化的相關(guān)技術(shù)和方法進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，提高處方點(diǎn)評(píng)的效率和公平性，促進(jìn)臨床藥物的合理應(yīng)用。3.4自定義處方點(diǎn)評(píng)規(guī)則庫(kù)user-definedrecipereviewrulebase依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、藥品說明書、藥典、臨床用藥須知、診療指南、專家共識(shí)等，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)用于處方點(diǎn)評(píng)的規(guī)定。包括用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、、用藥療程、藥物相互作用、配伍禁忌等內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。4符號(hào)和縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem）LIS：醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)（LaboratoryInformationManagementSystem）CPOE：電子處方系統(tǒng)（ComputerizedPhysicianOrderEntry）OCR：光學(xué)字符識(shí)別（OpticalCharacterRecognition）PACS：影像歸檔和通信系統(tǒng)（PictureArchivingandCommunicationSystem）5基本要求5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方智慧點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，系統(tǒng)應(yīng)支持與HIS、LIS、PACS和CPOE系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，獲得處方點(diǎn)評(píng)的必要信息，包括電子處方，以及醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查、檢驗(yàn)學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏史等電子病歷信息。5.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立合理用藥知識(shí)庫(kù)、自定義處方點(diǎn)評(píng)規(guī)則庫(kù)等，并適時(shí)更新數(shù)據(jù)。5.3處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)中應(yīng)具備藥理學(xué)分類、使用金額、數(shù)量等排名靠前藥品的統(tǒng)計(jì)功能，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果確定排名靠前的醫(yī)生、臨床科室。5.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)構(gòu)建特殊藥品和疾病點(diǎn)評(píng)范圍庫(kù)。5.5系統(tǒng)應(yīng)具備點(diǎn)評(píng)功能，對(duì)所抽取的處方進(jìn)行初評(píng)。5.6初評(píng)、終評(píng)點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)應(yīng)能通過系統(tǒng)傳輸給臨床醫(yī)生。5.7醫(yī)生對(duì)點(diǎn)評(píng)問題的反饋應(yīng)能通過系統(tǒng)傳輸給點(diǎn)評(píng)藥師。5.8處方智慧點(diǎn)評(píng)過程中產(chǎn)生數(shù)據(jù)的使用、存儲(chǔ)、銷毀等應(yīng)符合數(shù)據(jù)安全要求。5.9應(yīng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)的具體情況，抽取醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)評(píng)定。5.10系統(tǒng)宜具備智能隨訪功能。6處方智慧點(diǎn)評(píng)技術(shù)規(guī)范實(shí)施流程處方智慧點(diǎn)評(píng)工作整體流程見圖1。點(diǎn)評(píng)范圍智慧抽樣構(gòu)建點(diǎn)評(píng)方法點(diǎn)評(píng)范圍智慧抽樣構(gòu)建點(diǎn)評(píng)方法智慧點(diǎn)評(píng)智慧分工問題反饋終評(píng)圖1處方智慧點(diǎn)評(píng)工作流程6.1點(diǎn)評(píng)范圍6.1.1藥品：應(yīng)構(gòu)建點(diǎn)評(píng)藥品范圍庫(kù),包括但不限于重點(diǎn)監(jiān)控藥品、專檔管理藥品、使用異動(dòng)藥品、抗腫瘤藥物、麻精藥品、中藥注射劑、靜脈用糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、營(yíng)養(yǎng)藥物、血液制品、靜脈輸液、國(guó)家基本藥物、銷售金額排名前10位藥品、全醫(yī)囑用藥、兒童用藥等。6.1.2疾?。簯?yīng)構(gòu)建點(diǎn)評(píng)疾病范圍庫(kù),包括但不限于Ⅰ類切口、單病種臨床路徑等。6.1.3臨床科室（醫(yī)生）：應(yīng)可以點(diǎn)評(píng)任意科室、任意醫(yī)生的處方。6.2智慧抽樣6.2.1抽樣率應(yīng)按照上級(jí)主管部門要求設(shè)置抽樣率。其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。系統(tǒng)應(yīng)能統(tǒng)計(jì)查看抽樣率，抽樣率應(yīng)逐年遞升。6.2.2智慧抽樣方式抽樣時(shí)間：根據(jù)點(diǎn)評(píng)相關(guān)要求，應(yīng)可以自定義抽取任意時(shí)間段處方。抽樣類型：應(yīng)根據(jù)門診、急診處方和住院醫(yī)囑三種類型進(jìn)行篩選。抽樣方法：應(yīng)根據(jù)份數(shù)、比例、藥品、科室、醫(yī)生等條件進(jìn)行隨機(jī)、等間隔、百分比抽樣。宜制定抽樣規(guī)則，確定被點(diǎn)評(píng)藥品、科室和醫(yī)生。6.3構(gòu)建點(diǎn)評(píng)方法6.3.1應(yīng)該根據(jù)點(diǎn)評(píng)的藥品、疾病等建立不同的點(diǎn)評(píng)方法。6.3.2點(diǎn)評(píng)方法應(yīng)當(dāng)包含以下信息：適應(yīng)癥、用法用量、禁忌癥、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、特殊人群用藥、藥物相互作用等。6.3.3系統(tǒng)應(yīng)可以根據(jù)最新的點(diǎn)評(píng)方法，修訂點(diǎn)評(píng)規(guī)則庫(kù)，并根據(jù)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)智慧生成對(duì)應(yīng)的點(diǎn)評(píng)結(jié)果。6.3.4系統(tǒng)使用人工智能軟件進(jìn)行預(yù)點(diǎn)評(píng)的結(jié)果應(yīng)與人工點(diǎn)評(píng)結(jié)果保持一致，系統(tǒng)使用合理與不合理的準(zhǔn)確率與召回率表征預(yù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的有效性，具體定義如下：系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)合理的準(zhǔn)確率=系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)與藥師點(diǎn)評(píng)都合理的數(shù)量/系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)合理總數(shù)*100%；系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)合理的召回率=系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)與藥師點(diǎn)評(píng)都合理的數(shù)量/藥師點(diǎn)評(píng)合理總數(shù)*100%；系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)不合理的準(zhǔn)確率=系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)與藥師點(diǎn)評(píng)都不合理的數(shù)量/系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)不合理總數(shù)*100%；系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)不合理的召回率=系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)與藥師點(diǎn)評(píng)都不合理的數(shù)量/藥師點(diǎn)評(píng)不合理總數(shù)*100%。6.3.5系統(tǒng)應(yīng)支持使用人工智能軟件進(jìn)行預(yù)點(diǎn)評(píng)，預(yù)點(diǎn)評(píng)的合理與不合理的準(zhǔn)確率均應(yīng)不低于97%，召回率均應(yīng)不低于90%。6.4智慧初評(píng)6.4.1系統(tǒng)應(yīng)包括內(nèi)置的點(diǎn)評(píng)規(guī)則庫(kù)，應(yīng)能根據(jù)藥品說明書、診療規(guī)范、臨床診療指南和共識(shí)等循證依據(jù)自定義規(guī)則庫(kù)。6.4.2自動(dòng)生成初評(píng)結(jié)果系統(tǒng)應(yīng)能獲取處方點(diǎn)評(píng)的必要信息，包括電子處方，以及醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查、檢驗(yàn)學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏史等電子病歷信息。根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果對(duì)處方的規(guī)范性、適宜性和超常處方進(jìn)行判斷，并自動(dòng)生成點(diǎn)評(píng)結(jié)果，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方（不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方）。6.4.3對(duì)出現(xiàn)以下情況的系統(tǒng)自動(dòng)判斷為不規(guī)范處方：處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致；藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的處方；新生兒處方年齡應(yīng)未寫明日齡，嬰幼兒處方未寫明月齡；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱（藥品通用名）開具處方；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。6.4.4對(duì)出現(xiàn)以下情況的應(yīng)判定為用藥不適宜處方：適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的；6.4.5對(duì)出現(xiàn)以下情況的應(yīng)判定為超常處方：無適應(yīng)證用藥；無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。6.5智慧分工6.5.1應(yīng)通過處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)將抽取的處方智能分配給處方點(diǎn)評(píng)藥師。6.5.2任務(wù)分配方式應(yīng)包括但不限于按照按管轄科室、點(diǎn)評(píng)藥師姓名或工號(hào)等隨機(jī)分配。6.5.3點(diǎn)評(píng)藥師結(jié)合最新的點(diǎn)評(píng)方法對(duì)不合理處方進(jìn)行復(fù)核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將不合理處方應(yīng)通過系統(tǒng)發(fā)給臨床醫(yī)生。6.6問題反饋6.1利用隨訪功能，將不合理處方電話和短信告知臨床醫(yī)生。6.2醫(yī)生應(yīng)能查看處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果。6.3醫(yī)生應(yīng)可以對(duì)不合理處方進(jìn)行反饋，可提起申述或者同意藥師點(diǎn)評(píng)結(jié)果。6.4系統(tǒng)應(yīng)能設(shè)置醫(yī)生對(duì)不合理處方問題反饋期限。6.5藥師應(yīng)能通過系統(tǒng)自動(dòng)收到醫(yī)生的反饋信息。6