神經內科模板

住院病案首頁醫(yī)療付款方式1第1次住院病案號姓名性別1.男2.女出生1931年12月2日年齡78歲婚姻1未.2.已3.離4.喪職業(yè)出生地民族漢族國籍中國身份證號工作單位及地址電話郵政編碼戶口地址郵政編碼聯(lián)系人姓名關系地址電話入院日期2008年11月入院科別病室轉科科別--出院日期2008年11月出院科別病室實際住院天門(急)診診斷入院時情況1.危2.急3.一般入院診斷入院后確診日期年月日出院診斷出院情況ICD-101.治愈2.好轉3.未愈4.死亡5.其他主要診斷√其他診斷醫(yī)院感染名稱--病理診斷--損傷、中毒的外部因素--藥物過敏HbsAgHCV-AbHIV-Ab0.未做1.陰性2.陽性診斷符合情況門診與出院入院與出院術前與術后臨床與病理放射與病理0.未做1.符合2.不符合3.不肯定搶救--次成功--次科主任主(副主)任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師進修醫(yī)師--研究生實習醫(yī)師--實習醫(yī)師編碼員病案質量1.甲2.乙3.丙質控醫(yī)師質控護士日期年月日手術、操作編碼手術、操作日期手術、操作名稱手術、操作醫(yī)師麻醉方式切口愈合等級麻醉醫(yī)師術者Ⅰ助Ⅱ助住院總費用(元)床費護理費西藥中成藥中草藥放射化驗輸氧輸血診療手術接生檢查麻醉費嬰兒費陪床費其他尸檢1.是2.否手術、治療、檢查、診斷為本院第一例1.是2.否隨診1.是2.否隨診期限周月年示教病例1.是2.否血型1.A2.B3.AB4.O5.其它Rh1.陰2.陽輸血反應1.有2.無輸血品種1.紅細胞單位2.血小板袋3.血漿ml4.全血ml5.其它ml說明：醫(yī)療付款方式1.社會基本醫(yī)療保險（補充保險、特大病保險）2.公費醫(yī)療3.大病統(tǒng)籌4.商業(yè)保險5.自費醫(yī)療6.其它7.農合療8.小兒城鎮(zhèn)醫(yī)保住院費用總計凡可由計算機提供住院費用清單的，住院首頁可不填住院病歷續(xù)頁姓名性別年齡歲床號住院號PAGE神經內科入院記錄住院號姓名性別年齡歲出生年月日婚姻狀況職業(yè)出生地省(市)縣民族國籍身份證號工作單位及地址電話郵編戶口地址郵編入院日期時間聯(lián)系人關系地址電話病歷書寫日期病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：現(xiàn)病史：既往史：（有無急慢性傳染病史、心腦血管病史、糖尿病病史、手術外傷史、藥物過敏史及類似疾病病史）個人史：（煙酒嗜好史、婚姻狀況及子女健康情況）家族史：（有無遺傳性疾病史及類似病史）一般體格檢查體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓/mmHg體重kg，身高cm病容：體形：發(fā)育：營養(yǎng)：皮膚粘膜頭部形狀頭圍視觸叩聽眼耳鼻口齒頸部抵抗甲狀腺淋巴結血管雜音胸部心臟肺臟腹部脊柱四肢畸形震痛壓痛運動限制皮膚皮下結節(jié)血管痣色素沉著腦膜刺激征Kernig征Brudzinski征其他：神經系統(tǒng)檢查一、高級神經功能意識：GSC評分：智能：理解力：記憶：計算力：定向力：判斷力：MMSE評分：語言：構音障礙：失語：口語表達：聽理解：復述：命名：閱讀：書寫：失認：失用：精神狀態(tài)：二、顱神經=1\*ROMANI．嗅：嗅覺：左右幻嗅：無、有=2\*ROMANII．視：視敏度：左右視野（粗測）：眼底：=3\*ROMANIII動眼、Ⅳ.滑車、Ⅵ.外展：眼瞼下垂：復現(xiàn)：眼球位置：眼球震顫：瞳孔：左右mm，位置：形狀：光反應：直接：左右，間接：左右，調節(jié)反射：左右=5\*ROMANV．三叉：感覺（附圖見后）角膜反射：左右咀嚼力：（左、右）減弱、消失、相等，張口：不偏、偏（左、右），下頜反射：（左右）亢進、正常，肌萎縮：左右=7\*ROMANVII．面：眼裂：左>=<右，額紋：（左、右）淺、對稱，閉目：（左、右）不緊、緊，鼻唇溝：（左、右）淺、等深，露齒：（左、右）淺、對稱，口角：（左、右）低、對稱，鼓腮：（左、右）松、相等，口哨：能、不能，味覺：=8\*ROMANVIII．聽：聽敏度：左右，Rinne氏試驗：左氣導>=<鼓導，右氣導>=<鼓導，Weber氏試驗：居中、偏（左、右），耳鳴：左右=9\*ROMANIX．舌咽、X、迷走：軟腭懸雍垂運動：居中、偏（左、右），吞咽：良好、嗆食；發(fā)音：清、鼻音、嘶啞，咽反射：（左、右）遲鈍、消失、靈敏=11\*ROMANXI．副：聳肩：（左、右）力弱、正常，轉頸：（左、右）力弱、正常=12\*ROMANXII．舌下：伸舌：居中、偏（左、右），肌力：（左、右）力弱、正常肌萎縮：舌肌纖動：三、運動步態(tài)：姿勢：畸形：自主運動：肌力：肌張力肌營養(yǎng)不自主運動共濟運動：指鼻試驗：左右，指指試驗：左右，指示試驗：左右，輪替試驗：左右，跟膝脛試驗：左右，回縮試驗：左右，Romberg征：睜眼閉眼四、感覺淺感覺：（觸覺、痛溫覺）深感覺：（震動覺、關節(jié)位置覺）精細覺：（兩點辨別覺、圖形覺、重量覺等）五、反射：（-消失，+遲鈍，++活躍，+++亢進）淺反射：提睪反射：左右，肛門反射：左右腹壁反射：左右，上中下跖反射：左右,深反射：肱二頭肌反射：左右，肱三頭肌反射：左右橈骨膜反射：左右，膝腱反射：左右，跟腱反射：左右陣攣：臏陣攣：左右，踝陣攣：左右病理反射：Hoffmann征：左右，Rossolimo征：左右，掌頦反射：左右，強握反射：左右，Babingski征：左右，Oppenheim征：左右，Gordon征：左右，其他：六、植物神經系統(tǒng)：皮膚營養(yǎng)：膚色：，毛發(fā)：，溫度：，水腫：，泌汗：，褥瘡或營養(yǎng)性潰瘍：，皮膚劃痕試驗：，Horner氏征：，大、小便機能：正常、潴留、失禁、自動膀胱、遺尿，括約肌功能：正常、松弛輔助檢查（項目：日期：號碼：結果）摘要初步診斷：醫(yī)師簽名：入院診斷：醫(yī)師簽名：修正診斷：醫(yī)師簽名：確診日期：住院病歷續(xù)頁姓名性別年齡歲床號住院號PAGE病程記錄（一）2008.1.1患者張XX，女，16歲，以“間斷發(fā)熱2月，加重伴咳嗽，痰中帶血2周”之主訴入院。2月前，無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動與37.5℃-38.5℃之間，伴左下胸悶痛，不劇烈，于當地醫(yī)院拍胸片，提示“左側胸腔積液”，給予“消炎藥”（不詳）口服1周，體溫下降至正常，自行停藥。患者張XX，女，16歲，以“間斷發(fā)熱2月，加重伴咳嗽，痰中帶血2周”之主訴入院。2月前，無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動與37.5℃-38.5℃之間，伴左下胸悶痛，不劇烈，于當地醫(yī)院拍胸片，提示“左側胸腔積液”，給予“消炎藥”（不詳）口服1周，體溫下降至正常，自行停藥?；颊邚圶X，女，16歲，以“間斷發(fā)熱2月，加重伴咳嗽，痰中帶血2周”之主訴入院。2月前，無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動與37.5℃-38.5℃之間，伴左下胸悶痛，不劇烈，于當地醫(yī)院拍胸片，提示“左側胸腔積液”，給予“消炎藥”（不詳）口服1周，體溫下降至正常，自行停藥?；颊邚圶X，女，16歲，以“間斷發(fā)熱2月，加重伴咳嗽，痰中帶血2周”之主訴入院。2月前，無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動與37.5℃-38.5℃之間，伴左下胸悶痛，不劇烈，于當地醫(yī)院拍胸片，提示“左側胸腔積液”，給予“消炎藥”（不詳）口服1周，體溫下降至正常，自行停藥?；颊邚圶X，女，16歲，以“間斷發(fā)熱2月，加重伴咳嗽，痰中帶血2周”之主訴入院。2月前，無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動與37.5℃-38.5℃之間，伴左下胸悶痛，不劇烈，于當地醫(yī)院拍胸片，提示“左側胸腔積液”，給予“消炎藥”（不詳）口服1周，體溫下降至正常，自行停藥?；颊邚圶X，女，16歲，以“詳）口服1周，體溫下降至正常，自行停藥?；颊邚圶X，女，16歲，以“間斷發(fā)熱2月，加重伴咳嗽，痰中帶血2周”之主訴入院。2月前，無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動與37.5℃-38.5℃之間，伴左下胸悶痛，不劇烈，于當地醫(yī)院拍胸片，提示“左側胸腔積液”，給予“消炎藥”（不詳）口服1周，體溫下降至正常，自行停藥?；颊邚圶X，女，16歲，以“間斷發(fā)熱2月，加重伴咳嗽，痰中帶血2周”之主訴入院。2月前，無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動與37.5℃-38.5℃之間，伴左下胸悶痛，不劇烈，于當地醫(yī)院拍胸片，提示“左側胸腔積液”體溫下降至正常，自行停藥?；颊邚圶X，女，16歲，以“間斷發(fā)熱2月，加重伴咳嗽，痰中帶血2周”之主訴入院。2月前，無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動與37.5℃-38.5℃之間，伴左下胸悶痛，不劇烈，于當地醫(yī)院拍胸片，提示“左側胸腔積液”，給予“劉XX出院記錄住院號姓名性別年齡歲職業(yè)婚否地址入院日期年月日出院日期年月日共住院日入院時情況：入院診斷：風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄及關閉不全心房纖顫心功能Ⅳ級客觀評定D住院后的檢查及治療情況：入院后查血沉15mm/h，超聲心動圖示二尖瓣中度狹窄并重度關閉不全，入院后用地高辛0.125mg，bid、硝酸甘油10mg/日靜脈點滴、雙克12.5mg，bid和安體舒通20mg，bid治療心功能不全。心功能不全很快好