抗菌藥物管理工作制度匯編

抗菌藥物管理工作制度匯編抗菌藥物管理工作制度匯編抗菌藥物管理工作制度匯編......附件：大學(xué)XXXX醫(yī)院抗菌藥物管理工作制度為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）、《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整改活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)）、廣東省衛(wèi)生廳《2012年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整改工作方案》（粵衛(wèi)辦〔2012〕27號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)建議的通知》（粵衛(wèi)辦〔2011〕71號(hào)）要求，擬定本制度。（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。臨床科室負(fù)責(zé)人是科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人?？剖覒?yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和科室管理的重要內(nèi)容納入工作安排；科室和醫(yī)療組層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和督查管理體系；明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，醫(yī)院與臨床科室負(fù)責(zé)人連續(xù)簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，把抗菌藥物合理應(yīng)用狀況作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效核查重要依據(jù)，并作為科室主任綜合目標(biāo)核查以及醫(yī)務(wù)人員晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。（二）發(fā)揮職能科室管理作用，建立抗菌藥物合理使用長(zhǎng)效管專業(yè)word可編寫......理體系。在醫(yī)務(wù)科的整體協(xié)調(diào)下，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥動(dòng)向管理控制和住院患者微生物送檢狀況的督導(dǎo)檢查。藥劑科負(fù)責(zé)抗菌藥物采買供應(yīng)管理、抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)談?wù)摷皣中g(shù)期預(yù)防用藥監(jiān)控等專項(xiàng)工作。醫(yī)療質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)抽查檢審抗菌藥物使用病歷記錄解析，并將抗菌藥物專項(xiàng)檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量公示考評(píng)。信息科負(fù)責(zé)完滿抗菌藥物分線管理相關(guān)審察程序，協(xié)助抗菌藥物相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)解析。機(jī)關(guān)和各職能科室經(jīng)過加強(qiáng)管理、嚴(yán)格督查，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用行為進(jìn)行檢查和干預(yù)，嚴(yán)格控制抗菌藥物的不合理使用。（三）如期睜開抗菌藥物臨床應(yīng)用基本狀況檢查?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M如期對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況睜開檢查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額；使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種；住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率；特別使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比率、急診抗菌藥物處方比率。（四）建立完滿抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐系統(tǒng)。感染性疾病科、檢驗(yàn)科和藥劑科的檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，應(yīng)在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師供應(yīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指專業(yè)word可編寫......導(dǎo)，參加抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（五）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)院依照省衛(wèi)生廳擬定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，我院擬定了《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度（2012版）》，對(duì)不同樣管理級(jí)其余抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限制，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采用有效措施，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。擬定特別使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。特別使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。（六）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。醫(yī)院抗衡菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)向管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退也許更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)院的抗菌藥物采買目錄（包括采買抗菌藥物的品種、品規(guī)）向廣東省衛(wèi)生廳備案。醫(yī)院確因臨床工作需要，采購(gòu)的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量高出上述規(guī)定，向省衛(wèi)生廳提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說明原由。由省衛(wèi)生廳同意申請(qǐng)?jiān)黾拥目咕幬锲贩N品規(guī)的數(shù)量種類后執(zhí)行采買。因特別治療需要，醫(yī)院需使用抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采買程序。臨時(shí)采買由臨床科室提出申請(qǐng)，說明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理專業(yè)word可編寫......由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組審察贊成后，由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采買程序原則上每年不得高出5例次。若是高出5例次，要談?wù)摽煞窳腥脶t(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。（七）如期睜開抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。醫(yī)院利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；解析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用狀況，評(píng)估抗菌藥物使用合適性；抗衡菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行解析，出現(xiàn)使用量異常增加、使用量排名半年以上居于前列且頻頻超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻頻發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等狀況，及時(shí)檢查并采用有效干預(yù)措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。臨床醫(yī)生依照臨床檢驗(yàn)科標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理采用抗菌藥物，進(jìn)一步提高治療性使用抗菌藥物微生物樣本的送檢率，限制級(jí)抗菌藥物微生物樣本送檢率>50%，特別級(jí)抗菌藥物微生物樣本送檢率>80%。檢驗(yàn)科積極睜開細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，如期宣告細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警體系，針對(duì)不同樣的細(xì)菌耐藥水平采用相應(yīng)對(duì)付措施；如期宣告全院抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，督促和指導(dǎo)臨床科室合理應(yīng)用抗菌藥物。（九）抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度控制在合理范圍全院住院患者抗菌藥物使用率不高出60%，門診患者抗菌藥物處方比率不高出20%，急診患者抗菌藥物處方比率不高出40%，抗專業(yè)word可編寫......菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。全院I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比率不高出30%，其中，腹股溝疝維修術(shù)（包括補(bǔ)片維修術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝出手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管路子介入診療手術(shù)患者平時(shí)不預(yù)防使用抗菌藥物（有應(yīng)用適應(yīng)癥的除外）。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不高出24小時(shí)。（十）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。醫(yī)院對(duì)醫(yī)師藥師睜開抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、核查工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并核查合格后，授予相應(yīng)級(jí)其余抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并核查合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。（十一）落實(shí)抗菌藥物處方談?wù)撝贫?。醫(yī)院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員抗衡菌藥物處方、醫(yī)囑推行專項(xiàng)談?wù)?。充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)25%的擁有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行談?wù)?，每名醫(yī)師很多于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及外科I類切口手術(shù)和介入診療病例。醫(yī)院依照談?wù)摻Y(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物和不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通知。談?wù)摻Y(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效核查的重要依照。專業(yè)word可編寫......對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)原由的醫(yī)師提出警告，限制其特別使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)原由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未依照規(guī)定審察抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重結(jié)果的，也許發(fā)現(xiàn)處方不合適、超常處方等狀況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)原由的，醫(yī)院取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況通知和誡勉發(fā)言制度。醫(yī)院如期對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況進(jìn)行匯總，對(duì)臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行檢查統(tǒng)計(jì)，關(guān)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集科室主任進(jìn)行誡勉發(fā)言，并將相關(guān)結(jié)果在全院通知。（十三）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用狀況。各臨床科室應(yīng)依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法