擴(kuò)張型心肌病護(hù)理課件

擴(kuò)張型心肌病患者的護(hù)理內(nèi)二科彭華蓉【概念】擴(kuò)張型心肌病(dilatedcardiomyopathy，DcM)指多種原因?qū)е乱宰笮氖?、右室或雙心腔擴(kuò)大和心肌收縮功能減退為主要病理特征，常并發(fā)心力衰竭、心律失常的心肌病。在我國(guó)發(fā)病率為13／10萬(wàn)～84／10萬(wàn)。男性多于女性，是臨床心肌病最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。病死率較高。【病因及病理】病因與發(fā)病機(jī)制未明，DCM中30%-50%有基因突變和家族遺傳背景。目前已定位了26個(gè)染色體位點(diǎn)與該病相關(guān)，對(duì)繼發(fā)性DCM，持續(xù)病毒感染是其重要原因，最常見(jiàn)的病原有柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒等，持續(xù)病毒感染對(duì)心肌組織的直接損傷，自身免疫包括細(xì)胞、自身抗體或細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷等可導(dǎo)致和誘發(fā)擴(kuò)張型心肌病。此外，圍生期、酒精中毒、抗癌藥物、硒缺乏、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嗜鉻細(xì)胞瘤、淀粉樣變性等因素亦可引起DCM。臨床表現(xiàn)起病緩慢，早期病人可有心臟輕度擴(kuò)大而無(wú)明顯病癥，當(dāng)病人出現(xiàn)氣急甚至端坐呼吸、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)時(shí)始被診斷，常出現(xiàn)各種心律失常，局部病人可發(fā)生栓塞或猝死，主要體征為心臟明顯擴(kuò)大、奔馬律、肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、X線檢查心影明顯增大，心胸比.>50%。肺瘀血征。2.心電圖可見(jiàn)多種心律失常如室性心律失常、心房顫抖、房室傳導(dǎo)阻滯等，此外尚有ST-T改變，低電壓。R波減低，少數(shù)病人可見(jiàn)病理性Q波。3.超聲心動(dòng)圖心臟各腔均增大，以左心室擴(kuò)大早而顯著，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，LVEF明顯下降，提示心肌收縮力明顯下降，彩色血流多普勒顯示二尖瓣、三尖瓣反流，左心室心尖部附壁血栓等。4.其他心導(dǎo)管檢查和心血管造影。放射性核素檢查、心內(nèi)膜心肌活檢等均有助診斷。治療要點(diǎn)目前治療原那么是防治根底病因介導(dǎo)的心肌損害，控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防栓塞和猝死，提高病人生活治療。1.病因治療對(duì)不明原因的DCM，應(yīng)積極尋找，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的治療，如控制感染、嚴(yán)格限酒或戒煙、改變不良的生活方式等，免疫學(xué)治療、骨髓干細(xì)胞移植、基因治療等是目前正在探索的新療法，可望防止DCM。2.控制心力衰竭在心衰早期階段積極地進(jìn)行藥物干預(yù)，使用β受體阻滯劑、ACEI、減少心肌損傷和延緩病情，β受體阻滯劑宜從小劑量開(kāi)始，視病情調(diào)整用量，晚期心衰病人較易發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)慎用洋地黃，有適應(yīng)者可植入CRT。常見(jiàn)的護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)一、氣體交換受損;與肺循環(huán)瘀血及肺部感染有關(guān)①協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。②為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。③根據(jù)病人缺氧程度予〔適當(dāng)〕氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。④協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。⑤教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸屏氣3-5s，用力地將痰咳出來(lái)，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。⑥病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以增加肺活量。⑦向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如防止受涼、防止潮濕、戒煙等二、心輸出量減少：與心臟負(fù)荷增加有關(guān)①嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。②觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。③按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/min，并限制水、鈉攝人。④準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。⑤觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。三、體液過(guò)多：與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)①予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱(chēng)體重2次。②保持皮膚清潔枯燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，防止水腫部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。③協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。④應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀四、活動(dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無(wú)力有關(guān)①鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)方案，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興趣。②根據(jù)心功能決定活動(dòng)量：心功能Ⅰ級(jí)：防止重體力活動(dòng)，一般體力活動(dòng)不受限制；心功能Ⅱ級(jí)：防止較重體力活動(dòng)，一般體力活動(dòng)適當(dāng)限制；心功能Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制體力活動(dòng)；心功能Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床，生活護(hù)理由護(hù)士完成。③逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。④讓病人了解活動(dòng)無(wú)耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，防止使心臟負(fù)荷突然增加的因素。⑤指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)五、胸痛：與勞力負(fù)荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有關(guān)評(píng)估疼痛情況：評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式，注意血壓、心率、心律及心電圖變化。發(fā)作時(shí)護(hù)理：立即停止活動(dòng)，臥床休息，撫慰病人，解除緊張情緒，遵醫(yī)囑使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，注意有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩等不良反響，不宜用硝酸酯類(lèi)的藥物，氧流量3-4L/min。防止誘因：囑病人防止劇烈運(yùn)動(dòng)、突然屏氣或站立、持重、情緒沖動(dòng)、飽餐、寒冷刺激，戒煙酒，防止誘發(fā)心絞痛、疼痛加重或伴有冷汗、惡心、嘔吐時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)病癥輕者可參加輕體力工作，但要防止勞累。保持室內(nèi)空氣流暢，陽(yáng)光充足，防寒保暖，預(yù)防上呼吸道感染，HCM病人應(yīng)防止情緒沖動(dòng)，持重或屏氣用力、劇烈運(yùn)動(dòng)如球類(lèi)比賽等，減少暈厥和猝死的危險(xiǎn)，有暈厥病史和猝死家族史者應(yīng)防止單獨(dú)外出活動(dòng)，以免發(fā)作時(shí)無(wú)人在場(chǎng)發(fā)生意外。2.飲食指導(dǎo)給予高蛋白、高維生素，富含纖維素的清單飲食，以促進(jìn)心肌代謝，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，心力衰竭時(shí)低