臨床決策分析研究

臨床決策分析研究1主要內(nèi)容決策的基本概念與臨床意義決策分析研究的方法循證決策及其案例分析產(chǎn)生證據(jù)，應用證據(jù)2決策的基本概念決策系人們?yōu)榱私鉀Q當前所面臨的問題而進行的計劃或者方案選擇并實施的過程。臨床實踐中，為解決患者的疾病診斷或者治療問題所進行的各種選擇稱為臨床決策?？茖W的臨床決策需要在權衡不同的臨床治療或診斷方案的風險(risks)和收益(benefits)后做出，目的是更有利于患者的健康和利益-循證決策。3臨床病例(1)急性右下腹痛的診斷的診斷與鑒別診斷病史：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛10小時體檢：右下腹壓痛、反跳痛血常規(guī)、腹部B超聲……急性闌尾炎依據(jù)診斷標準判定-診斷決策4疾病診斷決策依據(jù)：診斷標準依據(jù)臨床經(jīng)驗作出診斷決策，是一種含糊的決策方法，經(jīng)驗不足常常出現(xiàn)錯誤的決策。依據(jù)診斷和排除標準作出的診斷決策，同樣是一種模糊的決策方法。完全符合診斷標準和排除標準的疾病診斷是很容易的。5臨床案例(2)男，38歲，中上腹脹痛20余天入院，伴惡心嘔吐少量胃內(nèi)容物。伴大便發(fā)黑。胃鏡：潰瘍CT：胃壁增厚EUS：胃壁厚、層次消失6類似臨床問題臟器(如肝、肺、胰腺等)占位的處理懷疑淋巴瘤的處理結(jié)腸潰瘍性質(zhì)待定……7類似臨床問題臟器(如肝、肺、胰腺等)占位的處理懷疑淋巴瘤的處理結(jié)腸潰瘍性質(zhì)待定……進一步檢查、探查；診斷性治療、手術等處理8決策：如何處理困惑：療效風險？費用？生活質(zhì)量？生存時間？9臨床問題分析臨床高度懷疑浸潤型胃癌,

是否全胃切除？切除全胃：

明顯影響生活質(zhì)量-存活疾病或者手術風險-死亡放棄切除：

可能延誤手術時機-死亡可能炎癥性疾病藥物治療有效重復活檢病理為炎癥，如何選擇？1個案例，處理前，是循證實踐-決策過程（概率）1000個案例，總結(jié)經(jīng)驗，是決策分析的過程（概率）10臨床案例(3)-消化性潰瘍的治療男性，35歲；反復中上腹疼痛，空腹及夜間明顯，餐后緩解；胃鏡檢查顯示十二指腸球部潰瘍；Hp檢查陽性診斷明確，如何處理？11證據(jù)：幽門螺桿菌感染處理的新觀念--Maastricht4-2012共識報告強烈推薦根除幽門螺桿菌治療–消化性潰瘍(活動或不活動，有并發(fā)癥的潰瘍)–……12臨床處理決策依據(jù)：證據(jù)依據(jù)臨床經(jīng)驗作出治療決策，是一種含糊的決策方法，經(jīng)驗不足常常出現(xiàn)錯誤的決策。循證決策：依據(jù)研究原著/Meta分析/臨床指南13循證決策目的：更有利于患者的健康。方法：權衡不同的臨床治療或診斷方案的風險(risks)和收益(benefits)依據(jù)：決策分析研究文獻標準：后效評價14診斷效率比較研究診斷試驗評價：靈敏度、特異度、似然比（A、B在單個研究中與金標準比較）診斷試驗評價：ROC曲線（A、B試驗同時比較，并與金標準比較）RCT研究評估：隨機分組后A、B試驗分別與金標準比較Meta分析：擴大樣本量和人群代表性15提高診斷試驗效率和準確性提高診斷試驗效率：應用聯(lián)合試驗提高診斷試驗準確性：應用似然比聯(lián)合似然比應用條件：診斷試驗獨立性16如何估計聯(lián)合試驗中的相互作用直接應用聯(lián)合試驗似然比計算驗后概率校正：計算實際聯(lián)合試驗似然比與無相互作用狀態(tài)下兩個獨立試驗似然比乘積定量數(shù)據(jù)應用回歸方程回答臨界點，同時解決相互作用問題。17聯(lián)合試驗的其他問題安全性、可接受程度費用問題？18療效比較研究RCT：嚴格的臨床研究設計比較效果研究：真實臨床狀態(tài)、多終點結(jié)果、長期隨訪最終結(jié)果等Meta分析：人群代表性、樣本量19案例(4)：食管胃靜脈曲張再出血預防男性，40歲，乙肝肝硬化病史10年，1周前因上消化道出血(嘔血)，胃鏡檢查證實為重度食管靜脈曲張，經(jīng)治療后出血停止，目前狀態(tài)穩(wěn)定。是否需要預防再出血？如何預防再出血？20處理措施藥物治療-心得安口服內(nèi)鏡治療-內(nèi)鏡下套扎或者硬化劑治療介入治療-TIPS或者胃底靜脈栓塞治療手術治療-脾臟切除+斷流術或者分流術選擇依據(jù)是什么？21各種再出血預防措施藥物治療內(nèi)鏡治療介入治療手術治療ALAI.SHARARAetal.NEnglJMed,

2001；345：669-68122再出血預防的觀點Garcia-Tsao,etal.Hepatology2007,

46(3):922-938需要預防再出血23再出血預防的首選措施Garcia-Tsao,etal.Hepatology2007,

46(3):922-938首選措施：NSBBs+套扎24再出血預防的備選措施Garcia-Tsao,etal.Hepatology2007,

46(3):922-938TIPS/手術備選25臨床指南的局限性指南的科學性、時效性、地區(qū)性依據(jù)臨床指南作出的處理決策，并不總能滿足臨床需要制定指南同樣需要循證醫(yī)學證據(jù)。26結(jié)果的評價臨床結(jié)果：療效與不良反應經(jīng)濟學結(jié)果：成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析、最小成本分析社會學結(jié)果：決策分析研究27Alternativeless

effectiveandmore

costlyEAlternativecheaperbut

lesseffectiveDAlternativemoreeffectiveandless

costlyCE.g.

￡20,000per

QALYCOSTOUTCOMEABAlternativemoreeffectivebutmore

costly28開展循證決策分析研究步驟Identifyingandbounding

problemStructuring

the

problem(構建假設)GatheringinformationtofillinthedecisiontreeAnalysisthedecision

treeSensitivityanalysis29案例(5)：射頻消融術(RFA)治療Barrett’s食管(BE)文獻顯示：① RFA治療可以有效消除異型增生② RFA治療消除IM的效果報道不一：46%-98%1③ RFA的并發(fā)癥2

：穿孔0.005%；狹窄0.25%④ RFA治療成功后，發(fā)生癌變或HGD的報道3

：3例（2例發(fā)生食道癌，1例發(fā)生HGD）⑤ RFA治療費用2,4：第一年（in

USA）$6400-$7506

($3500-$15000)⑥ 指南推薦內(nèi)鏡治療BE其他方法5：EMR/ESD⑦ 內(nèi)鏡治療BE的其他方法2，5：

APC，

PTD（光動力治療），MPEC（多極電凝術），Cryotherapy（冷凍治療）等1.Gastroenterology

2012;143:576-5702.Gastroenterology

2009;136:2101-21143.Gastroenterology

2012;143:55-614.Gastroenterology

2012;143:567-573505.GastrointestinalEndoscopy

2012;76:1087-1094決策角度：依據(jù)醫(yī)生：是否患者推薦RFA，還是用傳統(tǒng)方法？手術？患者：接受醫(yī)生的哪種建議對自己有利？指南制定委員會：是否在指南中推薦RFA治療？基金委員會：是否向關于RFA的臨床研究提供資助？醫(yī)療費用支付機構（醫(yī)保局或保險公司等）：是否支付此項治療費用？其他（如醫(yī)院管理者）：是否會支持醫(yī)生在本院用RFA決策的目的？31案例(6)：在高危人群中篩查和根除幽門螺桿菌預防胃癌幽門螺桿菌(Helicobacter

pylori,

Hp)感染被認為是胃癌的重要致病因素之一。人群中50%存在Hp感染，1%的感染者最終可能發(fā)展成胃癌。是否值得在高危人群中篩查Hp感染并進行根除治療？(篩查

vs.

不篩查)采用何種方式進行Hp篩查？(血清學vs.

呼氣試驗)32確定備選方案無干預即不進行Hp感染篩查與處理，按發(fā)生胃癌的臨床處理；在人群中采用血清學檢測Hp感染狀態(tài)，并對結(jié)果為陽性人群進行根除治療；在人群中采用13C-呼氣試驗檢查Hp感染狀態(tài)，并對陽性結(jié)果人群進行根除治療。決策的備選方案？33臨床決策分析的基本方法決策樹分析法Markov模型利害比分析法閾值分析法分類與回歸樹分析法成本效果、效益、效用分析在文獻證據(jù)基礎上，結(jié)合患者情況和自己的經(jīng)驗，對某種決策的利弊得失作出認真的考慮、權衡，并在各項概率基礎上，計算其利、弊（危害）得失的數(shù)量值，做出比較精確、合理、易被接受的決策。當病人患某病的概率大于治療閾值時，則應該給予病人治療；當病人患某病的概率小于治療閾值時，則不給予治療。34選擇決策分析模型可用于臨床決策分析的模型：決策樹模型、生存分析模型、Markov模型等。決策樹模型：常用在急性病或短期項目的決策分析中。Markov模型：用于慢性病具有反復發(fā)作，結(jié)局轉(zhuǎn)化多的特點35決策樹分析法36Theelementsinaformaldecisionanalysisincludethe

following:Anunderlyingstructuretermedthedecisiontree(or

decision

diagram) 決策樹圖解Theprobabilitiesfor

uncertain

events 事件的概率The

incorporation

of

test

results

結(jié)果合并Themedicaloutcomesofthealternativechoicesto

be

made 不同選擇的結(jié)局Thetypesofoutcome

measures結(jié)局測量的類型37①Clinicalmeasures:functionalstatus,probabilityofsurvival(ordeath),riskofcomplications,and

years

of lifeexpectancy②Economicmeasures:assessingthecosteffectiveness

of treatment

alternatives③Utilitymeasures:

quality

of life

measures基本步驟38①

根據(jù)可供選擇的診、治方案或決策，繪制決策樹圖解②

根據(jù)研究報告證據(jù)或自身經(jīng)驗，標出決策各分支發(fā)生的概率③

根據(jù)對病人的利弊得失，確定各種結(jié)局的效用值（utility）效用值的概念39效用值指對患者健康、生命得益的人為標定值（0-1，0-100等）效用值也可以從文獻中獲得，如好轉(zhuǎn)率、治愈率、存活率等基本步驟40④

依照概率論的原理，計算各種決策的總效用值⑤

依照決策論原理，以效用值最大的為首選行動方案⑥

基于估計參數(shù)（概率、效用值）的不穩(wěn)定性，變動有關參數(shù)，觀察其對決策結(jié)果的影響，即敏感性試驗（sensitivetest）繪制決策樹圖41決策結(jié)節(jié)（選擇結(jié)節(jié)）隨機結(jié)節(jié)效用值（結(jié)局）計算方法（1）42按照選擇結(jié)節(jié)、決策分支、隨機結(jié)節(jié)、結(jié)局分支、效用值等層次，構成逐層逐級分支的決策樹計算時由右向左采取的回乘法（folding

back）計算方法（2）43每個效用值×相應事件發(fā)生率＝該結(jié)局的期望效用值（expectedutility）同一選擇的幾種結(jié)局的期望效用值相加，得該決策的合計期望效用值計算方法（3）44比較各決策的合計期望效用值，以數(shù)值最大者為最佳決策敏感性試驗TreeAge

Software：Inc.

Williamstown,

MA（馬塞諸塞州）45EndoscopicpapillarylargeballoondilationorEndoscopicsphincterotomyinextractionoflargecommonbileductstones:optimalmanagementstrategyusingdecisionanalysis

techniquesFengyuanChen1ShiyaoChen2QiangShen1LeiDuan3Dalong

Sun1OurPosterPresentation(1589530)DuringDigestiveDiseaseWeek(DDW),May18-21,2013,Orlando,Florida.1.DepartmentofGastroenterology,ShanghaiFifthPeople’sHospital,FudanUniversity,ShanghaiChina;2.DepartmentofGastroenterology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai,

China;3.MedicalDepartment,ShanghaiFifthPeople’sHospital,FudanUniversity,Shanghai,

China46案例：決策分析研究Identifyingand

bounding

problem(臨床問題)Structuring

the

problem(構建假設)Gathering

information

to

fill

in

thedecisiontree(選擇和建立決策分析模型)Analysis

thedecision

tree(分析決策模型)Sensitivity

analysis(敏感性分析)47CSY-復旦大學循證醫(yī)學中心決策樹CSY-復旦大學循證醫(yī)學中心CSY復旦大學循證醫(yī)學中心問題：內(nèi)鏡篩查靜脈曲張是否合理篩查需要成本篩查手段有一定風險篩查能否為大多數(shù)患者接受篩查結(jié)果是否能有效處理篩查的成本-效果分析決策樹(2003)數(shù)據(jù)來源為18個獨立的臨床研究GastrointestEndosc.2007

Oct;66(4):679-92.決策分析結(jié)果EconomicmodellingofearlyTIPSinsertionforacutevariceal

haemorrhageRoutines:vasoactivemedicationsprophylactic

antibioticsendoscopicvaricealligation(andsubsequentvariceal

surveillance)AVBAlternative:Routines+early(beforerebleeding)TIPS

insertionTIPSishighlyeffectiveatachievingbleedingcontrol

withhaemostasisratesof90%andsignificantlyreducedincidenceofvariceal

rebleedingEuropeanJofGastroenterology&Hepatology.25(2):201-207,Feb

2013決策點RoutinesEarly

TIPSMethods——Decisionanalytical

modelDecision

analytical

model usingTreeAgePro,version

2009DecisiontreeCarriedoutanincrementalcost-effectiveness

analysisincrementalcost-effectivenessratio(ICER)=

C/

Eincrementalcostsperrebleedingepisodepreventedper

year

概率*效用值

概率'

*效用值'Methods——Decisionanalytical

modelEarlyTIPSgrouprebleedingratewasvariedbetween1and20%accordingtoanunivariate

analysisICERsvaryingthetheoreticalrebleeding

rateinearly

TIPSgroupOnbasisofpreviousTIPSCEA

,weassumedthatICER=￡15

000wouldbecost-effective

whenutilizingearly

TIPS.RESULTS

——33.2%12%6%EarlyTIPSlesscostly&moreeffectivethanRoutinestoarebleedingrateof

6%Acceptable￡15000ICERthresholdforearlyTIPSwasachievedata

12%rebleedingrateThesepreviousstudieshighlightthatstrictpatientselectionisvitaltoreducetherebleedingratewhenutilizingearlyTIPS

insertion內(nèi)鏡與介入治療選擇TIPS與內(nèi)鏡套扎聯(lián)合β受體阻滯劑預防肝硬化食管靜脈曲張再出血的成本效果研究-Markov模型方法研究對象:

首次出血的肝硬化食管靜脈曲張患者,70%ChildA/B;30%Child

C資料來源：文獻、醫(yī)院數(shù)據(jù)庫（

ICD-10編碼）模型參數(shù)：轉(zhuǎn)移概率、效用值、貼現(xiàn)率、成本隨訪時間：1、3、5、7年研究流程圖模型-Markov狀態(tài)轉(zhuǎn)換圖沒有再出血以及肝性腦病的穩(wěn)定狀態(tài)（Well）、單純再出血狀態(tài)(RB)、單純肝性腦病狀態(tài)(HE)、再出血以及肝性腦病同時存在的狀態(tài)(RB+HE)、發(fā)生再出血之后的綜合治療狀態(tài)（Comprehensive

state，再次內(nèi)鏡治療或者再次TIPS的綜合治療狀態(tài)）、以及死亡狀態(tài)（Death）模型-Markov循環(huán)樹結(jié)果-7年基線結(jié)果ICER=16001.74$/QALY<19887$/QALY$7444.251.98QALYs$13151.692.34QALYs成本效果分析治療方案時間成本($)LYsQALYsICER

LY($)

每LY每

QALY

EVL+β

-B1

年4492.470

.950

.64TIPS10175.960

.940

.64-EVL+β

-B3

年6188.652

.121

.41TIPS11560.492

.251

.5142655.6355963.19EVL+β

-B5

年7026.182

.711

.79TIPS12513.843

.042

.0316841.0823469.50EVL+β

-B7

年7444.253

.001

.98TIPS13151.693

.512

.3411274.4816001.741年，3年，5年，7年的基線分析結(jié)果In

Press61結(jié)果-單因素敏感性分析1、一種顏色條帶代表模型中的一個變量，條帶越寬，對結(jié)果影響越大。2、影響因素最大的為內(nèi)鏡組的再出血風險。In

Press62龍卷風圖決策分析的臨床應用循證決策決策通常針對屬性相同的群體，通過決策分析確定一線或者首選處理措施，備選處理措施。循證決策與個體化處理決策針對一個具體的病人，通過決策分析為患者選擇最佳處理措施，如是否進行該項檢查或者是否選擇該方案治療。63實踐循證決策過程提出需要解決的臨床問題，確定需要評價的臨床方案，文獻檢索，文獻評價，權衡不同的臨床治療或診斷方案的風險(risks)和收益(benefits)

，選擇方案與實施方案，后效評價，即檢驗方案實施后臨床結(jié)果。64循證決策的依據(jù)-臨床指南權衡利弊是處理決