類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑(縣醫(yī)院合用版）一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象.第一診療為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（X光片顯示關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄伸直消失,嚴(yán)重疼痛伴功效障礙)（ICD-10：M06。991)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9：81.54007）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)—骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1。病史：慢性病程，手關(guān)節(jié)等多關(guān)節(jié)發(fā)病，膝關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限逐步加重；伴明顯晨僵、關(guān)節(jié)腫脹等。2.體格檢查：患膝疼痛、活動(dòng)受限，可伴有屈曲攣縮畸形、外翻畸形、或關(guān)節(jié)融合等。3。輔助檢查：類風(fēng)濕因子、類風(fēng)濕5項(xiàng)等化驗(yàn)指標(biāo)以及X線檢查符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（三)選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。1。膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。2.膝骨關(guān)節(jié)炎病變終末期。3.全身狀況允許手術(shù).(四）原則住院日為≤18天(對(duì)于術(shù)前畸形嚴(yán)重患者（屈曲攣縮不不大于45°,或關(guān)節(jié)僵直甚至融合等）,為術(shù)后康復(fù)鍛煉需要,可適宜延長(zhǎng)住院時(shí)間）.（五）進(jìn)入途徑原則.1。第一診療必須符合ICD—10：M06.991類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.膝關(guān)節(jié)病變終末期，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄甚至消失.3.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。4。病變影響患者生活質(zhì)量，患者有改善患膝疼痛及活動(dòng)度的規(guī)定。（六）術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)定)2-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）術(shù)前完畢功效量表(KSS評(píng)分）；(2)血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、血沉、CRP；(3)肝功效、腎功效、凝血功效檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?（4）胸部X線平片、心電圖；(5)手術(shù)部位X線檢查：患膝負(fù)重正側(cè)位、髕骨軸位、下肢全長(zhǎng)片；（6)腰椎正側(cè)位片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:類風(fēng)濕5項(xiàng)、免疫8項(xiàng)、血?dú)夥治觥⒎喂πz查、超聲心動(dòng)圖、雙下肢血管彩色超聲、頸動(dòng)脈超聲等。3.根據(jù)具體狀況,防止下肢深靜脈血栓形成(參考《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防止指南》)。4.如患者兩年內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素,須于術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天額外補(bǔ)充激素，普通劑量分別為氫化可的松50mg、100mg、50mg。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間.建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素.2。術(shù)前30分鐘防止性用抗菌藥品；手術(shù)超出3小時(shí)加用1次抗菌藥品;術(shù)中出血量不不大于1500ml時(shí)加用一次。3.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停止使用防止性抗菌藥品，可根據(jù)患者切口、體溫等狀況適宜延長(zhǎng)使用時(shí)間。（八)手術(shù)日為入院第3-4天.1.麻醉方式:椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3。手術(shù)內(nèi)植物：人工全膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥，特殊狀況下可能需要使用螺釘。4。引流管：普通關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置一根引流管，如擬定術(shù)后出血不多可不留置。5.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥，止血藥品氨甲環(huán)酸（開皮前1g靜脈小壺+縫合關(guān)節(jié)腔后1g注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)）。6.術(shù)中自體血回輸：視術(shù)中具體狀況，預(yù)計(jì)術(shù)中出血量較多（例如術(shù)中不打止血帶）時(shí)可考慮使用。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4—18天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：手術(shù)部位X線檢查。2。必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：下肢靜脈彩超、血常規(guī)、生化、電解質(zhì)等。3。術(shù)后用藥：（1）抗菌藥品使用：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間。建議使用第二代頭孢菌素,頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛:參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》（《中華骨科雜志》.1月。28卷。1期）；(3）防止靜脈血栓栓塞癥解決：參考《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防止指南》；（4）其它藥品：消腫等。4。功效鍛煉.（十)出院原則.1。體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。2。傷口無感染征象（或可在門診解決的傷口狀況）.3.術(shù)后X線片證明假體位置滿意。4。沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。5.患者膝關(guān)節(jié)可主動(dòng)伸直，主動(dòng)屈曲90°以上。（十一）變異及因素分析.1。并發(fā)癥：術(shù)中或術(shù)后骨折、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、傷口并發(fā)癥或假體周邊感染等造成住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加。2。合并癥:如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時(shí)治療而造成住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加。3.內(nèi)植物選擇:根據(jù)患者骨質(zhì)條件及韌帶條件選擇表面置換假體、髁限制型假體、鉸鏈?zhǔn)郊袤w。另外，還可根據(jù)患者年紀(jì)等狀況，選擇普通聚乙烯墊片或超高交聯(lián)聚乙烯墊片或抗氧化聚乙烯墊片等，可能造成住院費(fèi)用存在差別。

二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.991）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9:81。54007)患者姓名:性別:年紀(jì)：住院號(hào)：門診號(hào)：住院日期：年月日出院日期:年月日原則住院日≤18天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2—3天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診療和治療方案完畢住院志、初次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢查單必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診功效量表評(píng)分上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)定擬定診療和手術(shù)方案完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢查成果并評(píng)定病情有關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房,明確手術(shù)方案，完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)向患者及/或家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并訂立手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費(fèi)用品合同書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家眷交待麻醉注意事項(xiàng)并訂立麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書完畢各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血血型、凝血功效、肝腎功效傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、下肢全長(zhǎng)片根據(jù)病情選擇：下肢血管超聲、肺功效、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?根據(jù)病情需要)長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室規(guī)定安排檢查、化驗(yàn)和用藥長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在椎管內(nèi)或全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前禁食水配血其它特殊醫(yī)囑術(shù)前用抗菌藥品皮試（根據(jù)病情需要）術(shù)前備導(dǎo)尿包（根據(jù)病情需要）重要護(hù)理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)定觀察患肢狀況及護(hù)理觀察患者病情變化避免皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提示患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理術(shù)前宣傳教育（術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)）病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有,因素:1.2?！鯚o□有，因素：1.2.□無□有，因素:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3—4天（手術(shù)日）住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第5—6天(術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家眷交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)完畢術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做解決上級(jí)醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況等并作出對(duì)應(yīng)解決拍攝患膝正側(cè)位X線片（平車轉(zhuǎn)運(yùn)）指導(dǎo)/輔助患者床上康復(fù)鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計(jì)指導(dǎo)/輔助患者床上功效鍛煉指導(dǎo)/輔助患者坐床邊（根據(jù)康復(fù) 進(jìn)度）指導(dǎo)/輔助患者下地活動(dòng)（根據(jù)康復(fù)進(jìn)度）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑:骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥品抗凝下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:今天在椎管內(nèi)或全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要)補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決(視狀況）急查血常規(guī)（根據(jù)病情需要）輸血（根據(jù)病情需要)長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無明顯紅腫時(shí)能夠于術(shù)后24h停止抗菌藥品治療抗凝下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液(根據(jù)病情需要)換藥，拔除引流、并行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片檢查(或根據(jù)具體病情適宜延長(zhǎng)留置時(shí)間）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗凝下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)(必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決重要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉觀察患者病情并做好引流量等有關(guān)統(tǒng)計(jì).術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素:1.2.□無□有，因素:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第6—7天(術(shù)后第3日）住院第7—8天(術(shù)后第4日）住院第8—18天（術(shù)后第5—14日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)傷口換藥(必要時(shí)）指導(dǎo)/輔助患者床上功效鍛煉指導(dǎo)/輔助患者坐床邊進(jìn)行CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉（視膝關(guān)節(jié)腫脹及傷口等狀況而定）上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)傷口換藥（必要時(shí)）進(jìn)行CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉（視膝關(guān)節(jié)腫脹及傷口等狀況而定）適宜下地活動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院術(shù)后14天,如傷口愈合良好，予以拆線完畢出院志、病案首頁(yè)、出院診療證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急狀況時(shí)的解決等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗凝下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化、電解質(zhì)（必要時(shí))補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨