第二篇第十一章肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病

第二篇第十一章肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期四優(yōu)選第二篇第十一章肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病現(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期四肺動(dòng)脈高壓的分類動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓肺部疾病和(或)低氧所致肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓未明多因素機(jī)制所致肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期四肺動(dòng)脈高壓的分度輕：mPAP26~35mmHg中：mPAP36~45mmHg重：mPAP≥45mmHg現(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期四特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓病因與發(fā)病機(jī)制

1、遺傳因素

2、免疫與炎癥反應(yīng)

3、肺血管內(nèi)皮功能障

4、血管壁平滑肌細(xì)胞鉀通道缺陷現(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：1、呼吸困難：首發(fā)、常見→活動(dòng)后、進(jìn)行性2、胸痛：心肌缺血→活動(dòng)、激動(dòng)3、頭暈或暈厥：心排出量減少4、咳血現(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期四肺動(dòng)脈高壓的確診：右心導(dǎo)管檢查測定平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg。現(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期四治療氧療血管舒張藥抗凝治療其他治療心肺移植現(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期四慢性肺源性心臟病

(chroniccorpulmonale)

現(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期四Definition肺源性心臟?。╟orpulmonale，簡稱肺心?。┲饕怯捎谥夤?肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈血管病變所致肺動(dòng)脈高壓引起的心臟病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性兩類?，F(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期四epidemiology肺心病患病率為0.44%。患病年齡多在40歲以上，隨著年齡增長而患病率增高。急性發(fā)作以冬、春季多見。急性呼吸道感染常為急性發(fā)作的誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭，病死率較高?，F(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期四pathogeny支氣管、肺疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病其他現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期四pathogeny支氣管、肺疾病以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見，約占80％－90％，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫等胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病現(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期四pathogeny支氣管、肺疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病少見，嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓形成術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎，可引起胸廊活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受限，氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫，或纖維化、缺氧、肺血管收縮、狹窄，使阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成肺心病肺血管疾病現(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期四pathogeny支氣管、肺疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病甚少見。累及肺動(dòng)脈的過敏性肉芽腫?。╝llergic

granulmatosis），廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥，均可使肺小動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起肺動(dòng)脈血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷加重，發(fā)展成肺心病現(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期四pathogenesis引起右心室肥厚、擴(kuò)大的因素很多，但先決條件是肺的功能和結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥。導(dǎo)致一系列的體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓。現(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期四pathogenesis肺動(dòng)脈高壓的形成肺動(dòng)脈痙攣肺血管結(jié)構(gòu)的改變血容量增多和血液粘稠度增加心臟病變和心力衰竭

現(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期四Clinicfeatures肺、心功能代償期（包括緩解期）

慢性咳嗽、咳痰、氣急，活動(dòng)后可感心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降?，F(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期四可有明顯肺氣腫征，聽診多有呼吸音減弱，偶有干、濕性啰音。心音遙遠(yuǎn)，但肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，提示有肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)，多提示有右心肥厚、擴(kuò)大。部分病例因肺氣腫使胸膜腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可見頸靜脈充盈?，F(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期四Clinicfeatures肺、心功能失代償期呼吸衰竭：缺氧早期表現(xiàn)為紫紺、心悸、胸悶等。病變進(jìn)一步發(fā)展為低氧血癥，可出現(xiàn)各種精神神經(jīng)癥狀，稱為肺性腦病。心力衰竭：以右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失?！，F(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期四LaboratorytestX線檢查

右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07；動(dòng)態(tài)觀察右下肺動(dòng)脈干增寬＞2mm;肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm;中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；圓錐部顯著凸出或其高度≥7mm；右心室增大征。右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)現(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期四Laboratorytest心電圖檢查

額面平均電軸≥＋90°；

V1R/S≥1

重度順鐘向轉(zhuǎn)位；

Rv1+Sv5≥1.05mV；

aVRR/S或R/Q≥1V1~3呈Qs、Qr或qr

肺型P波。現(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期四Laboratorytest超聲心動(dòng)圖檢查

右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm）；右心室內(nèi)徑（≥20mm）；右心室前壁的厚度≥(5.0mm)或前壁波動(dòng)幅度增強(qiáng)；左、右心室內(nèi)徑的比值（＜2）；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm或肺動(dòng)脈干≥20mm；右心室流出道/左心房內(nèi)徑>1.4；肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象現(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期四Laboratorytest血?dú)夥治?/p>

肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當(dāng)PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg,表示有呼吸衰竭。PH值可以正常、升高或降低。現(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期四Confirmingthediagnosisofcorpulmonale

根據(jù)患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽、下肢浮腫及靜脈高壓等，并有前述的心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。現(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期四Differentialdiagnosis冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病風(fēng)濕性心瓣膜病原發(fā)性心肌病現(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期四complications肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常

休克

消化道出血

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）深靜脈血栓形成現(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期四Managementofcorpulmonale急性加重期

積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。緩解期原則上是采用中西藥結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)?，F(xiàn)在是28頁\一共有33頁\編輯于星期四Managementofcorpulmonale控制感染

參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。在還沒有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。院外感染以革蘭陽性菌占多數(shù)；院內(nèi)感染則以革蘭陰性菌為主。原則上選用窄譜抗生素為主，選用廣譜抗生素時(shí)必須注意可能的繼發(fā)真菌感染。現(xiàn)在是29頁\一共有33頁\編輯于星期四Managementofcorpulmonale通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留

給于解除支氣管痙攣、祛痰藥物如沙丁胺醇、博利康尼、乙酰半胱氨酸等藥物。必有時(shí)可用尼可剎米、腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注。糾正低氧血癥，可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重缺氧和伴有二氧化碳潴留PaO2＜55mmHg，PaCO2明顯增高或有嚴(yán)重意識(shí)障礙，出現(xiàn)肺性腦病時(shí)應(yīng)使用機(jī)械通氣以改善低氧血癥?，F(xiàn)在是30頁\一共有33頁\編輯于星期四Managementofcorpulmonale控制心力衰竭

肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力竭的治療有其不同之處，因?yàn)榉涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，浮腫消退，腫大的肝縮小、壓痛消失。不需加用利尿劑，但對(duì)治療后無效的較重病人可適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心或血管擴(kuò)張藥。現(xiàn)在是31頁\一共有33頁\編輯于星期四Managementofcorpulmonale利尿劑

有減少血容量減輕右心負(fù)荷，消除浮腫的作用。原則上宜選用作用輕，小劑量的利尿劑。如氫氯噻嗪。重度而急需行利尿的病人可用速尿。利尿劑應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防?，F(xiàn)在是32頁