中風(fēng)后遺癥診療方案

中風(fēng)后遺癥診療方案中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期診療方案一、概述：中風(fēng)后遺癥系指腦血管意外經(jīng)臨床治療后，病情穩(wěn)定，生命征平穩(wěn)，一般是發(fā)病后兩周或者一個(gè)月以后，仍存在半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，偏身麻木等癥狀，相當(dāng)于腦血管意外的恢復(fù)期和后遺癥期。二、病名中風(fēng)病，中醫(yī)疾病編碼（BNG080）腦梗死后遺癥，西醫(yī)疾病編碼（I69、3）三、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行，1995年)。主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南)()。(1)急性起病(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變(5)腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。(二)疾病分期1、急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2、恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。3、后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。(三)證候診斷1、風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。2、痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。3、痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。4、陰虛風(fēng)動(dòng)證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。5、氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，面色恍白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。四、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為主。因此，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。1、風(fēng)火上擾證治法：清熱平肝，潛陽(yáng)息風(fēng)。方藥：①天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤(后下)、生石決明(先煎)、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。②羚角鉤藤湯加減。羚羊角粉(沖服)、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹參等。中成藥：天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。2、痰瘀阻絡(luò)證治法：化痰通絡(luò)。方藥：①化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星等。②半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。中成藥：中風(fēng)回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、欣麥通膠囊等。3、痰熱腑實(shí)證治法：化痰通腑。方藥：①星蔞承氣湯加減。生大黃(后下)、芒硝(沖服)、膽南星、瓜萎等。②大承氣湯加減。大黃(后下)、芒硝(沖服)、枳實(shí)、厚樸等。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。4、陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰息風(fēng)。方藥：①育陰通絡(luò)湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤(后下)、天麻、丹參、白芍等。②鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、代赭石(先煎)、龜板（先煎)、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。中成藥：大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。5、氣虛血瘀證治法：益氣活血。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。中成藥：消栓通絡(luò)片、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。(二)針灸治療1、治療原則：根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。2、針灸方法臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期常見(jiàn)癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩--手綜合征等加減穴位，如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點(diǎn)刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩一手綜合征可加針肩髃、肩髎、肩內(nèi)陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點(diǎn)刺絡(luò)拔罐；語(yǔ)言一言語(yǔ)障礙可加針風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、啞門、金津、玉液、通里等?？砂凑哲洶c期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療方法，如頭穴叢刺長(zhǎng)留針間斷行針?lè)?、抗痙攣針?lè)ǖ??？筛鶕?jù)臨床癥狀選用張力平衡針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后痙攣癱瘓技術(shù)、項(xiàng)針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語(yǔ)癥技術(shù)等。(1)張力平衡針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)病痙攣癱瘓適應(yīng)癥：腦卒中痙攣癱瘓恢復(fù)期或后遺癥期患者。操作方法：①取穴：上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵；上肢伸肌側(cè)：肩髃、天井、陽(yáng)池：下肢伸肌側(cè)：血海、梁丘、照海；下肢屈肌側(cè)：髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈；②手法：弱化手法；強(qiáng)化手法。注意事項(xiàng)：病人體位要舒適，留針期間不得隨意變動(dòng)體位。醫(yī)者手法要熟練，進(jìn)針宜輕巧快捷，提插捻轉(zhuǎn)要指力均勻，行針捻轉(zhuǎn)角度不宜過(guò)大，運(yùn)針不宜用力過(guò)猛。(2)項(xiàng)針治療假性延髓麻痹適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0．40×50mm毫針，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約1-1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60mm長(zhǎng)針向舌根方向刺入約1-1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，精神過(guò)度緊張時(shí)，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過(guò)強(qiáng)。(3)病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語(yǔ)癥適應(yīng)癥：中風(fēng)失語(yǔ)癥。操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用28—30號(hào)l-1.5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以180～200次／分的頻率捻轉(zhuǎn)1—2分鐘，留針30分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補(bǔ)平瀉手法。注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，緊張時(shí)不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。(三)靜脈滴注中藥注射液可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液等能夠選擇使用；辨證屬于熱證者。選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液等。(四)熏洗療法中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期常見(jiàn)肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見(jiàn)到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無(wú)凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫?？稍诒孀C論治原則下給予具有活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次?？蛇x用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀配合治療。(五)推拿治療依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問(wèn)題。按摩手法常見(jiàn)揉、捏法，亦可配合其它手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。(六)其它療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如香療法、蠟療法、水療法等。根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。(七)內(nèi)科基礎(chǔ)治療參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》。主要包括：并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。(具體內(nèi)容參照指南原文)(八)康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括物理治療(良肢位設(shè)定、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練)、作業(yè)治療、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練等多項(xiàng)內(nèi)容。(九)護(hù)理護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。五、注意事項(xiàng)1、中風(fēng)康復(fù)必須采用綜合療法。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行癱瘓肢體的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉，以利于康復(fù)。針對(duì)失語(yǔ)的患者。鼓勵(lì)進(jìn)行言語(yǔ)和發(fā)音的訓(xùn)練，強(qiáng)化康復(fù)意識(shí)、心理衛(wèi)生指導(dǎo)等以使身心健康，重返社會(huì)。3、飲食清淡，起居有規(guī)律，心情保持愉悅。六、難點(diǎn)分析及解題思路難點(diǎn)分析1、中風(fēng)后出現(xiàn)的痙攣狀態(tài)，為臨床所常見(jiàn)且為難點(diǎn)問(wèn)題2、精細(xì)動(dòng)作恢復(fù)不理想。解題思路1、對(duì)中風(fēng)痙攣性偏癱的病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)早有認(rèn)識(shí)。如《靈樞·邪客》指出:“邪氣惡血,固不得住留,住留則傷筋絡(luò)骨節(jié),機(jī)關(guān)不得屈伸,故拘攣也?！薄峨y經(jīng)·二十九難》曰:“陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急。”等等,認(rèn)為腦卒中后偏癱痙攣狀態(tài)的出現(xiàn)或?yàn)殛庩?yáng)失調(diào),或?yàn)殛幪撔皩?shí)所致。經(jīng)過(guò)大量的臨床研究,總結(jié)出中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)的基本病機(jī)是陽(yáng)氣虛衰,濕阻血瘀。其常說(shuō)陽(yáng)氣是推動(dòng)和調(diào)控臟腑功能活動(dòng)的原動(dòng)力,若陽(yáng)氣虛弱,則會(huì)導(dǎo)致人體臟腑功能減弱、失調(diào)而變生諸疾。濕邪瘀血是筋脈痙攣的致病之標(biāo)。濕為陰邪,其性重濁,易傷陽(yáng)氣,所謂“濕盛則陽(yáng)微也”,二者相得,陽(yáng)愈虛,濕愈重,使病情不斷發(fā)展。根據(jù)此我們借鑒了張氏項(xiàng)腹針，在臨床使用如下“項(xiàng)針”取風(fēng)府、風(fēng)池、天柱、百勞、大椎。“腹針”取中脘、關(guān)元、滑肉門、天樞、外陵。項(xiàng)腹針治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài),有本病取標(biāo),下病上取之義。2、可在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，主要以作業(yè)訓(xùn)練為主。如：打字、打結(jié)、壘積木、擰螺絲、拾小物品，彈琴等訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作能力。七、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)：經(jīng)過(guò)《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》動(dòng)態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2．疾病病情評(píng)價(jià)：經(jīng)過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語(yǔ)等；經(jīng)過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動(dòng)能力等；經(jīng)過(guò)改良Rankin量表評(píng)價(jià)病殘程度或日常生活的依賴性。3．神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評(píng)價(jià)：必要