非膽源性重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及防治

非膽源性重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及防治

嚴(yán)重的胰腺炎是本病的一種嚴(yán)重疾病。進(jìn)展迅速，變化迅速，死亡率高。其發(fā)病原因與膽石癥相關(guān)者習(xí)慣上稱膽源性,非相關(guān)者稱非膽源性。與膽源性重癥胰腺炎相比,近年來,非膽源性重癥胰腺炎的發(fā)病率有增加趨勢(shì)。發(fā)病原因和機(jī)制的研究較10年前更加深入,相應(yīng)的治療方案也由原來的早期手術(shù)變?yōu)楝F(xiàn)在的非手術(shù)為主的個(gè)體化治療方案,護(hù)理模式也有相應(yīng)的變化。本文主要綜述非膽源性重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制和治療護(hù)理的最新進(jìn)展。1并發(fā)癥發(fā)病原因大量飲酒、暴飲暴食、高脂血癥、藥物、妊娠及侵入性手術(shù)是非膽源性胰腺炎發(fā)病的主要原因。應(yīng)指出,內(nèi)鏡逆行膽管胰造影(ERCP)的廣泛應(yīng)用,已成為其不可忽視的原因。1.1白酶pa的致病作用機(jī)制正常時(shí)胰蛋白酶以酶原顆粒存在于胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)。各種酶可被抗胰蛋白酶因子所滅活,不產(chǎn)生自身消化。當(dāng)胰管高壓,黏膜屏障破壞,胰腺細(xì)胞受損,釋放溶酶體酶,再激活胰蛋白酶原,小劑量胰蛋白酶原激活是一系列酶原激活的關(guān)鍵,隨之激活所有其他酶。胰蛋白酶的致病作用主要通過激活磷脂酶A、彈性蛋白酶。酶類活化破壞胰腺組織內(nèi)的微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能,NO降低、內(nèi)皮素增高、血液流變學(xué)改變,白細(xì)胞、血小板附壁,微血栓形成,毛細(xì)血管滲漏,胰腺間質(zhì)水腫,胰蛋白酶激活,黃嘌呤作用增強(qiáng),再作用于次嘌呤,產(chǎn)生大量氧自由基,氧自由基致毛細(xì)血管內(nèi)血栓素異常增高,致微循環(huán)進(jìn)一步障礙,胰體低灌注,缺血缺氧,加重活化酶自身消化,促進(jìn)胰腺壞死,過度應(yīng)激反應(yīng)過程中大量具有強(qiáng)烈活性降解產(chǎn)物、細(xì)胞因子等,作用于特定的靶細(xì)胞,產(chǎn)生不同或相同的生物效應(yīng)。細(xì)胞因子不但自身激活,還能促進(jìn)其他因子產(chǎn)生,引起聯(lián)級(jí)瀑布效應(yīng)?？梢鹁植炕蛞韧馀K器功能障礙,最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。胰腺炎的發(fā)生,自身消化是發(fā)病基礎(chǔ),微循環(huán)障礙是促進(jìn)胰腺壞死的關(guān)鍵,是防御機(jī)能與致病因素失衡的結(jié)果。1.1.1長(zhǎng)期飲酒對(duì)人工干預(yù)大鼠胰腺的影響暴飲暴食、大量飲酒、妊娠均可引起腹內(nèi)壓的增高,使得十二指腸壓力升高。同時(shí),有研究表明,尤其是長(zhǎng)期酗酒可損害位于十二指腸和Oddi括約肌毒蕈堿受體,產(chǎn)生對(duì)乙酰膽堿的高度敏感性,刺激富含蛋白的胰液分泌,十二指腸和食道張力亢進(jìn),Oddi括約肌松弛,十二指腸壓力增高有利于逆流,誘發(fā)胰腺炎。1.1.2代謝產(chǎn)物的代謝引起胰腺炎的發(fā)病機(jī)制,有胰膽管收縮,細(xì)胞毒性、過敏反應(yīng)、有毒的代謝產(chǎn)物累積和代謝的影響等。何文華等指出,一些消化系統(tǒng)常用藥(如奧美拉唑、沙拉嗪、拉米夫定等)屬于證據(jù)確鑿會(huì)誘發(fā)胰腺炎的藥物。1.1.3專家總結(jié)及啟示在胰膽區(qū)侵入性手術(shù)中,ERCP為常見手術(shù)。由于ERCP的廣泛應(yīng)用,并發(fā)重癥胰腺炎不少見。國(guó)外專家總結(jié)原因?yàn)?由插管導(dǎo)致的機(jī)械損傷、造影劑注射導(dǎo)致的流體壓力損傷、離子型造影劑引起過敏或化學(xué)損傷、由于酶原激活導(dǎo)致的酶損傷、內(nèi)鏡和附件污染導(dǎo)致的細(xì)菌感染以及電切導(dǎo)致的熱損傷。其共同的病理過程是導(dǎo)致胰酶原被激活進(jìn)而自身消化,自身消化又導(dǎo)致大量的炎癥因子釋放,最終引起局部和全身炎癥反應(yīng)。1.2抗炎因子的釋放炎癥反應(yīng)機(jī)體的保護(hù)機(jī)制被啟動(dòng),釋放促炎細(xì)胞因子,同時(shí)抗炎系統(tǒng)也被啟動(dòng),釋放抗炎因子對(duì)炎癥反應(yīng)進(jìn)行牽制和調(diào)節(jié)。TNF可能是急性胰腺炎的觸發(fā)因子之一,NF-KB可以調(diào)控TNF的表達(dá),而TNF又促使IL-1、IL-6等炎性介質(zhì)的釋放,同時(shí)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞活化,釋放大量的氧自由基,從而對(duì)胰腺造成損傷。1.3胰腺血供障礙高脂血癥誘發(fā)胰腺炎的發(fā)病機(jī)制:高脂血癥使血液處于高凝狀態(tài),利于血栓的形成,且脂質(zhì)顆粒堵塞胰腺微循環(huán),使得胰腺血供障礙。高水平三酰甘油分解的游離脂肪酸對(duì)胰腺本身的毒性作用及其引起的胰腺微循環(huán)障礙。游離脂肪酸還能破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致微循環(huán)障礙。1.4胰腺組織的結(jié)構(gòu)胰腺小葉,是組成胰腺組織的基本單位,胰腺小葉通過由多獨(dú)支小葉內(nèi)動(dòng)脈供給血液,分支間無吻合支存在。上述解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了胰腺組織對(duì)缺血具有高度的敏感性,陳翀等認(rèn)為:小葉間血管痙攣,是微循環(huán)障礙的始動(dòng)環(huán)節(jié)。微血管通透性改變引起白細(xì)胞黏附,血液流動(dòng)學(xué)的改變,再灌注損傷和氧自由基的產(chǎn)生都會(huì)加劇微循環(huán)障礙。1.5鈣超載的檢測(cè)鈣通道介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流、鈣庫釋放鈣離子以及機(jī)體內(nèi)的降鈣機(jī)制中出現(xiàn)了異常,導(dǎo)致存在于細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度超過了生理情況下的正常值即可定義為鈣超載。研究表明,胰蛋白酶激活主要依賴于酸性池鈣離子的釋放,并由2、3型IP3Rs(1.4.5三磷酸肌醇受體)介導(dǎo)。1.6nf-mb,il-1,3,5-四甲基-3-甲基-1,3,5-四甲基-5,5-甲基-5,5-甲基-5,5,5,5-四甲基-3,5-甲基-5,5-甲基-5,5-甲基-5,5-甲基-5,5-甲基-5,5-甲基-5,5,5-甲基-5,5,5-甲基-5,5,5,5,5,5,5-甲基-5-甲基-5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5-甲基-5,5,5,5-甲基-5,5-甲基-5,5,5,5,5,5,5-甲基-5-甲基-5-甲基-5-甲基-5,5,5,5-甲基-5-甲基-5,5,5,5-甲基-5-甲基-5-甲基-5,5,5,5-甲基-5-甲基-5,5,5,5-甲基-5-甲基-5,5,5,5-甲基-5-甲基-5,5,5,5,5-甲基-5-甲基-5,5,5,5,5-甲基-5-甲基-5,5,5,5,5,5-甲基-5-甲基-5,5,5,5,5,5-甲基-5-甲基-5-甲基-5,5,5,5,5,5-甲基-5-甲基-5-甲基-5,5,5,5,5,5-甲基-5-甲基-5-甲基-5,5,5,5,5,5-甲基-5-甲基-5-甲基-5,5,5,5,5,5,5,5-甲基-5-甲基-5-甲基-5,5,5,5,5,5,5,5-甲基-5-甲基-5-甲基-5-甲基-5,5,5,5,5,5,5,5-甲基-5-甲基-5-甲基-5-甲基-5,5,5,5,5,5,5,5,5-當(dāng)腸壁血液灌注下降,腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙,腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素產(chǎn)生過多,激活NF-KB,介導(dǎo)TNF、IL-1等分泌,損傷腸黏膜,缺血再灌注,氧自由基釋放,增加血管的通透性,局部和全身的免疫力下降,使腸黏膜屏障功能受損。這些綜合因素造成腸道菌群移位。2應(yīng)用水生動(dòng)物防治的原則和方法重癥胰腺炎必須采取綜合性措施,通常包括:重癥監(jiān)護(hù)、維持水電解質(zhì)的平衡、保證循環(huán)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素的使用、減少胰腺的分泌、抑制胰酶活性等治療原則和方法。但是,個(gè)體化的治療更為重要。按急性反應(yīng)期、全身感染期和殘余感染期不同,采用不同的治療方案。2.1急性反應(yīng)階段2.2全身感染期和殘余感染期3重癥胰腺治療呂紅紅等提出護(hù)理方面應(yīng)有針對(duì)性注意患者的心理護(hù)理。重癥胰腺炎患者發(fā)病突然,病情危重,易出現(xiàn)恐慌,應(yīng)解釋呼吸支持、腎臟替代治療的目的和重要性,消除患者緊張情緒,解除心理壓力。還要注意各種導(dǎo)管護(hù)理,防導(dǎo)管脫出、扭轉(zhuǎn),保證機(jī)器正常工作,及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警;遵醫(yī)囑按時(shí)抽血行血淀粉酶、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?、凝血功能等檢驗(yàn)。根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液的離子濃度?？傊?對(duì)非膽源性重癥胰腺炎不論治療還是護(hù)理都應(yīng)強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”,在基本治療的基礎(chǔ)上根據(jù)個(gè)體差異、不同病情,選擇使用呼吸支持、腎臟替代等ICU技術(shù),絕大部分患者有機(jī)會(huì)度過全身炎癥反應(yīng)、休克、MODS關(guān),合理運(yùn)用穿刺引流技術(shù),可以最大限度避免開腹手術(shù)。實(shí)踐證明,大多數(shù)非膽源性重癥胰腺炎患者可以獲得滿意的療效。2.1.1非膽源性重癥胰腺炎急性反應(yīng)期主要以全身支持治療為主,維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定甚為關(guān)鍵。在急性反應(yīng)期內(nèi),因機(jī)體毛細(xì)血管滲漏,大量體液丟失。應(yīng)在CVP監(jiān)測(cè)下補(bǔ)足有效循環(huán)血量,必要時(shí)使用血管活性藥物。2.1.2為避免各臟器的缺血缺氧損傷,以及防止肺泡塌陷,減輕后期的纖維化,盡早開始氧療。符合急性肺損傷(ALI)診斷條件時(shí),即開始機(jī)械輔助通氣,根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、自主排痰能力,決定無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。抑制胰腺分泌是治療胰腺炎的另一重要措施認(rèn)為預(yù)防應(yīng)用抗生素可減少壞死感染率,但不能提高生存率。2.1.3重癥胰腺炎患者腸道較其他器官更容易受損,除胰酶、氧自由基、炎癥因子的作用外,重癥胰腺炎還可因并發(fā)循環(huán)衰竭或腹腔間隔綜合征,更容易發(fā)生缺血缺氧和再灌注損傷,導(dǎo)致細(xì)菌和毒素移位。因此早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也成為目前治療熱點(diǎn)。主張收治24h內(nèi)即開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是防止腸源性全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、MODS最有效的方法之一。2.1.4在重癥胰腺炎急性期,低血容量和心排血量的不足及腹腔高壓對(duì)腎血流的影響導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)腎前性損傷,大量氧自由基和炎癥因子又可導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)腎性損傷。所以腎功能替代治療成為必要?，F(xiàn)在有專家強(qiáng)調(diào):一旦重癥胰腺炎診斷明確,無論發(fā)生腎功能不全與否,在收治2h內(nèi)即開始進(jìn)行腎臟替代治療。腎臟替代治療的目的,不僅包括維持水電解質(zhì)酸堿平衡、避免容量超負(fù)荷,還可以降低血液中IL-1,IL-2,IL-5,IL-6,IL-10,TNF-α和IL-13等炎癥因子濃度,對(duì)腎臟及遠(yuǎn)隔臟器均有一定的保護(hù)作用。故通常選用高通量持續(xù)血液濾過(如CVVHDF)作為腎臟替代的模式。凈化液越多,被清除的炎癥介質(zhì)越多,效果越好。通過改善心肺功能和減少肺水腫可改善ALI。腎臟替代治療還是治療高脂血癥的有效方法。2.2.1若早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,胃腸功能恢復(fù)順利,腸道菌群不發(fā)生移位,對(duì)于絕大多數(shù)的非膽源性重癥胰腺炎患者雖可能出現(xiàn)胰腺局部壞死,