漏螺式置釘技術(shù)在頸椎節(jié)段椎弓根螺釘置入中的應(yīng)用

漏螺式置釘技術(shù)在頸椎節(jié)段椎弓根螺釘置入中的應(yīng)用

1994年，阿姆斯特魯姆等人首次報(bào)道了用脊柱椎弓根釘技術(shù)治療宮頸損傷后的滿意療效。頸椎椎弓根螺釘固定以其明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì),近年來愈來愈受到臨床醫(yī)師的重視。目前認(rèn)為,對(duì)于后柱不穩(wěn),如后路椎板切除后不穩(wěn)定和三柱不穩(wěn)定,如創(chuàng)傷、惡性腫瘤等致頸椎不穩(wěn),后路椎弓根內(nèi)固定器械明顯優(yōu)于前路鋼板內(nèi)固定器械。由于頸椎椎弓根直徑細(xì)小,解剖變異大,毗鄰關(guān)系復(fù)雜,內(nèi)鄰脊髓,外鄰椎動(dòng)脈,上下有神經(jīng)根跨越。在不同的數(shù)據(jù)來源,不同個(gè)體的相同節(jié)段,同一個(gè)體的不同節(jié)段,頸椎椎弓根的高、寬,椎弓的軸向投射點(diǎn)和軸線角度、椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向均有較大的差異。這些因素使頸椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的難度和危險(xiǎn)性大大增加,而使其在臨床上推廣使用受到限制。頸椎椎弓根固定操作的關(guān)鍵是準(zhǔn)確的置釘。為提高置釘?shù)臏?zhǔn)確率和安全性,筆者參照胸椎椎弓根釘漏斗技術(shù),采用“漏斗法”技術(shù)在尸體標(biāo)本植入頸椎椎弓根螺釘,研究其置釘?shù)钠べ|(zhì)破損率并與傳統(tǒng)的解剖標(biāo)記置釘法相比較,評(píng)估其安全性及有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。1材料和方法1.1患者性別、年齡隨機(jī)抽取10具新鮮成人頸椎尸體標(biāo)本截取C3-C7節(jié)段,共計(jì)100個(gè)椎弓根,每節(jié)段20個(gè)椎弓根。供體年齡51-75歲,平均62.5歲;身高155-172mm,平均158mm,男女比例為6:4,由南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供。供體為非頸椎相關(guān)疾病死亡,術(shù)前每個(gè)頸椎標(biāo)本先攝正、側(cè)X線片,排除患有頸椎腫瘤及先后天的頸椎畸形等疾病。1.2腰椎弓根形態(tài)測(cè)量每例標(biāo)本采用雙源CT(Siemens,German)薄層掃描(1mm/層),二維、三維重建。圖像送到Leonardo軟件(CT自動(dòng)測(cè)量軟件)上進(jìn)行分析。測(cè)量C3-C7的椎弓根形態(tài)包括PH(PedicleHeight)椎弓根的高度、PW(PedicleWidth)寬度、TA(TransverseAngle)椎弓根內(nèi)偏角、SA(SagitalAngle)頭/尾偏角度.在橫斷面及矢狀面上,分別沿椎弓根軸線畫一條線,此兩條線投射到側(cè)塊上的交點(diǎn)定位椎弓根釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)。如椎弓根寬度﹤4mm,放棄置釘。1.2.1腰椎弓根刮充刮復(fù)根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量結(jié)果,大致找出側(cè)塊上的進(jìn)針點(diǎn)。用磨鉆將進(jìn)針點(diǎn)處皮質(zhì)去除,并以此為中心擴(kuò)大形成5mm左右開口,用直徑2.5mm的刮匙緊貼椎板前壁后表面向外以旋轉(zhuǎn)方式刮除椎弓根入口內(nèi)側(cè)松質(zhì)骨,顯露椎弓根內(nèi)壁,沿其內(nèi)壁的方向進(jìn)一步刮除松質(zhì)骨,擴(kuò)大椎弓根,直視下顯露椎弓根深約3-5mm,漏斗刮匙以椎弓根上壁及內(nèi)壁皮質(zhì)作為漏斗導(dǎo)向,達(dá)椎弓根峽部后方,用直徑約2mm的椎弓根探子穿過峽部進(jìn)入椎體,達(dá)椎體前中部。再用3.5mm絲攻進(jìn)行攻絲后安裝合適長(zhǎng)度及直徑3.5mm椎弓根螺釘(DePuyAcroMed,鈦合金材料)。1.2.2腰椎弓根螺釘根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量結(jié)果及術(shù)中解剖骨性標(biāo)記作導(dǎo)向,用游標(biāo)卡尺測(cè)量出側(cè)塊上的進(jìn)針點(diǎn),用尖錐或磨鉆開口后,用椎弓根探子根據(jù)術(shù)前測(cè)量的內(nèi)傾角和頭/尾偏角度穿過椎弓根打入椎體,攻絲后安裝直徑3.5mm,2.0-2.5cm長(zhǎng)度椎弓根螺釘。兩組螺釘各由1名熟悉漏斗技術(shù)和熟悉解剖標(biāo)記技術(shù)的脊柱外科醫(yī)師一次性完成,術(shù)中不借助任何影像設(shè)備。1.3格表資料卡方檢驗(yàn)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)對(duì)兩種方法置入螺釘?shù)慕Y(jié)果進(jìn)行分析,比較兩方法的準(zhǔn)確率和皮質(zhì)破損率,P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2解剖標(biāo)記組dp的擴(kuò)增本研究共100個(gè)椎弓根,其中有5個(gè)椎弓根因太小不宜置釘,共計(jì)95個(gè)椎弓根植入螺釘納入試驗(yàn)。排出實(shí)驗(yàn)的椎弓根有:C32個(gè),C41個(gè),C51個(gè),C61個(gè)。漏斗法組植入頸椎椎弓根釘50枚,其中41枚(82%)完全在椎弓根內(nèi),穿破椎弓根皮質(zhì)9枚(18%),其中一般破損7枚(14%),關(guān)鍵破損2枚(4%),穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)4枚(4/11),穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)1枚(1/11),穿破下方皮質(zhì)2(2/11),穿破椎弓根上皮質(zhì)2(2/11)和無穿破椎體的螺釘。解剖標(biāo)記組置入螺釘45枚,其中28枚(62.2%)完全在椎弓根內(nèi),穿破椎弓根皮質(zhì)17枚(37.8%),其中一般破損11枚(24.4%),關(guān)鍵破損6枚(13.3%),穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)7枚(7/16),穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)4枚(4/16),穿破下方皮質(zhì)3(3/16),穿破椎弓根上皮質(zhì)3(3/16)和無穿破椎體的螺釘。兩種方法的準(zhǔn)確率和皮質(zhì)破損率比較,卡方值=4.6606,P=0.0309差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,漏斗法置釘技術(shù)的成功率高于解剖標(biāo)記技術(shù),漏斗法的皮質(zhì)破損率低于解剖標(biāo)記法(見表1)。3腰椎弓根螺釘植入方式的選擇在頸椎的單種內(nèi)固定方法中,椎弓根螺釘內(nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性最好,優(yōu)于側(cè)塊螺釘和前路鋼板。但椎弓根螺釘內(nèi)固定在頸椎的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議,主要原因是頸椎弓根細(xì)小和椎動(dòng)脈的解剖學(xué)變異使準(zhǔn)確置釘?shù)碾y度大,螺釘?shù)闹萌肴菀讓?dǎo)致相關(guān)的神經(jīng)血管并發(fā)癥。雖然一些學(xué)者報(bào)道臨床使用頸椎椎弓根螺釘獲滿意療效,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率較低,其結(jié)果令人鼓舞,但一些尸體解剖學(xué)研究報(bào)告指出,頸椎椎弓根螺釘植入有較高的皮質(zhì)破損率(18%-87.5%),其中包括使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)。目前,對(duì)頸椎椎弓根釘而言,尚不能確定哪一種植入方法是最成熟的。2002年,Yingsakmonkol首先介紹了漏斗技術(shù),并報(bào)道應(yīng)用這種技術(shù)在尸體標(biāo)本上植入胸椎椎弓根釘獲94%的準(zhǔn)確率,只有0.4%的皮質(zhì)破損率。隨后,KaraikovicEE將漏斗技術(shù)應(yīng)用到頸椎,報(bào)道該技術(shù)植入頸椎椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確率高達(dá)83.2%,關(guān)鍵皮質(zhì)破損率只有7.1%,并認(rèn)為該方法是最可靠的植入方法,兩篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象均是西方人群的尸體標(biāo)本。2012年韓國(guó)學(xué)者CY等報(bào)道了在亞洲人標(biāo)本上應(yīng)用漏斗技術(shù)植入240枚胸椎椎弓根釘?shù)钠べ|(zhì)破損率為10.4%。但是沒有與其它置釘技術(shù)相比較,其結(jié)果可信度較低。因?yàn)椴煌芯恐械臉?biāo)本或患者的椎弓根形態(tài)差異以及不同外科醫(yī)生對(duì)技術(shù)掌握的熟練程度對(duì)結(jié)果都會(huì)較大的影響。本研究通過術(shù)前對(duì)國(guó)人的頸椎標(biāo)本CT測(cè)量,術(shù)中采用漏斗法植入技術(shù)和解剖標(biāo)記置釘法兩種方法植入椎弓根螺釘,并對(duì)兩種方法準(zhǔn)確率和皮質(zhì)破損率進(jìn)行了評(píng)估比較。研究發(fā)現(xiàn),漏斗法植入椎弓根釘50枚,其中41枚(82%)完全在椎弓根內(nèi),穿破椎弓根皮質(zhì)9枚(18%),而解剖標(biāo)記法置入螺釘45枚,其中28枚(62.2%)完全在椎弓根內(nèi),穿破椎弓根皮質(zhì)17枚(37.8%),兩組準(zhǔn)確率和皮質(zhì)破損率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示漏斗法置釘準(zhǔn)確率要高于解剖置釘法。頸椎椎弓根漏斗技術(shù)是將每個(gè)椎弓根當(dāng)成一個(gè)“漏斗”,其基底為側(cè)塊皮質(zhì),通過椎弓根髓腔尖端朝向椎弓根峽部,采用磨鉆去除椎弓根后壁及內(nèi)側(cè)壁松質(zhì)骨使之?dāng)U大成漏斗,由于椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壁較外側(cè)厚,以其作為安全導(dǎo)向進(jìn)入到峽部再進(jìn)入椎體,直視下置釘;較之解剖置釘法,漏斗法能在直視下顯露椎弓根內(nèi)側(cè)壁,對(duì)目測(cè)側(cè)塊進(jìn)針點(diǎn)及內(nèi)傾角精確度依賴性不強(qiáng),因此可操作性和置釘精確度較高。兩種方法中均為C3的皮質(zhì)破損率最高,隨之依次下降,而C7則最低,這與頸椎弓根直徑依次增粗相一致,說明椎弓根直徑可能是影響結(jié)果的因素之一。LudwigSC研究也發(fā)現(xiàn)椎弓根峽部直徑<4.5mm時(shí),螺釘置入皮質(zhì)破損率明顯增加。盡管本研究中C5和C6皮質(zhì)破損率相同,這可能與樣本量小有關(guān),總體而言椎弓根直徑的增加皮質(zhì)破損率是下降的。本研究還提示,椎弓根外側(cè)皮質(zhì)破損率明顯高于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。原因可能是椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)明顯厚于外側(cè)皮質(zhì),加上頸椎椎弓根的內(nèi)傾角大,切口的影響和后方椎旁肌的阻擋以及擔(dān)心角度過大損傷脊髓等原因使術(shù)者在植入椎弓根釘時(shí)角度易偏小。盡管如此,臨床出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷的概率并不高,Abumi認(rèn)為椎動(dòng)脈并不是占據(jù)整個(gè)橫突孔,輕度的外側(cè)皮質(zhì)破損不會(huì)傷及椎動(dòng)脈,還觀察到,兩種方法均出現(xiàn)了椎弓根上方和下方的皮質(zhì)破損,這提示椎弓根上壁皮質(zhì)引導(dǎo)作用有限,如果體位擺放未能使頸椎與地面平行,那么椎弓根的矢狀角就很難精確掌握,如果術(shù)中增加C臂側(cè)位透視,可能進(jìn)一步提高準(zhǔn)確率。由于本研究為尸體標(biāo)本操作,其結(jié)果不能完全代表臨床。在臨床手術(shù)由于漏斗技術(shù)需要去除了較多的松質(zhì)骨,過程中可能會(huì)遇到兇猛的出血,影響操作,有時(shí)不得不放棄漏斗技術(shù)。另外,漏斗技術(shù)去除了側(cè)塊后壁骨質(zhì),是否影響生物力學(xué)的穩(wěn)定性尚有爭(zhēng)議。KaraikovicEE認(rèn)為磨除頸椎側(cè)塊表面皮質(zhì),不會(huì)顯著降低頸椎弓根釘?shù)目拱纬隽?相反卻能清楚地界定椎弓根