超聲生物顯微鏡的原理與應(yīng)用

超聲生物顯微鏡的原理與應(yīng)用

0超聲檢查儀器超聲波生物顯微鏡（ubm）是一種新型的低倍生物顯微鏡。它具有高度的分辨率、實(shí)時的噪聲、不規(guī)則的、定量的和不受混音性皮膚損傷的影響。你可以清楚地觀察身體的一側(cè)結(jié)構(gòu)。隨著UBM在青光眼診斷中的應(yīng)用,越來越多的眼科工作者認(rèn)識到UBM可不受眼壓高低、屈光狀態(tài)和屈光間質(zhì)混濁的影響,清晰地觀察房角、睫狀體、術(shù)后濾泡。我們針對UBM在青光眼的診治,特別是在青光眼分型、確定術(shù)式、術(shù)后評估等方面進(jìn)行綜述。1急性pacg的晶體結(jié)構(gòu)原發(fā)性閉角型青光眼(primaryangle-closureglaucoma,PACG)占原發(fā)性青光眼的60%~80%,根據(jù)房角關(guān)閉機(jī)制,PACG分為單純瞳孔阻滯型、單純非瞳孔阻滯型及多種機(jī)制共存型。急性PACG絕大部分為瞳孔阻滯型,UBM顯示虹膜膨隆特征;非瞳孔阻滯型的睫狀體及睫狀突位置較靠前,虹膜根部短,根部附著點(diǎn)靠前,周邊虹膜較厚,前移的睫狀突將周邊虹膜頂向房角;多機(jī)制共存型者每個象限的房角形態(tài)不完全一致,有的為某象限虹膜膨隆,其它象限睫狀體前位或二者兼而有之,有的為某象限虹膜肥厚,而其它象限睫狀體前位、虹膜膨隆(圖1)。慢性PACG往往由二種或以上非瞳孔阻滯因素參與房角關(guān)閉。2房水回流出通路惡性青光眼又稱睫狀環(huán)阻滯型青光眼,多存在睫狀突、晶狀體、玻璃體的解剖關(guān)系異常,導(dǎo)致晶狀體-睫狀環(huán)阻滯或玻璃體-睫狀環(huán)阻滯,促使房水逆流到玻璃體腔而發(fā)生。各種阻滯因素可能同時存在,或者隨疾病的進(jìn)展而相繼出現(xiàn),治療成功的關(guān)鍵在于解除存在的各種阻滯因素,重新建立正常房水流出通路。UBM檢查見中央前房極淺,房角關(guān)閉,虹膜晶狀體隔前移,睫狀體增厚,腫脹的睫狀突向前旋轉(zhuǎn),抵于虹膜根部,睫狀突與晶狀體完全相貼或有裂隙,后房消失(圖2)。3ubm檢查及診斷嬰幼兒型青光眼(primaryinfantileglaucoma,PIG)是由胚胎期和發(fā)育期前房角組織發(fā)育異常引起,一般發(fā)生在3歲之前,常為雙側(cè)性。因嬰兒眼球壁軟弱易受壓力作用而擴(kuò)張,致使整個眼球不斷增大,表現(xiàn)為角膜水腫擴(kuò)大、狄氏膜破裂、前房深、前房角發(fā)育異常、眼壓升高、視乳頭凹陷萎縮等。應(yīng)用UBM研究PIG患兒活體眼前節(jié)結(jié)構(gòu)改變,從眼球橫斷面觀察房角結(jié)構(gòu),不受角膜水腫和混濁的影響,與組織病理學(xué)檢查結(jié)果相對照,可為發(fā)病機(jī)制的探討及臨床診治提供理論依據(jù)。UBM檢查所見(圖3):(1)角膜因水腫而前后表面反光帶欠清晰,結(jié)構(gòu)模糊。(2)鞏膜變薄。(3)前房軸深增大。(4)前房角:a大多數(shù)病例鞏膜突位于房角頂點(diǎn)的外側(cè)或后外方,少數(shù)病例鞏膜突與虹膜根部附著處平行;b房角隱窩消失;c寬房角。(5)虹圖2睫狀環(huán)阻滯性青光眼患者房角UBM圖像示發(fā)作前可見睫狀結(jié)構(gòu)。圖3PIG患者房角UBM圖像示睫狀突肥大向前向內(nèi)移位。圖4LPI術(shù)后房角UBM圖像。圖5NPTS術(shù)后UBM示鞏膜瓣下有液間腔形成,有結(jié)膜下濾過。圖6Ⅰ型濾過泡UBM圖像示濾過泡內(nèi)呈低至中等反射強(qiáng)度回聲,見濾道內(nèi)外口、鞏膜瓣下通道及小液腔。圖7Ⅱ型濾過泡UBM圖像示濾過泡呈高反射強(qiáng)度回聲,濾道內(nèi)口、鞏膜瓣下通道多數(shù)可見。圖8Ⅲ型濾過泡UBM圖像示只見濾過內(nèi)口,無鞏膜瓣下通道。圖9Ⅳ型濾過泡UBM圖像:為囊樣液腔,周圍包繞高反射薄壁,見濾道內(nèi)口,無鞏膜瓣下通道及濾道外口。膜平坦且薄。(6)睫狀突長度、厚度增大,向前向內(nèi)移位,部分與虹膜相貼。以上特征提示鞏膜突發(fā)育不良或虹膜附著點(diǎn)前移是PIG發(fā)病的基礎(chǔ)。4ubm對眼后照顧抗青光眼手術(shù)的目的是挽救和保存視力、降低眼內(nèi)壓、緩解癥狀、防止突發(fā)高眼壓、預(yù)防并發(fā)癥,術(shù)后房角的再評價十分重要。4.1周邊混凝土和前房角激光周邊虹膜切除術(shù)(laserperipheraliridotomy,LPI)是單純性瞳孔阻滯型和多種機(jī)制共存型青光眼首選的治療方法,手術(shù)目的是為前后房之間房水交通造成一個短路,解除由于瞳孔阻滯造成的后房壓力增高、周邊虹膜膨隆和前房角阻塞。UBM觀察周邊虹膜切除術(shù)前后的前、后房形態(tài)變化和周邊虹膜形態(tài)及房角的改變,對青光眼發(fā)病機(jī)制的研究、分類的確定、治療效果的評價有著重要的作用。LPI術(shù)后單純性瞳孔阻滯型閉角型青光眼房角加寬開放,但多種機(jī)制共存型青光眼這時已變成了單純性非瞳孔阻滯型閉角型青光眼,此時可用UBM檢查發(fā)現(xiàn)共存的其它因素,從而進(jìn)行進(jìn)一步治療。LPI術(shù)后UBM觀察見房角開放加寬,周邊虹膜膨隆變平坦(圖4)。對術(shù)后房角增寬不明顯者行5g/L匹羅卡品眼藥水點(diǎn)眼等進(jìn)一步治療,使瞳孔收縮,周邊部的虹膜變薄,房角相對增寬,再次UBM觀察房角變化,可追加治療,并追蹤隨訪。4.2房水引流機(jī)制非穿透性小梁切除術(shù)(non-penetratingtrabecularsurgery,NPTS)應(yīng)用于原發(fā)性開角型青光眼(primaryopenangleglaucoma,POAG),其房水引流機(jī)制是包括了向鞏膜瓣下間腔引流、鞏膜瓣周圍引流、結(jié)膜下外流或脈絡(luò)膜上腔引流的方式。手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)中精確地去除Schlemm管的內(nèi)壁及一部分小梁組織,保留菲薄的后彈力層、葡萄膜及角鞏膜小梁網(wǎng),以形成小梁網(wǎng)-后彈力層窗。若深層鞏膜切除厚度不充分、Schlemn管頂蓋未充分掀開,則術(shù)后眼壓升高,行UBM檢查可幫助診斷。NPTS后UBM顯示:整個鞏膜池形成透明液間腔(圖5)。隨時間延長透明液間腔容積逐漸緩慢縮小,長期效果的維持取決于鞏膜池能否持續(xù)存在,通過鞏膜池的房水引流通道是否通暢。4.3濾過泡的分型及影響因素分析小梁切除術(shù)為眼外濾過性手術(shù),手術(shù)目的是在前房和球結(jié)膜下之間建立新的房水眼外引流通道,經(jīng)結(jié)膜彌散或由上鞏膜血管及結(jié)膜血管吸收,從而眼壓下降。成功的小梁切除術(shù)往往具有彌散、微隆起而血管少的結(jié)膜濾泡,眼壓控制良好。因切口的增殖修復(fù)是一持續(xù)的過程,所以,仍有10%~30%的患者手術(shù)后可能發(fā)生濾過失敗,需再次手術(shù)控制。了解濾過泡結(jié)構(gòu),有利于分析濾過失敗原因,助于再次手術(shù)的設(shè)計(jì)。濾過泡分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型(微小囊狀型):濾過泡呈微小囊狀隆起,泡壁薄,表面貧血狀(圖6);Ⅱ型(彌散扁平型):濾過泡彌散扁平隆起,壁厚實(shí),表面輕度貧血或有較細(xì)新生血管(圖7);Ⅲ型(瘢痕型):濾過泡扁平,與鞏膜粘連,表面較豐富新生血管(圖8);Ⅳ型(包裹型):濾過泡局限性囊樣高度隆起,與周圍球結(jié)膜界線清楚,泡壁厚,堅(jiān)實(shí)瘢痕形成硬結(jié)狀,表面及周圍充滿新生血管(圖9)。Ⅰ,Ⅱ型為功能型濾過泡,Ⅲ,Ⅳ型為非功能型濾過泡。影響功能性濾過泡形成的主要原因:(1)球結(jié)膜下和鞏膜表面之間成纖維細(xì)胞過度增生纖維化。(2)晶狀體虹膜玻璃體或睫狀體脫出阻塞了濾過口,或鞏膜或角膜后彈力膜的殘留物使濾過口不暢。(3)纖維蛋白和炎癥細(xì)胞反應(yīng)嚴(yán)重,加速了手術(shù)切口的愈合。采用UBM對術(shù)后濾過通道進(jìn)行任意切面觀察,可清晰觀察濾過泡及周圍結(jié)膜、鞏膜瓣情況,即濾過通道是否通暢,有無內(nèi)外口阻塞或睫狀環(huán)阻滯等。若發(fā)現(xiàn)非功能型濾過泡,局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、眼球按摩或?yàn)V泡針刺分離術(shù)、囊壁切除術(shù),常可獲得良好的降壓效果并使濾過泡向功能型濾過泡轉(zhuǎn)變,或再次施行其它手術(shù)方式。5房角鏡檢查和ubm檢測UBM作為房角及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的實(shí)時觀察測量工具,可清晰顯示虹膜形態(tài)、房角結(jié)構(gòu)、睫狀體等眼前段組織結(jié)構(gòu)圖像。UBM對于房角寬窄程度的判斷與傳統(tǒng)房角鏡檢查有良好的一致性,并且具有實(shí)時、無干擾、定量、不受屈光間質(zhì)透明度影響,反映自然狀態(tài)下房角情況等優(yōu)點(diǎn),但是不能提供色澤信息,而房角鏡可提供色澤信息,故兩者不能相互取代,應(yīng)互為補(bǔ)充。當(dāng)房角鏡檢查不能判斷房角是否為功能性關(guān)閉、或屈光間質(zhì)是否混濁、各種特定照明度及不同用藥條件下的房角情況時,則可應(yīng)用UBM檢測。在用UBM檢測不能確定房角是否有新生血管、出血等色澤性變化時,則應(yīng)使用房角鏡檢查,以確定病變程度。將UBM應(yīng)用到暗室試驗(yàn)中,