非穿透性小梁手術(shù)治療開(kāi)角型青光眼療效的mea分析

非穿透性小梁手術(shù)治療開(kāi)角型青光眼療效的mea分析

非透性小梁移植是一種適用于藥物難以控制的新抗癲癇藥物。它通過(guò)人為造成鞏膜角膜間隙并作為保持開(kāi)放的房水減壓房,使房水得以外排而降低眼壓;而且其并發(fā)癥少,是一種治療開(kāi)角型青光眼理想的手術(shù)方式。為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)非穿透性小梁手術(shù)治療開(kāi)角型青光眼的療效,我們對(duì)以往發(fā)表的相關(guān)論文進(jìn)行Meta分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索1996年1月至2002年3月發(fā)表的文獻(xiàn)。檢索MEDLINE,檢索詞為“non-penetratingtrabecularsurgery”、“deepsclerectomy”、“viscocanalostomy”和“openangleglaucoma”;檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索詞為“非穿透性小梁手術(shù)”、“深層鞏膜切除術(shù)”、“粘性小管切除術(shù)”和“開(kāi)角型青光眼”;查閱文獻(xiàn)和手工檢索作為補(bǔ)充。檢索有關(guān)非穿透性小梁手術(shù)治療開(kāi)角型青光眼的文獻(xiàn),獲得符合檢索條件的文獻(xiàn)84篇。1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),選擇能夠回答研究問(wèn)題的文獻(xiàn)資料。以治療成功率[無(wú)需降壓藥物治療而術(shù)后眼壓控制良好,眼壓≤21mmHg(1mmHg=0.133kPa)]作為臨床治療終點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)藥物難以控制的開(kāi)角型青光眼患者;(2)非穿透性小梁手術(shù)治療;(3)隨訪時(shí)間≥3個(gè)月;(4)有樣本量大小的記錄;(5)有治療成功率的記錄;(6)以往發(fā)表的臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床研究以外的其他試驗(yàn)研究;(2)聯(lián)合多種手術(shù)方式治療的研究;(3)有合并疾病(白內(nèi)障、糖尿病等)的患者。如果不同研究是同一研究組對(duì)同一組患者觀察不同年限的結(jié)果,僅取觀察年限最長(zhǎng)的研究。最后有26篇文獻(xiàn)符合要求,納入Meta分析。1.3資料收集和資料提取由兩名作者各自獨(dú)立地對(duì)符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究進(jìn)行資料摘錄,資料提取的內(nèi)容由兩名作者事先討論決定。摘錄的內(nèi)容包括:(1)樣本量;(2)隨訪期限;(3)治療成功率。提取資料存在差異的由兩名作者討論決定最終結(jié)果。1.4合并率根據(jù)DerSimonian-Laird法計(jì)算合并成功率和95%可信區(qū)間(CI)。合并成功率(r)=∑wiri/∑wi,95%CI=r±1.96sw),權(quán)重(wi)根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)選擇合適的值。單個(gè)研究的方差Vi=[ri(1—ri)]/ni。首先,對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn):Q=∑[wi(ri-r)2](i=1,2,…,k),wi=1/Vi。當(dāng)樣本量(ni)相對(duì)較大時(shí),Q分布服從自由度為k—1的x2分布。通過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn),主要對(duì)wi進(jìn)行校正,校正后的wi*=1/(Vi+T),T=Max{0,[Q-(k-1)]/(∑wi—∑wi2/∑wi)}。根據(jù)wi*,可以計(jì)算合并率和標(biāo)準(zhǔn)誤(sw)=1/(∑wi*)1/2。最后,對(duì)比較非穿透性小梁手術(shù)和小梁切除術(shù)的4篇文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析,利用系統(tǒng)分析軟件RevMan4.1進(jìn)行合并危險(xiǎn)差(riskdifference,RD)的檢驗(yàn),以評(píng)價(jià)非穿透性小梁手術(shù)的確切療效。2治療成功率和聯(lián)合用藥情況26篇文獻(xiàn)納入Meta分析:單純深層鞏膜切除術(shù)9篇(表1),深層鞏膜切除術(shù)聯(lián)合膠原植入物8篇[9,10,11,12,13,14,15,16](表2),深層鞏膜切除術(shù)聯(lián)合交鍵透明質(zhì)酸植入物6篇[17,18,19,20,21,22](表3),粘性小管切除術(shù)5篇(表4)。納入Meta分析的所有試驗(yàn)的治療成功率及其95%CI如表1～4所示。χ2檢驗(yàn)表明所有治療措施的治療成功率都存在明顯的異質(zhì)性(P<0.05)。所有治療措施的合并治療成功率及其95%CI如表5所示,相互之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如果忽略所有治療措施相互之間的差異,無(wú)需降壓藥物治療而術(shù)后眼壓控制良好的所有患者的合并百分率為64.8%[95%CI為58.3%～71.3%]。利用RevMan4.1分析軟件,對(duì)比較非穿透性小梁手術(shù)和小梁切除術(shù)的4篇文獻(xiàn)按照固定效用模型進(jìn)行合并分析?？傆?jì)271例青光眼患者:非穿透性小梁手術(shù)組130例,小梁切除術(shù)組141例。4篇文獻(xiàn)所報(bào)道的治療成功率兩組之間的差異均沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。累計(jì)加權(quán)成功率分別為:非穿透性小梁手術(shù)組75.4%(98/130),小梁切除術(shù)組73.8%(104/141);合并危險(xiǎn)差為2%[95%CI為—8%～12%](Z=0.35,P=0.7)。異質(zhì)性檢驗(yàn)的χ2值為1.83(df=3,P=0.61)。3非穿透性小梁手術(shù)的聯(lián)合植入物應(yīng)用效果小梁切除術(shù)是臨床常規(guī)應(yīng)用的濾過(guò)性手術(shù),手術(shù)成功的關(guān)鍵是功能性濾過(guò)泡的形成和避免并發(fā)癥的發(fā)生。但手術(shù)因“穿透”前房,不可避免地或多或少會(huì)發(fā)生類似于傳統(tǒng)全厚層濾過(guò)性手術(shù)的一系列并發(fā)癥,另外尚面臨術(shù)后濾過(guò)泡瘢痕化而致手術(shù)失敗的問(wèn)題。因此一種眼壓控制效果近似于標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)、而能大大減少穿透性小梁手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的手術(shù)——非穿透性小梁手術(shù)廣為青光眼診療者所注意。1984年Zimmerman等提出早期非穿透性小梁手術(shù)的概念,即提出切除大約90%的深層鞏膜組織。1990年,Fyodorov等報(bào)道了一個(gè)相類似的手術(shù),即深層鞏膜切除術(shù)。目前常用的非穿透性小梁手術(shù)包括單純深層鞏膜切除術(shù)、深層鞏膜切除術(shù)聯(lián)合膠原植入物、深層鞏膜切除術(shù)聯(lián)合交鍵透明質(zhì)酸植入物和粘性小管切除術(shù)。1999年Bylsma更明確地指出深層鞏膜切除的范圍包括Schlemm管的內(nèi)壁和鄰管小梁網(wǎng),即保留角鞏膜部小梁網(wǎng)和葡萄膜部小梁網(wǎng)。因此,近代非穿透性小梁手術(shù)由于切除深層鞏膜-角膜組織的深度越來(lái)越精確,眼壓的控制和標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)近似,并發(fā)癥較小梁切除術(shù)大大減少。然而,聯(lián)合植入物似乎并不能提高手術(shù)的成功率。為了評(píng)價(jià)新近開(kāi)展的非穿透性小梁手術(shù)治療開(kāi)角型青光眼的效果,筆者檢索1996年后發(fā)表的26篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn),無(wú)需降壓藥物治療而術(shù)后眼壓控制良好的所有患者的合并百分率為64.8%;4種非穿透性小梁手術(shù)分別為單純深層鞏膜切除術(shù)、深層鞏膜切除術(shù)聯(lián)合膠原植入物、深層鞏膜切除術(shù)聯(lián)合交鍵透明質(zhì)酸植入物及粘性小管切除術(shù),相互之間的合并成功率均不存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。通過(guò)對(duì)比較非穿透性小梁手術(shù)和小梁切除術(shù)的4篇文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析,發(fā)現(xiàn)無(wú)需降壓藥物治療而術(shù)后眼壓控制良好患者的累計(jì)加權(quán)率均在70%以上,僅有2%的差異,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述,非穿透性小梁手術(shù)作為治療開(kāi)角型青光眼的理想手術(shù)方式,治療成功率超過(guò)60%,眼壓控制效果和標(biāo)準(zhǔn)