施今墨辨治糖尿病經(jīng)驗(yàn)

施今墨辨治糖尿病經(jīng)驗(yàn)

施志墨先生（1881-1969），浙江蕭山人，北京著名的中醫(yī)之一。他從小就跟隨他叔叔李可亭先生從河南臨安醫(yī)學(xué)向河南洛陽醫(yī)學(xué)的父親學(xué)習(xí)中醫(yī)。施老一生從醫(yī)60余年,專心醫(yī)業(yè),精研醫(yī)術(shù)。筆者拜讀了《施今墨醫(yī)案解讀》及《施今墨對藥》后,感嘆施今墨先生精于辨證,善用對藥。處方時常常雙藥并書,或同物分部而施,或同類相聚而用,或性味合化而治,或相反相成而佐,總以氣血升降、四氣五味為要旨,其配伍心得必有原理,世稱“施氏對藥”。先生臨證善把西醫(yī)診斷與病理融合到中醫(yī)辨證論治之中,特別對糖尿病的治療確有過人之處,療效頗佳。1病因病機(jī)的評估1.1患嘴唇國家火糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴病范疇。施老認(rèn)為,陰虛燥熱是消渴病的根本病機(jī)。他說,吾人所以患消渴病者,蓋因火炎于上,陰虧于下,水火不相溉濟(jì)所致。真陰虧耗,水源不充,相火獨(dú)亢,虛火妄炎;熱傷肺陰,津液虧竭,渴飲無度;熱傷胃陰,消谷善饑,肌膚瘦消;熱傷腎陰,精氣虧虛,尿量頻多。1.2氣力神疲,氣滯神疲脾胃為后天之本,五臟六腑皆稟氣于胃,遵循李東垣之說,施老認(rèn)為“脾者喜燥惡濕,消渴病如一味應(yīng)用甘寒、苦寒,滋陰降火,常使脾胃受損,中焦不運(yùn),病情遷延不愈”,因而本病表現(xiàn)為氣短神疲,四肢乏力,虛胖無力或日漸消瘦等正氣虛弱之象。補(bǔ)脾氣以助運(yùn)化之功,中焦?jié)u旺,氣復(fù)陰回,糖代謝即可恢復(fù)正常。1.3腎陽陰,陰陽乃虛消渴病雖以陰虛、氣虛多見,但陰虛、陽虛亦可存在。消渴病患者患病日久,陰傷氣耗,陰損及陽,陰陽俱虛,尤以腎陽虛和脾陽虛較為多見。病久及腎,腎氣虧耗,飲一溲二,陽氣隨之外泄,寒自內(nèi)生,而表現(xiàn)為小便頻數(shù)、清長,腰膝酸軟,四肢欠溫,畏寒肢冷,舌淡不紅,脈沉細(xì)無力等一派虛寒之象,符合糖尿病運(yùn)用胰島素治療不當(dāng)所導(dǎo)致的陰陽俱虛之證。2君、臣、佐、使的配伍原則辨證以虛實(shí)寒熱為綱。施老認(rèn)為,消渴病熱證較多,臨床尤以虛熱之證最為常見。同時結(jié)合中醫(yī)組方君、臣、佐、使的配伍原則,他常說:“組方用藥恰當(dāng),首先在于辨證精確,辨證精確但組方用藥不注意君臣佐使比例的安排,療效就差,二者相輔相成,缺一不可?！辈粌H要抓住主證,還要顧及兼證;不僅要攻邪,還要注意扶正。此乃施老辨證特色之一。3史蒂文美斯基因在糖尿病和并發(fā)癥中的應(yīng)用3.1施老與術(shù)治糖尿病蒼術(shù)、玄參配伍用于糖尿病表現(xiàn)為血糖增高者,亦有降脂作用,同時又有消除尿蛋白的作用。施老認(rèn)為,用蒼術(shù)治療糖尿病是以其有“斂脾精”的作用,蒼術(shù)雖燥但伍玄參之潤,可制其短而展其長。兩藥參合,一潤一燥,相互制約,相互促進(jìn),建中宮,止漏濁,降低血糖甚妙?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)蒼術(shù)、玄參均有降低血糖的作用。3.2養(yǎng)肺陰,通利三藥黃芪、山藥配伍用于糖尿病表現(xiàn)為尿糖嚴(yán)重者,亦可消除尿蛋白,也可用于糖尿病性胃腸植物神經(jīng)病變。黃芪甘溫,補(bǔ)氣升陽,偏補(bǔ)脾陽;山藥甘平,補(bǔ)脾養(yǎng)肺,養(yǎng)陰生津,益腎固精,偏補(bǔ)脾陰。兩藥配伍,一陽一陰,陰陽相合,相互轉(zhuǎn)化,共收健脾胃、促運(yùn)化、斂脾精、止漏濁、消除尿糖之功?，F(xiàn)代臨床及藥理研究也證實(shí)黃芪、山藥均有降低血糖的作用。3.3對周圍神經(jīng)病等證葛根、丹參配伍用于糖尿病表現(xiàn)為有瘀血指征(舌質(zhì)暗,或有瘀點(diǎn)、瘀斑)者,亦可用于糖尿病周圍神經(jīng)病變,對于糖尿病合并高血壓病、冠心病,證屬血脈瘀滯者尤佳。葛根輕揚(yáng)升發(fā),生津止渴,滋潤筋脈;丹參活血化瘀,化瘀生新。兩藥配伍,相互促進(jìn),活血化瘀,祛瘀生新,降低血糖力量增強(qiáng)?，F(xiàn)代醫(yī)藥研究表明,丹參具有擴(kuò)張冠狀動脈、增加血流量、降低血糖、降低血壓等作用。3.4嘴唇下糖尿病足黃芪、葛根配伍除用于糖尿病外,亦可用于在糖尿病血管病變和糖尿病神經(jīng)病變基礎(chǔ)上發(fā)生的糖尿病足,其屬于中醫(yī)學(xué)壞疽范疇。黃芪益氣生血,排膿生肌;葛根輕揚(yáng)升發(fā),引內(nèi)陷之邪外出。兩藥配伍,益氣升陽,舒緩筋肉拘攣,改善血液循環(huán),祛腐生肌,并有降血糖作用。3.5薏養(yǎng)殖利水消毒綠豆衣質(zhì)輕氣寒,善清臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮膚、脾胃之熱毒;薏苡仁甘淡滲利,善清肺熱、除脾濕,以健脾化濕,利水消腫。兩藥配伍,可共收益脾胃、促健運(yùn),清虛熱、解毒熱之功,治消渴病益彰。3.6酮癥合成之方石膏、知母配伍用于糖尿病表現(xiàn)為上消口干、口渴,甚則大渴引飲者,胃火熾盛者,以上、中消諸癥者尤為宜用,亦用于糖尿病酮癥酸中毒。生石膏甘寒清熱,除煩止渴,善清肺胃之熱,又偏走氣分,以清氣分實(shí)熱;知母苦寒堅陰,滋陰潤燥,上能清肺熱,中能清胃火,下能瀉相火。二藥相合,相得益彰,治療上消諸癥,確有實(shí)效。3.7等癥及其治上消諸癥玄參、麥冬配伍用于糖尿病表現(xiàn)為津少口干、口渴多飲、舌紅少苔等癥者,善治上消諸癥。玄參咸寒,滋陰降火,清熱解毒;麥冬甘寒,清心潤肺,養(yǎng)胃生津,解煩止渴。兩藥配伍,一腎一肺,金水相生,上下既濟(jì),養(yǎng)陰生津,潤燥止渴甚妙。3.8除尿蛋白、酸以生津?yàn)趺?、五味子配伍用于糖尿病尿糖不降?亦可消除尿蛋白。烏梅味酸、性平,生津液,止煩渴;五味子甘以益氣,酸以生津,益氣生津止渴。兩藥配伍,共奏生津止渴之效,同時有降糖作用。3.9陽陰養(yǎng)血,陰血養(yǎng)血生地黃、淫羊藿配伍用于胰島素治療不當(dāng)所導(dǎo)致的陰陽俱虛之證。生地黃滋陰清熱,養(yǎng)血潤燥,生津止渴;淫羊藿補(bǔ)腎助陽,強(qiáng)壯健身,舒筋通絡(luò)。兩藥配伍,一陰一陽,陰陽俱補(bǔ),實(shí)為治療陰陽俱虛之證而設(shè)。3.10陰消諸病陰治之方,及在陰地黃、山基層補(bǔ)養(yǎng)血熟地黃、山茱萸配伍用于糖尿病表現(xiàn)為尿頻量多、腰膝酸軟、乏力、頭暈耳鳴等癥者,善治下消諸癥。熟地黃滋陰養(yǎng)血,生精補(bǔ)髓,大補(bǔ)腎中元?dú)?山茱萸補(bǔ)益肝腎,收斂元?dú)?固澀滑脫。熟地黃以補(bǔ)為主,山茱萸以斂為要。兩藥配伍,一補(bǔ)一斂,強(qiáng)陰益精,大補(bǔ)元?dú)?治糖尿病甚妙。3.11清熱瀉火,滋腎陰而清熱知母、黃柏、肉桂配伍用于糖尿病表現(xiàn)為多尿,小便渾濁、如膏如脂等癥者,亦可用于糖尿病所致皮膚瘙癢。知母苦寒,清熱瀉火,滋腎潤燥;黃柏苦寒,清熱燥濕,瀉火解毒,瀉虛火而堅腎陰;肉桂溫中補(bǔ)陽,散寒止痛;知母潤肺滋腎而降火。3藥相須為用,清化膀胱濕熱,為滋腎瀉火之良劑。更有肉桂辛熱之品作為中介,以引寒達(dá)熱,滋陰降火,清化下焦?jié)駸帷?.12谷精草熱瀉火谷精草、密蒙花配伍用于糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性。谷精草輕浮升散,疏散頭面風(fēng)熱,明目退翳;密蒙花清熱瀉火,養(yǎng)肝明目,退翳。兩藥配伍,共奏明目退翳之效,改善視力。4飲食控制及治療陳某,男,48歲。2010年12月6日就診。主訴:患糖尿病10年,多飲、多食、多尿加重3月?；颊邚?000年開始出現(xiàn)多飲、多食、多尿,伴體重減輕,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診測空腹血糖13.7mmol/L,尿糖(++),診斷為2型糖尿病。予飲食控制及口服中西藥治療。近3月以來,病情控制不理想,此次就診查空腹血糖14.2mmol/L,尿糖(+++)?，F(xiàn)癥:煩渴引飲,小便頻數(shù),多食善饑,神倦乏力,大便微結(jié),左手麻木,夜寐不實(shí),舌暗紅少津,脈細(xì)數(shù)。辨證立法:患者患病日久,正氣漸衰,三消俱備,為肝腎不足,氣陰兩傷之證,擬益氣陰,滋肝腎,補(bǔ)心脾法圖治。處方:生黃芪、玄參、薏苡仁各30g,山藥20g,蒼術(shù)、丹參、葛根、制何首烏各15g,麥冬、五味子、遠(yuǎn)志各10g。每天1劑,水煎500mL,分2次溫服。二診:前方服用7劑后,煩渴解,小便次數(shù)減少,飲食如常,左手麻木明顯減輕,夜寐轉(zhuǎn)佳,空腹血糖已降至8.8mmol/L,尿糖(+)。效不更方,繼服7劑后,癥狀基本緩解,空腹血糖已接近正常,尿糖陰性。5糖尿病施老以老藥祝諶予教授說:“世人只知施老善用對藥,而不知施老不但善于用藥,更精于用方,施老的對藥表面上看是一對一的藥物,實(shí)際上是許多小方和名方的精華?！惫适├现畬λ?名為用藥,實(shí)為用方。施老常云:“用藥如用兵,處方如布陣。