鼻咽癌放射治療后腦干損傷患者的循證護(hù)理

鼻咽癌放射治療后腦干損傷患者的循證護(hù)理

基于證據(jù)護(hù)理（abn）的臨床實(shí)踐是解決臨床護(hù)理問(wèn)題，提出了一套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、找到最佳證據(jù)、評(píng)估和綜合分析獲得的證據(jù)和正確應(yīng)用結(jié)果的理論和方法。我國(guó)華南地區(qū)是鼻咽癌高發(fā)區(qū)。放射治療是治療鼻咽癌的主要手段,然而在有效消滅腫瘤組織的同時(shí),也會(huì)對(duì)毗鄰的正常組織造成放射性損害。放射性腦損傷(radiation-inducedinjuryofbrain,RIB)是頭頸部惡性腫瘤經(jīng)放射治療后發(fā)生的嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)生機(jī)制尚不明確,預(yù)后較差。2012年6月,針對(duì)ICU收治的1例鼻咽癌放射治療后出現(xiàn)腦干損傷、合并病毒性腦炎患者,采取了循證護(hù)理干預(yù),現(xiàn)報(bào)告如下。1理念及體格檢查患者女,36歲,1年前因患鼻咽癌,手術(shù)后進(jìn)行放、化療,出現(xiàn)放射性腦干損傷。本次入院前4d,患者出現(xiàn)高熱、頭痛,入院前1d出現(xiàn)精神、行為異常,呼之不應(yīng),急診入院行頭顱MR檢查時(shí)呼吸驟停,轉(zhuǎn)入急診ICU搶救,明確診斷為鼻咽癌術(shù)后放射性腦損傷、病毒性腦炎。體格檢查:意識(shí)狀態(tài)為淺昏迷,格拉斯哥評(píng)分6分,淺表淋巴結(jié)未及腫大,雙側(cè)眼瞼浮腫,雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)直徑約3.0mm,右側(cè)直徑約2.5mm,對(duì)光反射弱陽(yáng)性。四肢肌張力減退,肌力評(píng)分3級(jí),生理反射部分存在,病理反射未引出。2基于證明護(hù)理2.1患者項(xiàng)目型mdi根據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)檢查等,確定患者存在如下問(wèn)題。(1)患者痰液量少,且持續(xù)昏迷,如何進(jìn)行氣道管理?(2)患者腦干損傷,體溫調(diào)節(jié)中樞受損,如何維持患者體溫穩(wěn)定?(3)監(jiān)測(cè)出入量時(shí),如何正確評(píng)價(jià)中心靜脈壓(CVP)、血壓、補(bǔ)液量與出量之間的關(guān)系?2.2護(hù)理管理現(xiàn)狀確定上述護(hù)理問(wèn)題后,檢索Cochrane圖書(shū)館,PubMed及中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)。檢索詞:braininjurynursingafterradiotherapy,brainsteminjurynursing,airwaymanagementfluidmanagement,bodytemperatureregulation,放射性腦損傷護(hù)理,腦干損傷護(hù)理,氣道管理,液體管理,體溫管理。限定檢索條件為出版年限1998~2012年,語(yǔ)種為英文或中文。根據(jù)公認(rèn)的證據(jù)強(qiáng)度評(píng)價(jià),優(yōu)先檢索成熟的臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2.3混雜因素控制情況檢索到相關(guān)文獻(xiàn)33篇,系統(tǒng)評(píng)價(jià)9篇,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)24篇。根據(jù)檢索內(nèi)容篩選出24篇,其中腦干損傷相關(guān)文獻(xiàn)2篇,氣管管理9篇,液體管理4篇,體溫管理9篇。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AmericanHeartAssociation,AHA)發(fā)布的證據(jù)分級(jí)指南,所納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分組方法明確,混雜因素控制好。其中證據(jù)分級(jí)為Ⅰ級(jí),推薦級(jí)別A級(jí)文獻(xiàn)6篇;證據(jù)分級(jí)Ⅱ級(jí),推薦級(jí)別B級(jí)文獻(xiàn)14篇;證據(jù)分級(jí)Ⅲ級(jí),推薦級(jí)別C級(jí)文獻(xiàn)4篇。2.4搜索結(jié)果分析2.4.1不同原因周?chē)狄旱奈颠\(yùn)動(dòng)Pedersen等2009年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中提到,吸痰時(shí)機(jī)的選擇大致分為常規(guī)吸痰與按需吸痰,按需吸痰會(huì)減少常規(guī)吸痰帶來(lái)的不良反應(yīng)。按需吸痰的“需”指:(1)呼吸機(jī)氣道壓力增高;(2)聽(tīng)診氣道內(nèi)有痰鳴音;(3)經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)突然下降;(4)為患者鼻飼注入前。Jennifer等指出,即使是按需吸痰,除了上述指征,每次吸出的痰液也應(yīng)作為評(píng)估對(duì)象。Maggiore發(fā)現(xiàn),吸痰前向氣道內(nèi)注入生理鹽水會(huì)溶解痰痂,便于吸出痰液,但也會(huì)增加痰量,對(duì)于是否會(huì)增加呼吸道感染與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率不得而知。也有研究表明,吸痰前滴注等滲生理鹽水較對(duì)照組可顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。2.4.2亞低溫療法70%的腦損傷患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱,而其中1/4~1/3的發(fā)熱患者為中樞性發(fā)熱。然而中樞性發(fā)熱機(jī)制并不明確,只能采取常規(guī)的降溫措施與提高大腦功能等基礎(chǔ)治療。在眾多降溫措施中,腦損傷患者的低溫療法是眾多學(xué)者推薦的。Correia等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出,雖然目前缺少關(guān)于腦損傷患者應(yīng)用不同降溫措施的降溫效果的大樣本實(shí)驗(yàn)研究,但低溫療法,尤其對(duì)于顱腦手術(shù)的患者是廣為推崇的。Marion等報(bào)告,亞低溫療法(人為維持體溫32~34℃)對(duì)于格拉斯哥評(píng)分5~7分的嚴(yán)重顱腦損傷患者很有幫助。對(duì)于腦損傷患者,使用冰毯或冰帽不僅有助于防止大腦繼發(fā)損傷,也能夠促進(jìn)大腦功能恢復(fù)。但應(yīng)注意對(duì)患者體溫的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與用冷時(shí)間,防止用冷過(guò)度造成損害。2.4.3動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與被動(dòng)抬/被抬實(shí)踐液體治療的直接目標(biāo)是提高前負(fù)荷,增加心輸出量,從而維持充分的氧供。對(duì)于循環(huán)功能不良的患者,補(bǔ)液不足可能引起低血容量與組織低灌注,而輸液過(guò)多將引起腦水腫、肺水腫或組織水腫。監(jiān)測(cè)患者容量反應(yīng)性是評(píng)價(jià)患者補(bǔ)液水平的重要手段。通常的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有心率、CVP、平均動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓等,上述指標(biāo)多為靜態(tài)監(jiān)測(cè),近年來(lái)有學(xué)者提出動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),如每搏變異量,同時(shí)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)也在近年間成為研究熱點(diǎn)。Lakhal等指出,如果被動(dòng)抬腿試驗(yàn)導(dǎo)致患者CVP增加2mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上,那么脈壓用來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性就具有極高的特異性與準(zhǔn)確性。CVP作為長(zhǎng)久以來(lái)廣為使用的液體療法監(jiān)測(cè)指標(biāo),其反映患者容量反應(yīng)性的特異性與準(zhǔn)確性到底有多少?Marik等報(bào)道:CVP與血容量之間的關(guān)系微乎其微,通過(guò)CVP變化值來(lái)反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),從而調(diào)整液體治療方案并無(wú)科學(xué)依據(jù),因而并不提倡將CVP作為液體療法的參考指標(biāo)之一。3臨床應(yīng)用3.1氮?dú)獾亩ㄆ趫?zhí)行除常規(guī)護(hù)理外,每班用壓力表檢查氣囊充盈度,每4h放、充氣1次,每次放氣時(shí)雙人配合,一人放氣的同時(shí),一人吸痰,防止氣囊上方氣管內(nèi)痰液進(jìn)入深部氣管。但也有文獻(xiàn)指出氣囊不需要定時(shí)放氣,經(jīng)討論,本組依然采用氣囊定時(shí)放氣的方式。用2.5%碳酸氫鈉棉球進(jìn)行口腔護(hù)理,以防繼發(fā)真菌感染,并及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路中的冷凝水。3.2冰帽冷療由于該患者為放射性腦損傷且合并病毒性腦炎,體溫持續(xù)在37.5~39℃波動(dòng)。除為患者持續(xù)行冰帽冷療外,在患者體溫超過(guò)38℃時(shí)將患者需輸液體置于冰箱,待溫度降為10℃左右時(shí)取出用棉套維持溫度,再輸入患者體內(nèi)。同時(shí)在為患者降溫時(shí)密切關(guān)注其生命體征變化,每2h測(cè)體溫并隨時(shí)調(diào)整降溫措施,避免體溫驟變。3.3生命體征調(diào)整補(bǔ)液試驗(yàn)該患者心率持續(xù)在140~160次/min,CVP波動(dòng)值在0~4cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),血壓較高,在微量注射泵持續(xù)注入亞寧定9~11ml/h基礎(chǔ)上,血壓波動(dòng)在135/60~171/79mmHg,總體出入量處于基本平衡狀態(tài)。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量尤為重要,每小時(shí)記錄患者尿量,并計(jì)算從靜脈開(kāi)始滴注甘露醇開(kāi)始至滴注結(jié)束1h內(nèi)尿量變化。該患者在低CVP、高血壓及心率快時(shí)行補(bǔ)液試驗(yàn),并決定后續(xù)輸入量。同時(shí)根據(jù)文獻(xiàn)支持對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn),并將其引起的心搏量變化作為評(píng)價(jià)液體治療的指標(biāo)之一。4患者循證護(hù)理干預(yù)效果患者于2012年6月3~15日在ICU治療期間,通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題,針對(duì)問(wèn)題尋找文獻(xiàn)支持,并結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為患者制訂科學(xué)審慎、有針對(duì)性的干預(yù)措施,該患者未發(fā)生院內(nèi)感染,整體狀況好轉(zhuǎn)后脫離呼吸機(jī),并轉(zhuǎn)入普通病房,此次循證護(hù)理干預(yù)效果良好。5放射性干法損傷患者的護(hù)理干預(yù)循證的實(shí)質(zhì)是在客觀、明確、運(yùn)用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開(kāi)展護(hù)