腰骶移行椎患者的腰骶神經(jīng)根支配區(qū)域變化規(guī)律

腰骶移行椎患者的腰骶神經(jīng)根支配區(qū)域變化規(guī)律

腰仙骨移行性腰椎（l）分為仙女骨關(guān)節(jié)（sl）和仙女骨（sz）。有報道LSTV時腰骶神經(jīng)根支配區(qū)發(fā)生變異。僅有腰椎平片時可能漏誤診LSTV,而脊柱全長影像可避免漏診LSTV并區(qū)分LZ與SZ。我們對24例經(jīng)脊柱全長影像確診的LSTV并腰椎間盤突出患者進(jìn)行查體,以了解其腰骶神經(jīng)根支配區(qū)域的變化特點。1腰脊神經(jīng)根支配區(qū)2008年5月至2010年3月依據(jù)脊柱全長影像明確為LSTV、CT和/或MRI證實腰間盤突出壓迫神經(jīng)根,并有腰腿痛表現(xiàn)的患者。查體明確每例患者感覺運(yùn)動障礙范圍及生理反射變化,以確定LSTV時,腰骶神經(jīng)根支配區(qū)的變化規(guī)律。正常腰骶神經(jīng)根的支配區(qū)域:L4神經(jīng)支配大腿后外側(cè)、膝前方、小腿內(nèi)側(cè)感覺,股內(nèi)、外側(cè)肌運(yùn)動,支配膝腱反射;L5神經(jīng)支配小腿前外側(cè)、足背及大拇趾感覺,拇長伸肌、趾長短伸肌、腓腸肌外側(cè)頭運(yùn)動;S1神經(jīng)支配外踝部及足背外側(cè)足跟,4～5趾間感覺,腓骨長短肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、比目魚肌、拇展肌運(yùn)動、支配跟腱反射。S2神經(jīng)參與支配尿道外括約肌、肛門外括約肌和其他盆底橫紋肌,傳導(dǎo)盆底皮膚感覺及性沖動。Castellvi分型(簡稱C分型)I型SZ及IIIB型LZ腰椎活動節(jié)段無變化,視作正常腰椎序列,不包括在本研究中。2結(jié)果2.1神經(jīng)重塑lae24例真性LSTV確診,男14例,女10例,年齡15～84歲,平均(48.4±19.9)歲。12例SZ,男7例,女5例,年齡15～77歲,平均(46.3±20.9)歲。分2種:1種為L5單或雙側(cè)橫突與骶骨翼融合,L5S1脊椎間活動度消失,由5例IIIB、1例IIIA型及3例非矩形化SZ(non-squaringsacralization,NSSZ.骶化的L5側(cè)位無矩形化,呈現(xiàn)正常S1脊椎外觀,理論上屬C-IIIB型SZ,但腰椎平片易漏診)組成,其受壓神經(jīng)根表現(xiàn)出正常個體同節(jié)段和/或下一節(jié)段神經(jīng)根受壓體征。另1種由3例C-IIB型SZ組成,橫突與骶骨翼形成假關(guān)節(jié),L5S1脊椎間活動度保留,受壓神經(jīng)同正常個體同節(jié)段神經(jīng)受壓表現(xiàn)一致。4例手術(shù),術(shù)后不適癥狀消失(表1)。12例LZ。男7例,女5例,年齡27～84歲,平均(50.5±19.5)歲。11例C-I型或徹底型LZ(腰化的S1脊椎雙側(cè)橫突寬度均小于19mm),本文統(tǒng)稱為完全型LZ。除1例L5～S2間盤突出壓迫S1～2神經(jīng)根呈現(xiàn)出正常個體L4～S2神經(jīng)受壓體征外,余受壓神經(jīng)根表現(xiàn)出正常個體同節(jié)段和/或上一節(jié)段神經(jīng)根受壓。1例C-IV型S1神經(jīng)根受壓體征同正常個體同神經(jīng)受壓一致。3例手術(shù),術(shù)后不適癥狀消失(表2)。2.2腰區(qū)游離腰椎的mri表現(xiàn)病例1,女性,57歲,腰痛伴雙下肢間歇性跛行漸加重3年。查體:腰區(qū)逆向第二棘突右旁壓痛,股神經(jīng)牽拉及直腿抬高試驗陰性。雙小腿內(nèi)側(cè)痛覺減退,右拇背伸肌力V-級,為正常個體L4(小腿內(nèi)側(cè)感覺)、L5(拇背伸肌力)神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。腰椎X片示腰區(qū)5個游離脊椎,其下“第一”骶椎“矩形化”(圖1)。CT示逆向第二完整椎間隙間盤突出并黃韌帶肥厚(圖2a),MRI影像同前(圖2b,2c)。行病變節(jié)段減壓,后外側(cè)植骨融合固定術(shù)。術(shù)后脊柱全長片復(fù)查,發(fā)現(xiàn)患者T12肋缺如,間盤突出平面為L3～4,受壓神經(jīng)為L4,屬C-IIIB型SZ(圖3)。術(shù)后不適癥狀消失。病例2,男性,41歲,左側(cè)腰腿痛7月。查體:腰區(qū)逆向第二棘突間隙左旁壓痛,直腿抬高30度,左小腿外側(cè)及足背外側(cè)痛覺減退(正常個體L5S1神經(jīng)受壓表現(xiàn))。CT示逆向第二椎間盤左旁側(cè)突出(圖4)。腰椎X片示腰區(qū)6個脊椎無肋骨附著(圖5a～b),胸椎X片示胸區(qū)12對肋骨(圖5c),頸椎X片排除頸肋(圖5d)。最后診斷:(1)完全型LZ;(2)L5S1椎間盤突出?；颊邽镾1神經(jīng)受壓。術(shù)后不適癥狀消失。3討論3.1標(biāo)準(zhǔn)1:c-iiib型szb型LSTV分腰椎骶化(SZ)與骶椎腰化(LZ)。1984年,Castellvi不區(qū)分LZ與SZ,依據(jù)腰椎平片將LSTV分為IV型,由于簡單易用,獲得廣泛應(yīng)用。隨著影像技術(shù)發(fā)展,發(fā)現(xiàn)其存在不足,可能誤診或漏診LSTV。2007年,Lee依據(jù)脊柱全長影像將LZ與SZ各自單獨(dú)分為III型,基本避免了漏誤診。具體為:LZA為S1橫突同S2完全游離,即S1完全腰化;LZB為不完全腰化,雙側(cè)S1橫突同S2假關(guān)節(jié),或一側(cè)假關(guān)節(jié),另一側(cè)正常融合;LZC為混合型,一側(cè)完全游離,另一側(cè)假關(guān)節(jié)或融合。SZA為L5橫突同S1完全融合,即完全骶化;SZB為不完全骶化,單側(cè)或雙側(cè)L5橫突同S1假關(guān)節(jié);SZC為混合型,一側(cè)L5橫突同骶骨融合,另一側(cè)正?；蚣訇P(guān)節(jié)。將Lee分型與C分型比較,會發(fā)現(xiàn),C-I型SZ(即單或雙側(cè)L5橫突寬度大于19mm)與C-IIIB型LZ(S1～2間出現(xiàn)間盤結(jié)構(gòu),但S1雙側(cè)橫突仍和骶骨翼融合)在Lee分型中找不到對應(yīng)分型,這是由于二者腰椎活動節(jié)段實際并無變化,被Lee視作正常腰椎。我們認(rèn)同Lee觀點,本研究中未納入C-I型SZ與C-IIIB型LZ。尚有部分LSTV,單憑腰椎平片易誤診。如同屬于Lee分型中LZA的徹底型LZ,由于腰化的S1雙側(cè)橫突寬度均小于19mm,腰椎平片會誤判為正常腰椎,C分型中找不到相應(yīng)分型。而屬于SZA的NSSZ,理論上屬于C-IIIB,但由于骶化的L5側(cè)位無矩形化,腰椎平片易誤診為正常腰椎。本文將此二型均納入真性LSTV。為避免漏誤診,本文診斷LSTV,完全依據(jù)脊柱全長影像,受壓神經(jīng)判定正確。Hanson等利用脊柱全長MRI發(fā)現(xiàn)了L4亦完全骶化的病例,Lee分型亦遇到了質(zhì)疑.表明對LSTV可能需要進(jìn)一步認(rèn)識。3.2腰脊神經(jīng)根支配的變化Chang等報道C-I～I(xiàn)I型LZ時,S1神經(jīng)扮演正常個體L5神經(jīng)功能。Kim等采用神經(jīng)根電刺激觀察C-IIB～I(xiàn)II型LSTV,發(fā)現(xiàn)SZ時,腰骶神經(jīng)根支配有下移傾向,L4神經(jīng)可扮演正常個體L5或L4神經(jīng)功能;L5神經(jīng)根可扮演正常個體S1和/或L5神經(jīng)功能。而LZ時,腰骶神經(jīng)根支配有上移趨勢,S1神經(jīng)可扮演了正常個體S1或L5,S1神經(jīng)的功能。本研究發(fā)現(xiàn),SZ時腰骶神經(jīng)根支配區(qū)域變異分兩種情況,當(dāng)腰區(qū)減少一活動節(jié)段時,支配有下移傾向,L4和L5神經(jīng)可扮演正常個體同節(jié)段和/或下一節(jié)段神經(jīng)的功能;而僅假關(guān)節(jié)形成時,L4和L5神經(jīng)的支配區(qū)域同正常個體一致。LZ時,當(dāng)腰區(qū)呈現(xiàn)增加一活動節(jié)段時,支配區(qū)域有上移傾向,L5、S1和S2神經(jīng)根可體現(xiàn)出正常個體同節(jié)段和/或上一節(jié)段神經(jīng)根的功能。與Kim的結(jié)論近似。但這種傾向并不典型,可能出現(xiàn)感覺受累區(qū)域與肌力障礙區(qū)域不一致的情況(病例1)。7例患者接受手術(shù)治療后腰腿痛癥狀消失,支持腰腿痛障礙是由相應(yīng)神經(jīng)受壓引起的判定。值得指出的是,Chang等和Kim等判定LZ或SZ依據(jù)的胸腰椎平片判定。本研究中將整個頸椎尚包括在內(nèi),排除了頸肋或T1肋缺如等可能造成的失誤。3.3腰脊神經(jīng)的變異正常情況下,股神經(jīng)來自腰叢,由L2～4神經(jīng)前支后股組成,其在髖部前方下降至下肢;故組成股神經(jīng)的神經(jīng)根受壓時,股神經(jīng)牽拉試驗陽性。L4神經(jīng)前支1小部和L5前支全部組成腰骶干,與S1～2神經(jīng)連接,形成骶叢;坐骨神經(jīng)來自骶叢,其在髖部后方下降至下肢;故組成坐骨神經(jīng)的神經(jīng)根受壓時,直腿抬高試驗陽性。L4神經(jīng)部分參與腰叢,部分參與骶叢,稱作分叉神經(jīng)。但神經(jīng)叢構(gòu)成可能變異。上移型(前置型)腰叢時,L3神經(jīng)成為分叉神經(jīng),L4神經(jīng)全部加入骶叢,成為坐骨神經(jīng)一部分。下移型(后置型)腰叢時,L5神經(jīng)成為分叉神經(jīng),部分或大部加入腰叢,參與股神經(jīng)的組成。相應(yīng)的,其神經(jīng)根的支配范圍也會發(fā)生調(diào)整。有報道,正常腰椎序列時,86.7%的標(biāo)本腰骶神經(jīng)叢正常;3.3%前置。LZ時,容易形成下移型腰叢,即L5可能大部參與股神經(jīng)的組成,這樣,L5神經(jīng)受壓時,股神經(jīng)牽拉陽性,表現(xiàn)出正常L4神經(jīng)受壓的體征;SZ時,易形成上移型腰叢,(6/14),L4形成坐骨神經(jīng)的一部分,當(dāng)L4神經(jīng)根受壓時,表現(xiàn)出直腿抬高陽性等正常L5神經(jīng)受壓表現(xiàn)。相應(yīng)的,支配的感覺及運(yùn)動亦相應(yīng)發(fā)生變異。這或許是LSTV時腰骶神經(jīng)根變異的解剖學(xué)原因。其它原因可能包括:(1)硬膜內(nèi)或外不同水平神經(jīng)根之間的相互連接;(2)神經(jīng)根起源水平異常;(3)竇椎神經(jīng)反射;(4)背根神經(jīng)節(jié)位置異常。前置性腰叢與LZ并不絕對劃等號,后置型腰叢與SZ并不絕對劃等號。所以LSTV時腰骶神經(jīng)根的變異可呈現(xiàn)多樣性。其表現(xiàn)并不完全典型。3.4腰脊神經(jīng)根功能僅憑腰椎平片漏診SZ時,判定節(jié)段會下移一節(jié)段,如L4～5間盤誤判為L5S1間盤,受壓的L5神經(jīng)可能誤判為S1神經(jīng),而此時受壓的L5神經(jīng)根可表現(xiàn)出正常個體L5和/或S1神經(jīng)根受壓,與正常S1神經(jīng)表現(xiàn)一致;反之,LZ漏診時,判定節(jié)段會上移一個節(jié)段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