醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《護(hù)理查房-產(chǎn)后出血》

護(hù)理查房：

產(chǎn)后出血熟悉產(chǎn)后出血的原因掌握產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)掌握出血量的統(tǒng)計方法掌握產(chǎn)后出血的搶救措施熟悉產(chǎn)后出血的治療原則本次查房的目的疾病相關(guān)知識介紹1病例簡介2護(hù)理診斷、措施3

問題討論、總結(jié)5

健康宣教及知識拓展4疾病相關(guān)知識介紹1

定義產(chǎn)后出血：

是指胎兒娩出后24小時內(nèi)，陰道分娩出血量＞500ml，剖宮產(chǎn)出血量＞1000ml。病因和高危因素1、全身因素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、精神過度緊張，分娩恐懼，合并慢性全身疾病等。

2、藥物：過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥或?qū)m縮抑制劑等。

3、產(chǎn)程因素：急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等。

4、產(chǎn)科并發(fā)癥：子癇前期等。

5、羊膜腔內(nèi)感染：胎膜破裂時間過長、發(fā)熱等。

6、子宮過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等。

7、子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等。

8、子宮發(fā)育異常：雙子宮、多角子宮、殘角子宮等。

子宮收縮乏力（70%-80%）

胎盤滯留：≥30分鐘胎盤尚未娩出者。

多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝。

胎盤、胎膜殘留：

產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史。

病因：胎盤因素(10%)

宮頸、陰道或會陰裂傷：急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等。

剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂：胎位不正、胎位位置過低。

子宮破裂：前次子宮手術(shù)史。

子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)。

病因：產(chǎn)道損傷(20%)

血液性疾?。哼z傳性凝血功能疾病、血小板減少癥。

肝臟疾?。褐匕Y肝炎、妊娠急性脂肪肝。

產(chǎn)科DIC：羊水栓塞、重型胎盤早剝、

死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期。

病因：凝血功能障礙(1%)臨床表現(xiàn)

陰道流血

低血壓癥狀

因?qū)е鲁鲅脑虿煌?，其臨床表現(xiàn)各異。臨床表現(xiàn)不同原因所致產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)特點出血原因特點子宮收縮乏力出血為間歇性，色暗紅，有凝血塊，子宮軟、輪廓不清，出血多在胎盤娩出后胎盤因素間歇性，色暗紅，出血多在胎兒娩出后軟產(chǎn)道裂傷持續(xù)性出血，色鮮紅，胎兒娩出后立即出現(xiàn)凝血功能障礙持續(xù)性出血，血不凝，常伴皮膚粘膜出血低血壓癥狀：

健康產(chǎn)婦失血量不超過500ml不引起休克表現(xiàn)；失血量繼續(xù)增多，可出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、煩躁、出冷汗、脈搏細(xì)弱而快、血壓下降等低血壓甚至休克征象。

如果產(chǎn)婦有產(chǎn)程延長、精神創(chuàng)傷和體力消耗，或合并有貧血、妊高征、慢性疾病等，則對失血的耐受性降低，失血量小于500ml亦可出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)

四大因素可以合并存在，也可以相互影響。

所有的產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素的更容易發(fā)生病例介紹2

13床唐華敏女27歲21041881主因“停經(jīng)36+6周，下腹陣痛2+小時”于2021-04-2412:11入院，入院診斷：1.試管嬰兒妊娠狀態(tài)2.G1P0宮內(nèi)36+6周孕頭位單活胎先兆早產(chǎn)3.妊娠合并子宮瘢痕（子宮肌瘤剝除術(shù)后）。入院查體：T36.1℃、P98次/分、R20次/分、BP122/70mmHg，體重90kg，身高162cm，精神可，胎心音正常，有規(guī)律宮縮，陰道無流血及流液。

病

例

介

紹

孕婦LMP：2020-08-09，于2020-08-16在四川省人民醫(yī)院行胚胎移植手術(shù)，停經(jīng)后有惡心，嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)至3月后緩解。孕4+月時感胎動至今，孕期無陰道流血及皮膚瘙癢，孕晚期偶感頭昏、胸悶不適，孕7+月后出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后可消退。孕期在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，未提示明顯異常。4+小時前無明顯誘因出現(xiàn)下腹不規(guī)律宮縮，伴陰道少許流血無流液。

婚育史：24歲結(jié)婚，配偶健康，未育。病

例

介

紹病

例

介

紹產(chǎn)科檢查宮高：36cm腹圍：126cm胎位：頭位

胎心：145bpm,節(jié)律齊，有規(guī)律宮縮。骨盆外測量：髂前上棘間徑:24cm髂嵴間徑26cm骶恥外徑：20cm坐骨結(jié)界間徑：8.5cm。入院后完善相關(guān)檢查，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒情況。于2021年4月24日22:20宮口開全，產(chǎn)婦會陰水腫明顯，延展性差，會陰側(cè)切，于2021年4月25日00:17以LOA位經(jīng)陰道分娩壹活男嬰，重3000g，長50cm。APGAR評分1分鐘評分9分（皮膚顏色扣1分），5分鐘評分9分（皮膚顏色扣1分），10分鐘評分10分。病

例

介

紹新生兒娩出后1分鐘內(nèi)肌注縮宮素10個單位,同時靜滴20個單位,胎兒娩出后20分鐘胎盤胎膜未娩出，人工剝離胎盤，胎盤娩出較完整，子宮收縮乏力，宮頸3點處裂傷1cm，會陰無裂傷，予以縫合切口及裂口，產(chǎn)后2h出血約600mL，產(chǎn)后予以抗炎縮宮等治療，現(xiàn)產(chǎn)婦一般情況好，未不適，雙乳乳汁多，通暢。子宮收縮好，會陰傷口一期愈合。陰道流血少，色暗紅，于2021-04-28辦理出院。出院診斷：1.無張力性產(chǎn)后出血（特指子宮收縮后引起的出血）2.產(chǎn)后出血3.產(chǎn)傷性宮頸裂傷4.試管嬰兒5.妊娠合并子宮瘢痕（子宮肌瘤剝除術(shù)后）6.G1P1宮內(nèi)37周頭位順產(chǎn)活男嬰。病

例

介

紹輔助檢查24/4血常規(guī),血紅蛋白(HGB)131g/L（參考值115-150g/L）27/4血常規(guī),血紅蛋白(HGB)91g/L(參考值115-150g/L）護(hù)理診斷、措施3護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥：失血性休克2、有感染的危險：失血后機體抵抗力降低、會陰傷口易感染3、焦慮或恐懼缺乏疾病相關(guān)知識、擔(dān)心自身、新生兒安危等因素有關(guān)護(hù)理措施1、陰道出血多時立即建立靜脈通道、吸氧、按摩子宮，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物，必要時清宮；交叉合血，糾正貧血，嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、小便，重視患者的主訴；2、產(chǎn)后指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化飲食，鼓勵少食多餐，多進(jìn)食富含鐵、蛋白質(zhì)和維生素的食物，逐步增加活動量，促進(jìn)身體康復(fù)；遵醫(yī)囑給予產(chǎn)婦糾正貧血的藥物，囑產(chǎn)婦定期復(fù)查血常規(guī)；3、預(yù)防感染：保持環(huán)境和病室清潔，注意通風(fēng)及消毒；嚴(yán)格無菌操作，防止病原體侵入生殖道；監(jiān)測體溫，遵醫(yī)囑給予抗生素；保持會陰清潔，每日擦洗2次，注意惡露顏色、氣味及會陰傷口情況；護(hù)理措施4、緩解焦慮恐懼護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜態(tài)度，搶救工作緊張有序，囑產(chǎn)婦臥床休息，多陪伴產(chǎn)婦，并給予同情安慰、關(guān)心、照顧，做好產(chǎn)婦生活和嬰兒護(hù)理，增加信任及安全感，從而緩解焦慮恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定，主動配合護(hù)理工作；5、協(xié)助患者做好日常生活護(hù)理，滿足患者的生活所需，呼叫器及用物置于患者隨手可及的位置，加床欄防止墜床，頭暈不適時絕對臥床休息。6、健康指導(dǎo)重視高危孕婦的產(chǎn)前檢查，對有產(chǎn)后出血危險的孕產(chǎn)婦及早糾正，擇期住院待產(chǎn)。向產(chǎn)婦講解正常分娩過程，教會產(chǎn)婦按摩子宮及會陰傷口自我護(hù)理知識，發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊、惡露異常及時就診。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)子宮復(fù)舊，減少出血。合理安排休息與活動，服用糾正貧血藥物，增強機體防御力，促進(jìn)機體早日康復(fù)。

效果評價1.產(chǎn)婦出血時及時采取措施，病情得到控制；2.住院期間未發(fā)生感染；3.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作。

健康宣教及知識拓展4健康宣教——心理指導(dǎo)

產(chǎn)前：鼓勵患者說出內(nèi)心感受，保持心情愉快，耐心向患者解釋病情，消除心理緊張和顧慮，鼓勵患者家屬多關(guān)心產(chǎn)婦，給予產(chǎn)婦精神上的支持。

產(chǎn)后：及時告知產(chǎn)婦及家屬手術(shù)和新生兒情況，幫助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)換角色，建立信心。

健康宣教——母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)

產(chǎn)前：入院時發(fā)放母乳喂養(yǎng)宣傳冊頁，告知產(chǎn)婦及家屬母乳喂養(yǎng)的好處。評估乳房情況。告知愛嬰醫(yī)院相關(guān)要求，取得配合。

產(chǎn)后：產(chǎn)婦回病房，及時落實母嬰皮膚接觸，早吸吮、早開奶，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技巧。

健康宣教——飲食指導(dǎo)

產(chǎn)前產(chǎn)后：合理飲食即高蛋白、高鈣、高鉀及低鈉飲食，如肉類、家禽類、水產(chǎn)類、蛋類、牛奶、豆制品、海帶、紫菜、蝦皮、芝麻、山楂、海魚、新鮮水果蔬菜（香蕉、筍干、菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜、胡蘿卜等）雜糧類主食等。

不要食用：腌制食物、熏魚、方便面等，刺激性強的食物肥肉、蟹黃等。

產(chǎn)前：正確評估跌倒評分，懸掛警示標(biāo)識，做好防跌倒知識宣教。保證休息，精神放松、心情愉悅、減少聊天時間、主動睡眠。休息和睡眠時以左側(cè)臥位為宜（10小時），避免平臥位，這樣可以增加胎盤絨毛的血供。

產(chǎn)后：協(xié)助翻身取舒適臥位，產(chǎn)后選擇半臥位，有利于惡露流出及側(cè)切口愈合，減少疼痛。產(chǎn)后指導(dǎo)下床活動，防范跌倒。健康宣教——活動及安全指導(dǎo)

縮宮素用于產(chǎn)后子宮收縮，防止產(chǎn)后出血。使用時下腹會有明顯疼痛的感覺，可以適當(dāng)減慢滴速，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥。健康宣教——特殊用藥指導(dǎo)產(chǎn)后出血的高危因素：有學(xué)者用4個“T”概括產(chǎn)后出血高危因素：Tone(張力)：主要指子宮收縮乏力，包括全身、子宮、產(chǎn)科和醫(yī)源性因素所致的子宮收縮乏力；Tissue(組織)：指胎盤因素如胎盤滯留、剝離不全、嵌頓、粘連、植入和殘留等；Trauma(損傷)：指會陰、陰道、宮頸等軟產(chǎn)道裂傷、盆腔血腫、子宮破裂等；Thrombin(凝血)：指凝血功能障礙性疾病。對具備這些高危因素的孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時采取針對性的防范措施，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

知識拓展產(chǎn)后出血的防治流程：

產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014年)將產(chǎn)后出血的處理分為預(yù)警期、處理期和危重期。產(chǎn)后2小時出血量達(dá)到400ml且出血尚未控制者為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動一級急救處理，包括迅速建立兩條靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級醫(yī)護(hù)人員求助、交叉配血，同時積極尋找出血原因并進(jìn)行處理；若繼續(xù)出血，出血量達(dá)到500~1500ml、≧1500ml時，應(yīng)分別啟動相應(yīng)的二、三級急救處理方案。

知識拓展測量失血量方法（1）目測法?即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。?（2）稱重法??失血量ml=敷料重-干敷料重g×1.05（血液比重g/ml）（3）容積法?使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。（4）面積法?血液浸濕面積按10x10cm為10?ml。即1cm2為1ml。

知識拓展（5）休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg），正常值0.54±?0.02

（6）血紅蛋白估計失血量?血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實際出血量（7）其他

知識拓展

問題討論、總結(jié)5討論什么是產(chǎn)后出血？胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血量≥500ml

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。通過此次查房讓護(hù)理人員對產(chǎn)后出血的病因、疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有了進(jìn)一步的認(rèn)識，尤其是在產(chǎn)后出血的預(yù)防、急救及并發(fā)癥預(yù)防方面總結(jié)了寶貴的經(jīng)驗，對指導(dǎo)今后的護(hù)理工作起到了很好的作用。預(yù)防產(chǎn)后出血是關(guān)鍵，同時對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦應(yīng)該加強母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，鼓勵及時母乳喂養(yǎng)對預(yù)防和治療產(chǎn)后出血具有重要意義。在產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)