急性心肌梗死后危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)課件

急性心肌梗死后危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)1急性心肌梗死的診斷：臨床癥狀心電圖心肌損傷性標(biāo)記物CK-MBMyoglobinTnI或TnT2概

述概

述3急性心肌梗死的現(xiàn)代分類：STEMINSTEMI456AMI后的危險(xiǎn)性分層7GUSTO試驗(yàn)41000例STEMI行靜脈溶栓患者分析臨床變量對(duì)30天死亡率的影響：各種溶栓劑之間差別甚微某些臨床變量有獨(dú)立預(yù)測(cè)性表1

STEMI患者臨床變量因素對(duì)溶栓后30天死亡率的影響**注：Lee

KL總結(jié)的41000例STEMI患者資料臨床變量因素30天死亡率年齡31%收縮期血壓24%心功能Killip分級(jí)15%心率12%急性心肌梗死部位6.0%前壁急性心肌梗死2.8%體重指數(shù)1.8%高血壓、糖尿病、吸煙2.5%有心腦血管疾病及冠脈搭橋術(shù)史1.2%開(kāi)始治療距疾病發(fā)作的時(shí)間1.0%其它2.7%AMI后的危險(xiǎn)性分層8STEMI伴下列情況者屬于高危人群：既往心肌梗死病史持續(xù)性胸痛

廣泛ECG改變心力衰竭低血壓嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯或血流動(dòng)力學(xué)有改變的室性心律失常反之則為低危AMI患者。低危患者：入住CCU 24-36

小時(shí)后可安全轉(zhuǎn)出AMI后的危險(xiǎn)性分層9表2

STEMI患者預(yù)測(cè)30天死亡率的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分（1）年齡65-74/>75

2/3分收縮壓<100mmHg 3分心率>100次/分

2分Killip

II-IV級(jí)

2分前壁心肌梗死或LBBB 1分糖尿病、高血壓或心絞痛

1分體重<67KG 1分發(fā)病至治療時(shí)間>4小時(shí)

1分 危險(xiǎn)評(píng)分

0-14分AMI后的危險(xiǎn)性分層10TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與30天死亡危險(xiǎn)顯著相關(guān)>8分/0分者:30天死亡危險(xiǎn)遞增40倍同為STEMI，但低危與高危者之間： 臨床預(yù)后明顯不同需分別予以評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)，合理治療11AMI后的危險(xiǎn)性分層低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（一）心肌缺血的評(píng)價(jià)121.

運(yùn)動(dòng)心電圖（ECG）試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)示心電圖ST段壓低者較無(wú)壓低者1年的死亡率高；能完成至少5個(gè)代謝當(dāng)量（METS）而無(wú)早期ST段壓低及運(yùn)動(dòng)中收縮期血壓正常上升，具有重要的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（一）心肌缺血的評(píng)價(jià)132.

動(dòng)態(tài)ECG（Holter）監(jiān)測(cè)心肌缺血：心肌梗死（MI）后Holter檢查發(fā)現(xiàn)有缺血存在，則提示心血管事件增加，預(yù)后不良。但Holter檢查在所有MI患者的預(yù)后評(píng)價(jià)中的價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究確定。低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（一）心肌缺血的評(píng)價(jià)143.心肌缺血或梗死范圍的測(cè)量：臨床研究顯示最終MI范圍的大小是患者生存和生活質(zhì)量的重要決定因素。201TI或99mTC心肌灌注顯像可用以評(píng)價(jià)梗死范圍的大小，這對(duì)MI患者預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（一）心肌缺血的評(píng)價(jià)15不能以ECG評(píng)價(jià)者（束支阻滯，ST-T異常，

WPW或使用洋地黃、β受體阻滯劑治療者），可考慮影像學(xué)檢查，如運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯影或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查；不能運(yùn)動(dòng)的患者可以藥物負(fù)荷（心肌灌注顯影或UCG）檢查。低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（二）存活心肌評(píng)價(jià)16心肌鈍抑與心肌冬眠：鉈顯像：具有重要的價(jià)值正電子發(fā)射斷層攝影（PET）：敏感性最高，但價(jià)格昂貴小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷UCG：較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)17（三）心功能評(píng)價(jià)MI

后左心室功能是預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件較準(zhǔn)確的預(yù)報(bào)因子之一。左心室造影顯示MI

后左室收縮末期容積>130ML，比左室射血分?jǐn)?shù)<40%或舒張末期容積增加在預(yù)測(cè)死亡率方面有更好的評(píng)估價(jià)值。低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)18（四）室性心律失常檢測(cè)與評(píng)價(jià)在MI后1年內(nèi)，若出現(xiàn)惡性室性心律失常者，其危險(xiǎn)性較大，它是猝死發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因子。信號(hào)平均ECG的預(yù)測(cè)價(jià)值在再灌注治療時(shí)代尚不肯定。心率變異性（

HRV）是MI

后死亡率增加

的預(yù)測(cè)因素，但當(dāng)單獨(dú)使用時(shí)其預(yù)測(cè)價(jià)值有限。高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)19及早識(shí)別與正確治療高?；颊呓档虯MI死亡率，改善臨床預(yù)后高危因素：反復(fù)發(fā)作性胸痛，低血壓、心源性休克、充血性心力衰竭心臟傳導(dǎo)阻滯或有血流動(dòng)力學(xué)異常的室性心律失常既往有MI、PCI、CABG史前壁AMI左主干病變或嚴(yán)重的三支病變需外科緊急處理的臨床情況（機(jī)械并發(fā)癥，急診CABG）高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)201.

MI后反復(fù)胸痛發(fā)作部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性胸痛。心源性復(fù)發(fā)性胸痛主要原因有急性心包炎和心肌缺血，故在治療之前應(yīng)明確復(fù)發(fā)性胸痛的原因:急性心包炎

缺血性胸痛

心臟機(jī)械破裂高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)21心功能不全或心原性休克左心功能不全或泵衰竭： 多為急性廣泛前壁MI 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)盡快開(kāi)通IRA右心室梗死與心功能不全： 維持右心室的前負(fù)荷

加強(qiáng)心肌收縮功能再灌注治療高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)22心臟傳導(dǎo)阻滯或影響血流動(dòng)力學(xué)的室性心 律失常合并有Ⅰ度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯及左、右束支傳 導(dǎo)阻滯者，危險(xiǎn)性增加；伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常（包括室

顫、持續(xù)性多形室速、及持續(xù)性單形室速伴心絞

痛、低血壓、肺水腫等），其臨床危險(xiǎn)性增大，應(yīng) 予電復(fù)律立即終止惡性室性心律失常持續(xù)發(fā)生，以 改善異常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)234．嚴(yán)重的冠脈病變左主干病變嚴(yán)重的三支病變雙支病變伴左前降支近段狹窄不宜行PCI或LVEF較低者臨床預(yù)后差，CABG有望提高長(zhǎng)期生存率但高齡、LVEF↓的患者急診CABG的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)24需外科緊急處理的臨床情況⑴急診外科修復(fù)手術(shù)：●AMI合并乳頭肌斷裂室間隔或游離壁穿孔室壁瘤伴難治性快速室性心律失常而 至嚴(yán)重心功能不全者其病死率高，需緊急外科治療以阻止血流動(dòng)力學(xué)惡化。高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)25需外科緊急處理的臨床情況⑵需急診CABG者：AMI患者冠脈病變不適合做PCI有溶栓禁忌，●AMI發(fā)作4-6h內(nèi)其圍術(shù)期死亡率與致殘率較擇期CABG為高高危者應(yīng)加強(qiáng)包括機(jī)械輔助在內(nèi)的綜合治療26下肢靜脈曲張的系統(tǒng)診治外一 楊立風(fēng)2017.10.25下肢靜脈疾病1、下肢靜脈逆流性疾病??原發(fā)性下肢靜脈曲張?jiān)l(fā)性深靜脈瓣膜功能不全2、下肢靜脈回流障礙性疾病下肢深靜脈血栓形成cokett綜合癥???下肢靜脈解剖1、淺靜脈 ：（1）大隱靜脈

（陰部外 股內(nèi)側(cè) 股外側(cè)

旋髂淺腹壁淺）（2）小隱靜脈2、深靜脈

：

脛前靜脈 脛后靜脈 腓靜脈 腘靜脈 股淺靜脈股深靜脈股總靜脈3、小腿肌肉靜脈 ：

腓腸肌靜脈 、比目魚(yú)肌靜脈4、交通靜脈：小腿內(nèi)側(cè)（距離足底13、18、24cm）小腿外側(cè)中段、大腿內(nèi)側(cè)中下三分之一處5、靜脈瓣膜：雙葉瓣膜，具有向心開(kāi)放能力，關(guān)閉時(shí)可忍受200mmHg以上的逆向壓力。瓣膜結(jié)構(gòu)異常先天性如缺如小瓣膜；繼發(fā)性如血栓形成；原發(fā)性，長(zhǎng)期逆向血流沖擊。血流動(dòng)力學(xué)下肢淺靜脈回心血量15%、深靜脈85%。下肢靜脈血流對(duì)抗重力作用:1-靜脈瓣膜單向開(kāi)放；2-肌泵作用促使血液回流，降低靜脈壓力下肢靜脈壓力踝部平均靜脈壓靜息仰臥位

12-18

坐位時(shí)56立位85病理生理主干靜脈壓力高---淺靜脈曲張毛細(xì)血管壓力增高---皮膚微循環(huán)障礙

毛細(xì)血管炎癥：通透性增加，纖維蛋白原、紅細(xì)胞滲入組織間隙及毛細(xì)血管微血栓形成。纖溶活性降低，滲出的纖維蛋白原在毛細(xì)血管周圍沉積。阻礙皮膚及皮下組織攝取氧氣和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。最終導(dǎo)致皮膚色素沉著，纖維化，皮下脂質(zhì)硬化，皮膚萎縮，導(dǎo)致靜脈性潰瘍。小腿中下部位靜脈一部分經(jīng)過(guò)隱靜脈回流，大部分血液經(jīng)過(guò)交通靜脈流入深靜脈。深靜脈壓力大，交通靜脈在肌泵下方。肌泵收縮時(shí)承受的反向壓力最高，容易發(fā)生瓣膜關(guān)閉不全。靜脈性潰瘍的好發(fā)部位。原發(fā)性下肢靜脈功能不全1、臨床表現(xiàn)：??

輕度：下肢沉重不適，淺靜脈擴(kuò)張、踝部輕度浮腫中度：淺靜脈明顯曲張，輕度皮膚色素沉著，踝關(guān)節(jié)處中度腫脹。重度：以上癥狀明顯加重，潰瘍形成，影響活動(dòng)。2、診斷（1）典型臨床表現(xiàn)（2）檢查---下肢靜脈造影?根據(jù)造影劑反流分5級(jí)：0級(jí)無(wú)反流、1級(jí)不超過(guò)大腿近端、2級(jí)不超過(guò)膝關(guān)節(jié)平面、3級(jí)超過(guò)膝關(guān)節(jié)平面、4級(jí)到達(dá)踝關(guān)節(jié)。（3）下肢靜脈彩超3、治療

(1)非手術(shù)治療，病情較輕，不能耐受手術(shù)，手術(shù)禁忌癥者，彈力襪，彈力繃帶，邁之靈提高靜脈張力等。

(2)手術(shù)治療，診斷明確，造影示2級(jí)以上，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，選擇手術(shù)方式。深靜脈瓣膜重建術(shù)。腔內(nèi)瓣膜成型術(shù)，直接修補(bǔ)，間接修補(bǔ)。直接修補(bǔ)效果不肯定，并發(fā)癥較多，容易形成血栓。目前大部分采用間接修補(bǔ)。股靜脈帶戒術(shù)，腘靜脈環(huán)縮術(shù)，半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)。遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步追蹤，回訪。原發(fā)性下肢靜脈曲張1、臨床表現(xiàn)

大隱靜脈曲張多見(jiàn)，靜脈迂曲擴(kuò)張，下肢腫脹，皮膚色素沉著，潰瘍形成，皮膚脂質(zhì)硬化等。2、診斷

典型的臨床表現(xiàn)，大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)；深靜脈通暢試驗(yàn)；交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)；下肢

靜脈造影，彩超檢查等。3、治療（1）非手術(shù)治療：彈力襪，邁之靈提高靜脈張力。避免長(zhǎng)時(shí)間站立，穿高跟鞋，間歇抬高患肢體。適用于病變輕微，不愿意手術(shù)患者，妊娠期發(fā)病，分娩后癥狀消失后可非手術(shù)治療，全身情況差，不能耐受手術(shù)，手術(shù)禁忌癥者、手術(shù)后的后續(xù)治療措施。（2）手術(shù)治療：傳統(tǒng)大隱靜脈高結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)。交通靜脈功能不全者可行交通靜脈結(jié)扎術(shù)或輔助內(nèi)鏡下離斷術(shù)。特別適用于皮膚潰瘍不適合切口者。其他重要方法包括泡沫硬化注射（聚桂醇），適用于少量，局限的病變及手術(shù)后處理殘留的曲張靜脈。激光閉鎖術(shù)1、原理?腔內(nèi)激光通過(guò)光纖傳送至組織，通過(guò)調(diào)節(jié)激光的輸出功率及發(fā)射模式來(lái)取得最佳的且可高度控制的組織效果，對(duì)于軟組織切除、氣化、凝固，可以使裸光纖來(lái)接觸組織，當(dāng)光纖接觸組織時(shí)，其末端發(fā)射的激光在組織內(nèi)產(chǎn)生熱效應(yīng)，具有最小穿透性和最小損傷的特點(diǎn)，從而達(dá)到治療目的。治療的作用機(jī)理是通過(guò)間接熱損傷靜脈內(nèi)壁實(shí)現(xiàn)的。靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸汽泡，可能與靜脈內(nèi)壁表面廣泛熱損傷有關(guān)。內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜廣泛的熱損傷，可誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成，最終導(dǎo)致靜脈閉塞。2、優(yōu)點(diǎn)?

與其他微創(chuàng)手術(shù)如經(jīng)導(dǎo)管硬化劑注射治療、電凝治療或射頻治療相比，EVLT經(jīng)手術(shù)穿刺，通過(guò)小口徑、可彎曲的光纖輸送能量；激光能量穿透深度較淺，與完全依賴熱能的能量來(lái)源相比，對(duì)周圍組織損傷較小；已安裝起搏器的患者也可應(yīng)用EVLT治療。與超聲引導(dǎo)的硬化劑治療相比，避免了硬化劑誤注射入動(dòng)脈內(nèi)及過(guò)敏反應(yīng)等副作用，可精確控制對(duì)靜脈壁的損傷，降低再通率。激光

聯(lián)合手術(shù)治療，可擴(kuò)大手術(shù)治療的適應(yīng)癥，并取

得良好的療效。以后在一定條件下，選擇適當(dāng)患

者，還可以在門(mén)診開(kāi)展治療。3、EVLT術(shù)后注意事項(xiàng)（1）術(shù)后第一天鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。（2）可肌肉注射或靜脈滴注預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（3）彈力繃帶加壓包扎至少14天。（4）也可3天后改穿減壓彈力襪14天～2個(gè)月。（5）可進(jìn)行正常的體育運(yùn)動(dòng)，避免患肢洗熱水澡，避免劇烈的體育運(yùn)動(dòng)。（6）如有術(shù)后的疼痛等不適，可服用止痛藥。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)后并發(fā)癥1、<下肢深靜脈血栓>下肢靜脈曲張手術(shù)不會(huì)直接導(dǎo)致深靜脈血栓，但是手術(shù)導(dǎo)致的高凝狀態(tài)和術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)都有可能誘發(fā)深靜脈血栓。用手捏雙側(cè)小腿肚子進(jìn)行對(duì)比，如果一側(cè)有深部壓痛的話，可提示，查D-2聚體和深靜脈B超予以證實(shí)。早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好。2、<隱神經(jīng)損傷>隱神經(jīng)支配皮膚感覺(jué)，在膝下開(kāi)始逐漸和大隱靜脈伴行，在踝部?jī)烧邘缀跽尺B。有些病人為了處理此處病變靜脈，而不得不犧牲部分神經(jīng)。內(nèi)踝或足背區(qū)域皮膚感覺(jué)遲鈍或缺失。不影響功能。感覺(jué)恢復(fù)較慢，但無(wú)嚴(yán)重后果。3、<淺靜脈炎>臨床癥狀：大腿內(nèi)側(cè)長(zhǎng)條索狀硬塊，表面皮膚顏色變深，有時(shí)有壓痛。走路有牽拉感。預(yù)后尚好。一般在數(shù)周后逐漸消退。淺靜脈炎往往發(fā)生在保留大隱靜脈主干的激光（EVLT）或射頻閉合手術(shù)。預(yù)防措施一般術(shù)后繃帶壓迫要保持緊度，包扎時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。4、<淋巴管炎>高熱、寒戰(zhàn)、小腿大片皮膚發(fā)紅、觸痛，水腫；手指輕碰發(fā)紅皮膚，感覺(jué)疼痛。血常規(guī)提示白細(xì)胞升高。一般高熱在1~2天后消退。其他癥狀在兩周左右消退。急性網(wǎng)狀淋巴管炎又稱“丹毒”，足癬和糖尿病是主要誘因。嚴(yán)重靜脈曲張引起皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，也可以造成淋巴回流受阻，導(dǎo)致炎癥。主要致病菌為金黃色葡萄球菌和鏈球菌，治療上青霉素有效。5、<皮下血腫>皮下血腫往往是因?yàn)榭噹О^(guò)松，病人肥胖等因素。手術(shù)后較為常見(jiàn)，沒(méi)有不良后果；皮膚呈片狀淤青（大腿內(nèi)側(cè)多見(jiàn)），可有疼痛。一般數(shù)天或數(shù)數(shù)周后消退，沒(méi)有后遺癥。6、<張力性水泡>一般發(fā)生于肥胖病人繃帶過(guò)緊的情況。部分病人對(duì)消毒藥水或輔料的過(guò)敏所造成。拆除繃帶后發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)水泡，皮膚有繃帶過(guò)緊的勒痕。一般消毒后包扎，一周后痊愈。7、<傷口感染>大部分靜脈曲張手術(shù)屬于無(wú)菌手術(shù)類別，無(wú)需使用預(yù)防性抗生素，術(shù)后感染率很低。出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙或潰瘍的病人，則容易出現(xiàn)該部位切口感染。術(shù)后數(shù)天后出現(xiàn)切口紅腫疼痛，流膿，發(fā)高熱，僅僅局部發(fā)紅則往往是切口組織反應(yīng)，逐步消退。拆線引流，應(yīng)用抗生素，一般積極治療后預(yù)后好。激光閉鎖術(shù)后并發(fā)癥如皮下淤斑、隱靜脈損傷、下肢深靜脈血栓形成、感染等同剝脫術(shù)后并發(fā)癥。1、血栓性靜脈炎樣組織反應(yīng)主要表現(xiàn)為沿大隱靜脈走向條索狀病變或曲張靜脈治療處團(tuán)塊狀硬結(jié)，會(huì)造成牽拉樣的刺激性疼痛。此種組織反應(yīng)于術(shù)后1～2周最為明顯，此后逐漸減輕，4～6周后消失。通常無(wú)需特殊處理。其原因可能是靜脈內(nèi)血流過(guò)多。遇到靜脈較粗時(shí)，應(yīng)抬高患肢，適當(dāng)擠壓血管減少管腔中血流量后再治療。2、皮膚灼傷一般在術(shù)后12

h內(nèi)發(fā)生，都發(fā)生在小腿，多為I度灼傷，主要原因是小腿皮下脂肪少，曲張靜脈位于