內(nèi)酰胺類抗菌藥

內(nèi)酰胺類抗菌藥2β內(nèi)酰胺類抗菌藥的分類

青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類（另有專題討論）青霉烯類氧頭孢烯類β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑3β內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性

為臨床最為常用的一類抗菌藥

結(jié)構(gòu)上均具有β內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類細(xì)菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥penecillins青霉素類

特點(diǎn):

殺菌作用強(qiáng)、毒性低

新品種抗菌譜廣、價(jià)廉

青霉素G大劑量CSF濃度高

過敏反應(yīng)率高

5青霉烷不耐酶青霉素

青霉素G：

?對(duì)鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具高度 抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來出現(xiàn)耐藥株（PISP、PRSP）

?臨床適應(yīng)證：

首選用藥：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱?不良反應(yīng)

主要為過敏反應(yīng)：過敏性休克、皮疹、藥物熱等其他不良反應(yīng)發(fā)生率低青霉素仍為許多感染的首選藥，價(jià)廉，除過敏反應(yīng)外，不良反應(yīng)少， 各級(jí)醫(yī)院必備抗菌藥

89例：化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌治療

常見病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用：

?首選青霉素

?可選頭孢菌素

?阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高

?避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥

?盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適 應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生11不耐酶青霉素

青霉素V：

?抗菌譜與青霉素G相仿，抗菌活性青霉素較差

?對(duì)胃酸穩(wěn)定性高，可口服給藥，生物利用度60％

?每日1-2g，分4次口服普魯卡因青霉素

?為青霉素的普魯卡因鹽

?供深部肌注用，現(xiàn)臨床應(yīng)用減少芐星青霉素

?為青霉素的二芐基乙二胺鹽，長(zhǎng)效青霉素

?用于風(fēng)濕熱的預(yù)防耐藥率(%)1213.822.721.224.512.1010504030201999-20002002-200320052005-2006PRSP

23.9PISP

251、王輝等。中國(guó)抗感染化療雜志。2001;1(3)2、王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志。2004;27(3):155-160.我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥性變遷青霉素判斷老標(biāo)準(zhǔn)S:≤0.06mg/LI:0.1-1mg/LR:>1mg/L

23 老標(biāo)準(zhǔn)目前適用于：口服青霉素；腦膜炎的靜脈青霉素用藥紅氯72.442.846.780.972.410010011.484.298.71002010 030100 90 80 70 60 50 40青霉素孢克洛頭頭孢丙烯頭孢曲松阿莫克拉替考萬(wàn)古敏感率%

素素氧西 霉霉左莫

13孫宏莉等。中國(guó)感染與化療雜志，2009年2期

2007年中國(guó)10所教學(xué)醫(yī)院肺炎

鏈球菌的敏感率新標(biāo)準(zhǔn)適用于：非腦膜炎肺鏈感染如肺炎，青霉素靜脈用藥青霉素判斷新標(biāo)準(zhǔn)S:≤2mg/LI:4mg/LR:≥8mg/L14耐酶青霉素

常用品種：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用：

?對(duì)甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性

?對(duì)表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠 色鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具有良好抗菌活性

?革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥，MRSA對(duì)其耐藥臨床適應(yīng)證：

?MSSA所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、皮膚軟組織感染，對(duì)于

MSSA感染療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素苯唑西林每日4-6g，分3-4次靜滴，嚴(yán)重感染可加至12g/d3個(gè)品種中備有一個(gè)氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林

氨芐西林對(duì)化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素對(duì)腸球菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素臨床應(yīng)用指證：

?首選：腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感 染等

?其他：溶鏈、肺球、傷寒沙門菌所致呼吸道感染、傷寒、心內(nèi)膜炎等靜脈給藥劑量為每日4~12g，分3~4次，每日最高劑量不超過16g阿莫西林：抗菌譜同氨芐西林，口服生物利用度60~75％，成人口服劑量為每日1.5~4g，分3~4次

國(guó)內(nèi)阿莫西林臨床應(yīng)用多，應(yīng)備有；氨芐西林可備有，常缺貨

1516抗假單胞菌青霉素

品種：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對(duì)腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應(yīng)證：

?銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，呼吸道感 染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織 感染，骨、關(guān)節(jié)感染

?中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染

?嚴(yán)重感染，常與氨基苷類抗生素合用哌拉西林成人每日4～12g，嚴(yán)重者每日16g，分4次靜滴替卡西林、磺芐西林的抗菌活性較差，臨床應(yīng)用少建議：二級(jí)醫(yī)院備有哌拉西林脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林

對(duì)鏈球菌、腸球菌及銅綠假單胞菌具較好抗菌活性臨床適應(yīng)證：

?主要用于治療銅綠假單胞菌及其它敏感革蘭陰性桿菌所 致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系統(tǒng)感染及敗血癥、 腦膜炎等

?嚴(yán)重感染與氨基糖苷類合用給藥方案：

?阿洛西林：每日12～16g，分2～4次靜脈滴注

?美洛西林：每日8～20g，分4次靜脈滴注

1719青霉素、頭孢菌素皮試

衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試青霉素過敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)使用青霉素前須詳細(xì)詢問病史

?既往用藥史及過敏史，包括青霉素類及其他藥物

?家族史

?食物過敏史

?過敏性疾病史如過敏性哮喘頭孢菌素與青霉素類交叉過敏發(fā)生率3~8％青霉素過敏者，慎用頭孢菌素；如有青霉素嚴(yán)重過敏史者，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無規(guī)定，也無國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)

第一代：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒第二代：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3者口服）第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅

20頭孢菌素類Cephalosporins

頭孢烯21各代頭孢菌素特性比較G+菌G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定一代二代三代四代++++ ++ + ++

+ ++ +++++++

— —+++/+ +++++ + — —

+ ++ +++++++第一代頭孢菌素特點(diǎn)

對(duì)G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌

作用；對(duì)G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、 等有活性

對(duì)?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定

血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF

對(duì)腎臟有一定毒性品種頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶、 頭孢硫脒、頭孢羥氨芐（口服）

2224

第二代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)G+菌作用與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌 科細(xì)菌有較好抗菌作用，對(duì)綠膿無活性

對(duì)?-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定

頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度

腎毒性輕品種頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛

(口服)、頭孢丙烯(口服)適應(yīng)證敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染第三代頭孢菌素特點(diǎn)

對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)G-

菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌 作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用良好

對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

腦脊液中達(dá)一定濃度

基本無腎毒性品種頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶 頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢克肟、 頭孢地尼、頭孢泊肟（后3者口服）

25頭孢噻肟Cefotaxime頭孢曲松Ceftrixone

對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)G+菌亦有良好作用約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄頭孢曲松半衰期8h，每日用藥1-2次國(guó)內(nèi)近年G－菌對(duì)頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBLCTX-M型為主適應(yīng)證：

?敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

?PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

26頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime

對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用差對(duì)銅綠假單胞菌具抗菌活性頭孢哌酮

?對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差

?約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高

?可致出血等不良反應(yīng)適應(yīng)證：適用于革蘭陰性菌包括銅綠假單孢菌感 染如醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎

2728第四代頭孢菌素特點(diǎn)

與三代頭孢相比抗菌譜更廣?對(duì)G－菌作用強(qiáng)，對(duì)腸桿菌屬等G－菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定?對(duì)銅綠假單胞菌有活性?對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)

對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)

幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量適應(yīng)證

多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染

中性粒細(xì)胞減少致難治性感染

耐藥肺鏈炎球菌感染品種頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定3四價(jià)氮原子29頭霉素類Cephamycins

品種

?頭孢美唑Cefmetazole

?頭孢西丁Cefoxitin

?頭孢米諾Cefminox抗菌活性

?較第二代頭孢菌素略差

?也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素7α30頭霉素類Cephamycins

抗菌特點(diǎn)

?對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定

?對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證

?敏感菌所致呼吸道、尿路等感染

?需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染

?腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥青霉烯類：法羅培南faropenem

抗菌譜廣，對(duì)包括ESBL在內(nèi)的絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定每次150～300mg、每日3次口服給藥，治療呼吸道、尿路、皮膚、腹腔和盆腔等部位感染，總有效率為80%主要用于：產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的反復(fù)發(fā)作性或復(fù)雜性尿路感染主要不良反應(yīng)為消化道癥狀靜脈制劑國(guó)內(nèi)尚未上市

31氧頭孢烯類Oxacephems： 拉氧頭孢Latamoxef

抗菌譜廣，對(duì)銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的活性差約90%以原型經(jīng)腎臟排泄，消除半衰期為2.3～2.8h用于腸桿菌科細(xì)菌及擬桿菌屬等敏感菌引起的：①血流感染；②細(xì)菌性腦膜炎；③肺炎、肺膿腫；④腹膜炎、肝膿腫、膽道感染⑤盆腔感染；⑥尿路感染每日1～2g，分2次靜滴；嚴(yán)重感染每日4g可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少和功能障礙而引起嚴(yán)重凝血功能障礙和出血

3233?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

βlactam/βlactamaseinhibitor

酶抑制劑品種

?舒巴坦（Sulbactam)

?克拉維酸（Clavulanicacid)

?他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用

?通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性 ?擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性 ?抑酶作用：他唑巴坦