肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)課件

肺真菌感染的影像診斷肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)問題深部真菌感染的早期診斷困難，其原因有4方面：早期感染的癥狀和體征沒有特異性，往往易被原發(fā)病或已存在的細菌、病毒感染所掩蓋。感染部位的影像學(xué)改變呈多形性，盡管高分辨薄層CT給臨床以提示，但有一定的局限性。病原體檢測不敏感，傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)陽性率較低，而有時對陽性培養(yǎng)結(jié)果（如標本來自開放部位）難以判斷是污染、定植還是侵襲。盡管生化和分子技術(shù)為快速診斷開拓了廣闊的空間，但用于早期臨床診斷仍需進一步驗證其敏感性和特異性。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)肺真菌感染中應(yīng)當澄清的幾個概念:肺真菌病

由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變，包括過敏性疾病，如變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)真菌性肺炎（或支氣管炎）

指真菌感染而引起肺（或支氣管）以炎癥為主的疾病，是肺部真菌病的一種類型，不完全等同與肺真菌病。肺真菌感染中應(yīng)當澄清的幾個概念:肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)侵襲性肺真菌病

指真菌直接侵犯（非寄生、過敏或毒素中毒）肺或支氣管引起的急、慢性組織病理損害所導(dǎo)致的臨床疾病。肺真菌感染中應(yīng)當澄清的幾個概念:肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)播散性肺真菌病指侵襲性肺真菌病擴散和累及肺外器官，或發(fā)生真菌血癥。肺真菌感染中應(yīng)當澄清的幾個概念:肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)肺真菌感染中應(yīng)當澄清的幾個概念:深部真菌感染：指真菌侵入內(nèi)臟、血液、黏膜或表皮角質(zhì)層以下深部皮膚結(jié)構(gòu)引起的感染，包括局限性的單一器官感染(如肺念珠菌病、上頜竇曲霉病等)和2個及以上器官(組織)受侵犯的系統(tǒng)性真菌感染(如播散性念珠菌病、真菌血行感染等)。與深部真菌感染相對應(yīng)的概念是淺部真菌感染，指真菌僅侵犯表皮的角質(zhì)層、毛發(fā)和甲板。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)肺孢子菌：原稱肺孢子蟲或卡氏肺囊蟲，現(xiàn)已從原蟲類劃歸為真菌類。肺真菌感染中應(yīng)當澄清的幾個概念:肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)真菌分類肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)重要醫(yī)學(xué)酵母菌分類肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)重要的霉菌分類肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)致病性真菌與條件致病性真菌的區(qū)別肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)致病性真菌（傳染性真菌）屬原發(fā)性病原菌，常導(dǎo)致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常的宿主，免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有：組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足蘚菌和孢子絲菌等。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)條件致病性真菌（機會性真菌）如念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌屬、毛霉菌屬、青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。多為腐生菌或植物致病菌，對人體的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素時，可導(dǎo)致深部真菌感染。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)肺曲霉菌病指由曲霉屬真菌引起的一組疾病，包括：食用被曲霉產(chǎn)生的真菌毒素污染食物引起的中毒吸入曲霉孢子或曲霉菌絲片段引起的機體組織、器官的變態(tài)反應(yīng)；曲霉球肺和其他器官的炎癥性、肉芽腫性和壞死性曲霉感染；系統(tǒng)性或播散性的曲霉感染。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)根據(jù)臨床特點分類：定植：氣道中吸入空氣傳播的曲霉后持續(xù)存在，但不致病。包括肺曲霉球、寄生性支氣管曲霉病。過敏：包括過敏性支氣管曲霉病、外源性過敏性肺泡炎、曲霉致敏的支氣管哮喘。侵襲性肺曲霉菌?。悍旨毙裕ú〕?lt;1個月）、亞急性（病程1-3個月）和慢性（病程>3個月）。主要以累及肺部為主，也可以同時合并有氣管、支氣管內(nèi)病變。慢性肺曲霉?。喊ㄇ剐詺夤苤夤苎祝煞譃槿庋磕[、潰瘍性曲霉?。⒙钥涨恍裕▔乃佬裕┓吻共?、慢性纖維化性曲霉菌病和肺曲菌球。其中慢性壞死性肺曲菌病可視為侵襲性肺曲霉菌病。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)肺曲霉菌病臨床癥狀：寄生型：最常見的是咯血，從少量到大量不等，可有慢性咳嗽、偶有體重減輕。過敏型：急性期有頑固性喘息、發(fā)熱、咳嗽、咳黏稠或膿性痰，慢性期為肺纖維化和支氣管擴張。侵襲型：多見于粒細胞確乏或其它各種高危因素的患者，呈急性肺炎癥狀，可以迅速進展至呼吸衰竭，咯血是不同于細菌性肺炎的有診斷參考價值的癥狀。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)鑒別診斷表2幾種肺內(nèi)球形病灶的鑒別點曲霉菌結(jié)核球良性腫瘤肺膿腫年齡30歲以上見于男性青壯年多見不定不定癥狀多有咯血較少常見發(fā)熱、膿痰、白細胞升高痰可找到曲霉偶爾找到結(jié)核無細菌X線上肺較多上肺野多見不定中下肺野較多形態(tài)圓球形/卵圓形圓形/橢圓形圓形/橢圓形圓形/橢圓形密度均勻球體上訪常有一新月形透亮區(qū)，但球體可隨體位改變而變位多不均勻，有鈣化，可有空洞形成常均勻，可有鈣化，無空洞影早期呈均勻塊，空洞形成后中心透亮，有液平面邊緣光滑或略毛糙一般清晰清晰，光滑模糊或較清晰肺野清晰或有病變可有紋理走向清晰或肺不張清晰陰影肺門，周圍多見。有結(jié)核病灶--肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)侵襲性肺真菌病診斷依據(jù)：發(fā)病危險因素：外周血WBC<0.5×10/L,中性粒細胞減少或缺乏,持續(xù)>10d；體溫>38℃或<36℃，并伴有下列情況之一：此前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少(≥l0d)；此前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；有侵襲性真菌感染史；AIDS患者；存在移植物抗宿主病；持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)3周以上；有慢性基礎(chǔ)疾?。粍?chuàng)傷、大手術(shù)、長期住ICU、長時間機械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管、全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素等(任何1項)。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)臨床特點主要臨床特征：侵襲性肺曲霉病:胸部CT檢查表現(xiàn)為0～5天：典型表現(xiàn)為炎癥陰影，周圍呈現(xiàn)薄霧狀滲出（暈影或稱暈輪征，病灶周圍出血所致），5～10天：炎癥病灶出現(xiàn)氣腔實變，可見支氣管充氣癥；10～20天：可見病灶呈半月形透光區(qū)（空氣半月征，肺栓塞和凝固性壞死所致），進一步可變?yōu)橥暾膲乃揽斩?，多為單發(fā)性，亦可呈多發(fā)性，病變大小不一，分布無明顯特征。肺孢子菌肺炎：胸部CT檢查可見毛玻璃樣肺間質(zhì)浸潤,伴有低氧血癥。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)次要臨床特征：持續(xù)發(fā)熱>96h，經(jīng)積極的抗生素治療無效；具有肺部感染的癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征；影像學(xué)檢查可見除主要臨床特征之外的、新的非特異性肺部浸潤影。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)病變大?。╟m3）pauze-2肺曲霉菌病所引起的CT病變的演變

Brodoefeletal.AmJRadiol2006;187:404-413.病變數(shù)天肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)侵襲性肺真菌病微生物學(xué)檢查氣管內(nèi)吸引物或合格痰標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)≥2次分離到同種真菌；支氣管肺泡灌洗液(BALF)經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌；乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性結(jié)果；血清1,3-beta-D-葡聚糖抗原檢測(G試驗)連續(xù)2次陽性；血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)連續(xù)2次陽性。

肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)表3G試驗和GM試驗的診斷意義肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)慢性壞死性肺曲霉病

(Chronicnecrotizingpulmonaryaspergillosis,CNPA)

臨床癥狀無特異性，雖然影像學(xué)上有較為特征性的“空氣新月征”，但是其他疾病如肺結(jié)核、肺曲霉球、侵襲性曲霉病、肺膿腫、支氣管肺癌、肺孢子蟲病等也可出現(xiàn)典型的“空氣新月征”。特別是當陳舊肺結(jié)核或肺膿腫空洞繼發(fā)曲霉球時，CNPA更難從中鑒別。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)鑒別診斷CNPA和肺曲霉球都可以有呼吸道癥狀如咳嗽咯痰、咯血、胸痛等，但肺曲霉球表現(xiàn)為單純咯血的較多。CNPA往往為復(fù)合癥狀，如合并有全身中毒癥狀，而肺曲霉球合并有全身中毒癥狀的較少。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)在影像學(xué)上，CNPA和肺曲霉球都可有典型的“空氣新月征”，但CNPA的空洞常為厚壁、洞壁不規(guī)則，且常伴有空洞周圍浸潤陰影。CNPA另一常見影像表現(xiàn)是結(jié)節(jié)或團塊狀肺實變陰影，而肺曲霉球往往可以發(fā)現(xiàn)空洞。未經(jīng)治療的CNPA，其浸潤陰影和空洞會隨著時間遷移慢慢的擴大，肺實質(zhì)萎縮和間質(zhì)纖維化，最終可發(fā)展成為慢性纖維化性肺曲霉病（ChronicfibrosingpulmonaryAspergillosis，CFPA，而肺曲霉球往往無變化。鑒別診斷肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)鑒別診斷

組織病理檢查是診斷CNPA的金標準，也是與曲霉球鑒別的金標準，前者曲霉菌絲既在空洞內(nèi)生長，又侵襲周圍肺組織，但是后者菌絲僅在空洞內(nèi)生長，且洞壁常有完整的內(nèi)襯上皮。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）一種肺部的過敏性疾病，對曲霉菌屬的應(yīng)答導(dǎo)致氣道的炎癥損傷。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）主要診斷標準發(fā)作性支氣管梗阻（哮喘）外周血嗜酸粒細胞增多曲霉菌抗原劃痕試驗的迅速反應(yīng)抗曲霉菌抗原的沉淀性抗體陽性血清IgE濃度的升高肺浸潤（一過性或固定病變）病史中央支氣管擴張次要診斷標準采用染色和/或培養(yǎng)法在痰標本中數(shù)次檢出曲霉菌咳棕色痰栓的病史抗曲霉菌抗原的特異性IgE濃度升高抗曲霉菌的Arthus反應(yīng)（晚期皮膚反應(yīng)）肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）臨床分期急性皮質(zhì)類固醇激素反應(yīng)性哮喘皮質(zhì)類固醇激素依賴性哮喘伴蜂窩肺的終末期纖維化肺病肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)過敏性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）皮質(zhì)類固醇激素治療是ABPA的主要治療方法。用于治療急性ABPA可以改善肺功能并減少病變的復(fù)發(fā)。但鑒于長期應(yīng)用造成嚴重的免疫損傷和多種代謝異常（包括糖尿病、高脂血癥和骨質(zhì)疏松癥），已有了用于治療ABPA的替代性藥物，例如伊曲康唑。ABPA皮應(yīng)當采取質(zhì)類固醇激素和伊曲康唑的聯(lián)合治療肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）伊曲康唑作為一種減少皮質(zhì)類固醇激素用量的藥物，可根除氣道內(nèi)的曲霉菌。作用機制：減少引起支氣管炎癥的抗原刺激。加用伊曲康唑治療的益處超出了長期應(yīng)用大劑量波尼松的危害。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)肺接合菌病（毛霉菌）胸部影像學(xué)檢查（尤其是胸部CT）可以顯示單發(fā)或多發(fā)性浸潤影或結(jié)節(jié)影，有時呈楔形改變，好發(fā)部位多為上葉，可雙肺同時受累，下葉較少見。部分患者呈間質(zhì)性肺炎或腫塊樣改變，單發(fā)或多發(fā)，可出現(xiàn)暈輪征（halo征）、新月征和空洞。注射造影劑后邊緣增強，偶見胸腔積液。如果肺部病變范圍較大可以出現(xiàn)低氧血癥。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)肺隱球菌病

胸部X線胸片多表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)性病變，亦可為單側(cè)或局限于某一肺葉，其表現(xiàn)類型多種多樣：（1）孤立性塊影，直徑約2～7cm；（2）單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影；（3）單發(fā)或多發(fā)班片狀影，約10％患者有空洞形成，常為繼發(fā)性肺隱球菌?。唬?）彌漫性粟粒狀陰影；（5）急性間質(zhì)肺炎型，此型少見。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)呼吸道分泌物真菌分離陽性的臨床意義

－念珠菌侵襲性念珠菌病的危險因素廣譜抗生素使用中心靜脈導(dǎo)管留置接受全胃腸外營養(yǎng)ICU患者接受腎臟替代治療中性粒細胞缺乏使用植入性人工裝置免疫抑制劑治療（激素、化療藥物、免疫調(diào)節(jié)劑）肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)播散性念珠菌病的治療策略

Spellbergetal.ClinInfectDis2006;42:244-251侵襲性念珠菌病確診/擬診否氟康唑棘白菌素類脂質(zhì)體兩性霉素B伏立康唑光滑念珠菌克柔念珠菌（的風(fēng)險）?否血液動力學(xué)不穩(wěn)定?是是光滑念珠菌感染危險因素HIV感染、糖尿病、長時間住院、手術(shù)、導(dǎo)尿、靜脈留置導(dǎo)管以及先前使用過抗生素或氟康唑肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)呼吸道分泌物真菌分離陽性的臨床意義

－隱球菌非呼吸道正常菌群，但存在定植現(xiàn)象對于免疫抑制人群或HIV感染患者：有意義需要進一步的全面檢查：CSF/血CRAG、培養(yǎng)在非免疫抑制人群中陽性的診斷意義存在爭議，但進一步的全面檢查也是需要的肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)呼吸道分泌物真菌分離陽性的臨床意義

－曲霉菌氣道分泌物曲霉分離陽性提示IPA的概率粒細胞缺乏患者－72％實體器官移植患者－58％危重癥患者－28％無經(jīng)典高危因素患者－12％COPD患者－？肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)COPD患者呼吸道分泌物曲霉菌分離陽性的臨床意義Guinea報道：2000.1－2007.12，因COPD入院患者中LRT曲霉陽性者239位，其中IPA53位，LRT曲霉陽性符合IPA診斷的比例為（53/239，22.1％）Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect，2010肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)COPD患者呼吸道分泌物曲霉菌分離陽性的臨床意義我們知道的－－分離陽性患者死亡率較高危重COPD患者、激素/廣譜抗生素使用歷史、抗生素治療無效的肺炎、多次陽性－－高度重視陰性并不意味著排除IPA定植也具有重要的臨床意義：死亡率增高、潛在向侵襲發(fā)展的危險性肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)氣道分泌物曲霉分離陽性的意義合理的思路不能簡單地歸為定植，而置之不理進一步全面的評估、密切的觀察非常重要HRCTGM試驗、G試驗纖支鏡檢查重癥患者，立即開始經(jīng)驗性抗真菌治療定植不一定意味侵襲侵襲多來自于定植肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)非免疫抑制宿主肺隱球菌病的CT表現(xiàn)肺結(jié)節(jié)/腫塊－最常見的表現(xiàn)多發(fā)邊界清晰、輪廓光滑、直徑多在5－30mm之間、分布以胸膜下、肺外帶及肺下葉較常見多數(shù)結(jié)節(jié)和(或)腫塊周邊有磨玻璃樣影－暈征少數(shù)可呈分葉狀,一般無毛刺及血管束集中征以多發(fā)結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的病灶在疾病進程中有融合成團的趨勢肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)非免疫抑制宿主肺隱球菌病的CT表現(xiàn)其他發(fā)生率相對較低的表現(xiàn)實變：表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)肺段或肺葉實變,病灶內(nèi)可見支氣管充氣征空洞：厚壁空洞,洞壁光整胸腔積液縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大間質(zhì)性肺炎（粟粒小結(jié)節(jié)/網(wǎng)格結(jié)節(jié)）多見于免疫抑制宿主肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)IFI治療失敗的正確應(yīng)對

IFI是我們在醫(yī)療實踐中面臨的嚴峻考驗病情重合并癥復(fù)雜診斷緊迫性強診斷手段欠缺，臨床癥像不典型治療選擇少IFI治療失敗率高肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)IFI治療失敗的正確應(yīng)對IFI治療失敗機率：侵襲性念珠菌感染－－20%-60%侵襲性曲霉菌感染－－40%-70%侵襲性鐮菌?。?0%-100%我們的直接反應(yīng)：耐藥？抗菌譜不能覆蓋？