神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識（2023）解讀

神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國

專家共識(2023)解讀共識的應用范圍共識的編寫方法3

神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的4

神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測5

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH中的應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在TTM

中的應用目錄CONTENTS神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀6721>鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在重癥醫(yī)學中具有重要作用，在神經(jīng)重癥領(lǐng)域亦是如

此。盡管鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥臨床

中應用已久，但對其評估、實施、減

停等具體實踐仍存在一定爭議。>本共識主要針對成人神經(jīng)重癥患者制訂。神經(jīng)重癥患者是罹患原發(fā)

或繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并存在或潛在器官功能障礙，需要重癥加強

醫(yī)療監(jiān)測和治療的患者。本共識旨

在為規(guī)范化管理神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)

痛鎮(zhèn)靜治療提供參考依據(jù)。神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀共識的編寫方法②對存在Ⅲ等維發(fā)性腦損傷風險的神經(jīng)重癥患者，鎮(zhèn)璃鎮(zhèn)靜治療的目的應親順腦保護層面，包括控制ICP、維持腦灌注。柳制交感神經(jīng)興奮，控制癲病發(fā)作和預防/減輕堆發(fā)性腦損傷等③鎮(zhèn)病鎮(zhèn)靜治療是神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)H

時的基礎(chǔ)治療④神經(jīng)重癥患者進行TTM時可給子鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療2神經(jīng)重癥惠者在鎮(zhèn)病鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測⑤神經(jīng)重癥患者應進行疼痛評估⑥應基于神經(jīng)重癥患者的意識水平以及語言功能選擇合適的疼確評估工其⑦

對于能夠自我評估的神經(jīng)重癥患者，可供選擇的工具包括NIS,VAS,

長海璃尺；對于無法準確自我評估的神經(jīng)重癥患者?？晒┻x擇的疼痛評估工具有面部表情評分法、BPS

、CBOT,NVPS-R,PIR等密不推薦單獨以生命體征變化作為疼璃的評估方法，但可作為輔助手段，用于發(fā)觀潛在疼痛⑨神經(jīng)重癥患者應進行鎮(zhèn)靜評估①對于神經(jīng)重癥患者，可供選擇的主觀鎮(zhèn)靜評估工具包括SAS,RAes等，但對于持續(xù)昏述的患者應用價值有限O依據(jù)神經(jīng)重癥患者的特點，可選擇使用qEEC,HIS

等客觀評估工具評估鎮(zhèn)靜水平◎在強烈懷疑有Ⅲ等器官功能不穩(wěn)定的情況下，對神經(jīng)重癥患者不應進行淺鎮(zhèn)靜(RASS

評分-2~1分.S4S

評分3~4分)器官功能趨于穩(wěn)定后，可考慮由深鎮(zhèn)靜向淺鎮(zhèn)靜1無鎮(zhèn)靜過渡O

神經(jīng)重癥患者有必要考慮NWT

以評估神經(jīng)系統(tǒng)功能，但應在平衡獲益與風險的基礎(chǔ)上決定NWT

的時機

G

在強烈懷疑有Ⅲ等嚴重情況下不應對神經(jīng)重癥患者常規(guī)進行NWTO

神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)璃鎮(zhèn)靜治療時仍應進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)系戰(zhàn)檢查應包括意識評估，瞳孔反應、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查(如顱神經(jīng)，運動、感覺，呼吸模式、腦干反射等)、實驗空檢查以及影像學檢查等O

多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)可從不同角度動態(tài)評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的安全性及有效性O(shè)

神經(jīng)重癥患者應進行請安評估。不應因已有/潛在的神經(jīng)功能缺損面忽路請安評估◎?qū)τ谏窠?jīng)重癥患者，常用的遺妄評估工具有CAN-ICU

或

ICTBC。4AT等快速籌查工其有助于早期識別請安O

對于有在意識疏礙、失語癥等神經(jīng)功能缺損的神經(jīng)重癥患者，應職據(jù)其體情況選擇合適的評估工具，同時謹慎解讀讀安的評估結(jié)果。對于失語癥患者，CDSC

比

CAM-ICU

更有價值①神經(jīng)重癥患者請安發(fā)生的危險因素有年齡，機械通氣，脈毒癥，失語癥、瞬取利奪、物理均束、額部病變等3鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇①對于神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇日前商無最優(yōu)策略。阿片類藥物，聯(lián)達理侖和丙泊粉是最食用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物②應基于患者特點，治療需求以及藥物藥理學特點選擇鎮(zhèn)編鎮(zhèn)的的物。應用鎮(zhèn)確鎮(zhèn)靜藥物(特別是列片類藥物)需警惕藥物不良反應，如時吸抑制、低血壓、對意識的影響，藥物耐受和成斷綜合征等，尤其在特殊人群中(如血流動力學不穩(wěn)定。肝腎功能不全，老年或肥胖患者)◎當有準確，快速評估神經(jīng)重癥患者神經(jīng)功能的需求時，短效/超短效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能是更合適的選擇

②神經(jīng)重癥患者應謹慎使用氫依制③

右美托殊定預防和治療神經(jīng)重癥患者遺安的有效性有待進一步證實4.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH中的應用②

神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)HH

時，應強化鎮(zhèn)縮鎮(zhèn)善治療②應用大制量鎮(zhèn)靜藥物時需警惕藥物不良反應，如RIS等②

對其他保守措施治療無效的RIH患者可使用巴比要類藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)登治療在TTM

中的應用②應基于患者特點，治療需求以及藥物藥理學特點選擇鎮(zhèn)璃鎮(zhèn)靜病物進行TTM,

鑒于低溫時藥物代謝和消除減慢，作用時間本共識采用改良德爾菲法，最終形成一份以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合專家組成員意見的專家共識。

2023年7月至8月進行3輪德爾菲問卷調(diào)查及面對面會議。問卷內(nèi)容主要包括針對每個推薦意見的

Likert量表評分及可自由填寫的意見和建議區(qū)域。針對每一條推薦意見，采用Likert5級量表(5-pointLikertscale)進行評分，得分從1分(非常不

同意)到5分(非常同意),達成共識的規(guī)則如下：若參與共識投票的專家非常同意或同意該條推薦意見的比例≥75%,則達成共識，最終形成31條推薦意見

(表1)。本共識專家推薦程度以“共識度”標注，共

識度=評分≥4分的專家數(shù)/專家總數(shù)×100%,正文

中每條具體推薦意見后標注共識度和評分≥4分的專家數(shù)/專家總數(shù)。延長，此時短效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能是更合適的選擇①日前商無證據(jù)支持何種鎮(zhèn)病鎮(zhèn)靜藥物最適用于神經(jīng)重癥患者的TM,芬太尼，味達理倉和內(nèi)泊附是最為食用的鎮(zhèn)璃鎮(zhèn)靜藥物100%

①對于神經(jīng)重癥患者的TTNI,避免常規(guī)使用神經(jīng)肌內(nèi)則滯藥物

100%注：H

為預內(nèi)高壓。ICP為顱內(nèi)壓，TTM為日標溫度管理，NBS為疼痛數(shù)字評價量表，VAS為視覺模擬評分法。BPS為行為疼痛量表，CFOT

為重癥監(jiān)護疼確觀察工具，NVFS-R

為修訂的成人非語言疼痛量表，PLR

為融孔對光反射，SAS

為Glm

鎮(zhèn)靜-跳動評分，RASS為

Brhaumd深動-鎮(zhèn)靜評分，E:為量化腦電圖，BIS為腦電雙頻指數(shù)，NWT為神經(jīng)晚聚試驗，CAM-ICI為

CD

意識模糊評估法。I(DSC.為重癥監(jiān)護請安箱查量表，4AT

為4項遺安快速診新方案。HH

為建治性顱內(nèi)高壓，PBIS

為丙泊酚輸注綜合征犀讀神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)確鎮(zhèn)靜治療的目的①鎖痛鎮(zhèn)靜是神經(jīng)重癥患者治療的重要組成部分之一。神經(jīng)重癥患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的一般目的是減輕/消除疼痛、焦慮、10%

躁動.改善順眠并誘導遺忘，減輕應激，降低氧耗，提高舒適性，改善人機失調(diào)100%100%100%100%97.2%97.2%100%100%100%97.2%97.2%100%100%100%100%100%97.2%90.2%100%100%100%100%94.4性94.4497.2%100%91.7%97.2年共識的編寫方法表1《神經(jīng)置建患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2423))推薦意見江總推薦意見共識度神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀臨床問題1:神經(jīng)重癥患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的是什么?背景：重癥患者處于重癥加強醫(yī)療病房環(huán)境中，由于原發(fā)疾病、醫(yī)療護理操作帶來的疼痛，對于疾病預期和遠離家人帶來的恐懼及焦慮，各種聲光等刺激造成的睡眠障礙，同時重癥患者亦常處于應激狀態(tài)而出現(xiàn)心動過速、人機對抗、組織氧耗增加，甚至引起譫妄，導致非計劃拔管等不良事件，

因此鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在重癥患者中具有重要作用，其基本目的包括減輕/消除疼痛、焦慮、躁動，改善睡眠，減輕應激等。神經(jīng)重癥患者常面臨更為復雜的情況。除上述情況外，神經(jīng)重癥患者常伴有神經(jīng)功能障礙，如意識障礙患者常因缺乏氣道保護性反射而保留人工氣道，據(jù)統(tǒng)計，高達20%的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病住

院患者需要氣管插管和機械通氣。神經(jīng)重癥加強醫(yī)療單元(NCU)

患者平均機械通氣時間為18h,且人機失調(diào)的現(xiàn)象普遍存在。神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀>對于急性期的神經(jīng)重癥患者，交感神經(jīng)興奮也是常見的表現(xiàn)之一。綜上，結(jié)合神經(jīng)重癥患者面臨的監(jiān)護環(huán)境、醫(yī)療護理操作和身體約束狀態(tài)等，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在減輕應激、疼痛、焦慮、躁動，同時改善人機失調(diào)、提高舒適性、抑制交感神經(jīng)興奮性、降低腦代謝等方面發(fā)揮著重要的作用，這些都為建立穩(wěn)定的神經(jīng)保護奠定了基礎(chǔ)。2019年，在西雅圖國際嚴重顱腦創(chuàng)傷共識會議(SIBICC)

提出的分級治療策略中，T1~T3

階段的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應以降低顱內(nèi)壓(ICP)為目標，實現(xiàn)腦保護。這是神經(jīng)重癥患者的特殊性，即如何預防和減輕腦損傷后的二次傷害。>除此之外，

一些特殊情況如TTM、

難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)、陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮(PSH)等可以考慮進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀證據(jù)總結(jié)：2019年SIBICC

中提出關(guān)于重型顱腦損傷(sTBI)

患者的基礎(chǔ)救治措施，包括鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以減輕疼痛、預防躁動、改善人機不同步等；當患者有ICP

增高的風險時，應在ICP

監(jiān)測指導下采取強化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以降低ICP。此前，2017年美國腦外傷基金會學會第4版《重癥創(chuàng)傷性顱腦損傷管理指南》也指出，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是治療sTBI常用的重要手段，其作用包括預防或控制顱內(nèi)高壓，以及治療癲癇。推薦意見1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是神經(jīng)重癥患者治療的重要組成部分之一。神經(jīng)重癥患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的一般目的是減輕/消除疼痛、焦慮、躁動，改善睡眠并誘導遺忘，減輕應激，降低氧耗，提高舒適性，改善人機失調(diào)。(共識

度：100%;36/36)推薦意見2:對存在IH等繼發(fā)性腦損傷風險的神經(jīng)重癥患者，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的應兼顧腦保護層面，包括控制ICP、維持腦灌注、抑制交感神經(jīng)興奮、控制癲癇發(fā)作和預防/減輕繼發(fā)性腦損傷等。(共識度：100%;36/36)神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀臨床問題2:神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)IH

時是否應進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?背景：IH

是神經(jīng)重癥患者危及生命的嚴重并發(fā)癥。控制ICP

的基本措施包括入住ICU、氣管插管和機械通氣、神經(jīng)系統(tǒng)評估、床頭抬高、預防人機不同步、溫度管理、保持氣道通暢、監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)和呼氣末二氧化碳、維持血紅蛋白>70g/L、持續(xù)血流動力學監(jiān)測等，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療也是重要組成部分。此外還包括高滲透治療、巴比妥類藥物治療、腦脊液

引流、去骨瓣減壓術(shù)等。疼痛、躁動、人機失調(diào)等情況可能引起ICP

升高，這均是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的適應證。因此，如何恰當?shù)貙嵤╂?zhèn)痛鎮(zhèn)靜(包括藥物選擇、鎮(zhèn)靜深度等)是控制IH的關(guān)鍵措施之一。2017年美國第4版sTBI

管理指南和2019年SIBICC

均將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療納入了ICP

管理的基礎(chǔ)治療。值得注意的是，對于IH合并血流動力學不穩(wěn)定的患者，或患者處于診斷尚不明確的階段時，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可能加重或掩蓋病情，此時IH的治療策略應權(quán)衡利弊進行分層綜合管理。神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀證據(jù)總結(jié)：關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物的特性，Wiener

等的一項系統(tǒng)評價總結(jié)了阿片類藥物對急性期顱腦損傷(TBI)腦生理學的影向，阿片類藥物在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方面是有益的，但研究結(jié)果存在較大異質(zhì)性?？傮w來說，靜脈輸注阿片類藥物對ICP

及腦灌注壓(CPP)

無明顯影響。Roberts

等的一項系統(tǒng)評價提示大劑量阿片類藥物對sTBI

患者ICP和CPP具有潛在的風險，而不同鎮(zhèn)靜藥物之間對腦生理學參數(shù)的影向無顯著差異。Gu

等的一項系統(tǒng)評價

納入了4項研究，發(fā)現(xiàn)丙泊酚與咪達唑侖對sTBI

患者的格拉斯哥昏迷評分(GCS)、病死率、ICP

和CPP

有相似影響，但兩者之間無顯著差異。另外，右美托咪定也被廣泛應用于神經(jīng)重癥患者。Tran

等的系統(tǒng)評價納入了7項研究，評估了α2受體激動劑在接受機械通氣的NCU

患者中的安全性和有效性，結(jié)果表明，右美托咪定可維持目標鎮(zhèn)靜水平，同時可減少其他輔助鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的需求，且未引起血流動力學障礙。對于巴比妥類藥物，一

項RCT研究納入了40例NCU

患者，結(jié)果顯示，丙泊酚和低劑量硫噴妥鈉可降低ICP,但兩者之間無顯著差異。神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀推薦意見3:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)IH時的基礎(chǔ)治療。(共識度：100%;36/36)臨床問題3:神經(jīng)重癥患者進行TTM

時是否應進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?背景：TTM

常用于心搏驟停后神經(jīng)系統(tǒng)損傷、STBI、重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、大面積腦梗死以及癲癇持續(xù)狀態(tài)等情況以預防繼發(fā)性腦損傷，治療RIH。在TTM

過程中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療發(fā)揮了重要作用，其主要目的包括控制ICP、預防寒戰(zhàn)、改善人機失調(diào)、減輕應激反應、降低氧耗等。證據(jù)總結(jié)：關(guān)于TTM

的大多數(shù)研究在治療過程中整合了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。2010年，Chamorro

等的一項系統(tǒng)評價納入了44項研究，報告了1997至2009年不同國家的68個ICU

應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物和神經(jīng)肌肉阻滯藥物進行治療性低溫(TH)治療心搏驟停后昏迷患者的方案。神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀2019年，Chen

等的一項薈萃分析納入23項研究聚焦在TBI患者TH

對病死率的影響，其中也不乏治療過程中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的報道。Andrews

等的一項RCT研究TH

對sTBI

患者預后的影響，其中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案更多用于寒戰(zhàn)的處理。2023年的一項國際多中心TTM

試驗分析了18個中心的614例心肺復蘇(CPR)后患者，發(fā)現(xiàn)該研究中芬太尼(51%)和丙泊酚(70%)分別是最常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。總體上，TTM

過程中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案在不同研究中差異較大。推薦意見4:神經(jīng)重癥患者進行TTM

時可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。(共識度：100%;36/36)神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥

患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀臨床問題4:神經(jīng)重癥患者是否應進行疼痛評估?臨床問題5:神經(jīng)重癥患者的疼痛評估工具應如何選擇?背景：神經(jīng)重癥患者經(jīng)歷的疼痛可能遠超預料。不同程度的神經(jīng)功能缺陷可能干擾對該患者群體的疼痛和躁動的評估，但醫(yī)護人員對這個問題的認知導致的評估不足可能影響更大。事實上，70%的神經(jīng)重癥

患者能使用疼痛數(shù)字評價量表(NRS)、長海痛尺等報告自己的疼痛程度，與此同

時，臨床醫(yī)護人員也可通過行為疼痛量表(BPS)

等工具評估患者的疼痛。對于存在意識障礙、或處于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)而無法通過語言等方式溝通的神經(jīng)重癥患者，在疼痛評估時具有一定的難度。除患者主訴外，其他指標如疼痛刺激前后

心率的動態(tài)變化也可能提示疼痛的存在。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀目前普遍應用的疼痛評估量表可能不能代表神經(jīng)重癥患者群體所表達的行為反應，例如TBI

患者表達疼痛的方式有可能是非典型的，如臉部潮紅、突然睜眼、流淚和四肢屈伸等。因此，目前對神經(jīng)重癥患者的疼痛評估仍具有挑戰(zhàn)性。證據(jù)總結(jié)：近年來有關(guān)NCU

患者疼痛的評估與監(jiān)測，國外鮮有系統(tǒng)評價的報道，多數(shù)為觀察性研究。Suksompong

等研究發(fā)現(xiàn)，開顱術(shù)后中度至重度疼痛的發(fā)生率高達75%,并且?guī)缀跛谢颊咝g(shù)后都接受了靜脈注射阿片類藥物和口服對乙酰氨基酚進行鎮(zhèn)痛治療。Boitor

等驗證了生命體征在成人sTBI

患者疼痛檢測中的應用，發(fā)現(xiàn)致痛性操作前后心率的動態(tài)變化可能提示疼痛的存在，利用面部疼痛報告表(FPT)

發(fā)現(xiàn)收縮壓升高與疼痛呈正相關(guān)，神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀然而生命體征的變化并不具有特異性。

一項RCT

研究對顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后患者采取視覺模擬評分法(VAS)

進行疼痛評估。Kim

等對顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù)后患者也采用了VAS

評估術(shù)后疼痛，然而該研究排除了術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能障礙或由于意識水平降低而無法評估疼痛的患者。Ribeiro

等發(fā)現(xiàn)，對TBI

患者進行致痛性操作(吸痰)時，其心率、血壓明顯增加，同時驗證了巴西版BPS

評估疼痛的有效性和可靠性。Joffe等發(fā)現(xiàn)，對腦損傷患者采取致痛性操作(翻身)時，其重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)

評分更高，并且與FPT明顯相關(guān)，提示CPOT

在腦損傷群體中具有有效性和可靠性。

一項國際多中心研究驗證了CPOT-Neuro

對腦損傷患者疼痛評估的有效性。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀3項觀察性研究顯示，對TBI患者采取致痛性操作時疼痛行為明顯增加，常觀察到的疼痛行為包括面部表情提肌收縮、突然睜眼、皺眉、嘴唇變化、四肢活動、頸部僵硬、嘆氣或呻吟，甚至有一些非典型行為。Topolovec-Vranic

等也在創(chuàng)傷和神經(jīng)外科重癥病房驗證了修訂的成人非語言疼痛量表(NVPS-R)和CPOT

的可行性。對于鎮(zhèn)靜狀態(tài)和意識障礙患者，疼痛行為可能表現(xiàn)不明顯，Martineau-Lessard

等的研究顯示，瞳孔對光反射(PLR)可用于處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的TBI患者在進行致痛性操作前的疼痛評估。國內(nèi)一項薈萃分析顯示，CPOT

對于操作性疼痛具有較好的判別效度。

一項觀察性研究顯示，對于顱腦腫瘤開顱術(shù)后且行機械通氣的患者，應用CPOT進行疼痛評估具有較好的有效性和可靠性，特別是存在表達障礙的患者中區(qū)辨效度良好。另外2項觀察性研究分別顯示出CPOT

對神經(jīng)外科開顱術(shù)后患者在致痛性操作和靜息痛評估時的良好信度與效度。對于植物狀態(tài)或最小意識狀態(tài)的患者，

一項觀察性研究顯示，改良的傷害性疼痛刺激(NCS-R)

在這些患者的疼痛

評估方面具有良好的敏感性。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀推薦意見5:神經(jīng)重癥患者應進行疼痛評估。(共識度：100%;36/36)推薦意見6:應基于神經(jīng)重癥患者的意識水平以及語言功能選擇合適的疼痛評估工具。(共識度：97.2%;35/36)推薦意見7:對于能夠自我評估的神經(jīng)重癥患者，可供選擇的工具包括NRS、VAS、長海痛尺；對于無法準確自我評估的神經(jīng)重癥患者，可供選擇的疼痛評估工具包括面部表情評分法、BPS、CPOT、NVPS-R、PLR等。(共識度：97.2%;35/36)推薦意見8:不推薦單獨以生命體征變化作為疼痛的評估方法，但可作為輔助手段，用于發(fā)現(xiàn)潛在疼痛。(共識度：100%;36/36)臨床問題6:神經(jīng)重癥患者是否應進行鎮(zhèn)靜評估?臨床問題7:神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜評估方法應如何選擇?神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀背景：神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜評估也是一個復雜的問題。無論躁動，還是過于安靜，都可能是潛在的神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)，而非單純鎮(zhèn)靜不足或深鎮(zhèn)靜導

致的。此外，躁動也不僅是IH

的外在表現(xiàn)，也可能會引起ICP

升高，影響患者預

后。對于給予基礎(chǔ)疼痛治療后仍存在躁動的患者，應采取聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療達到減少躁動、降低ICP

等目的。對于鎮(zhèn)靜深度的評估，ICU

常用的鎮(zhèn)靜評估量表有

Richmond

躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)、Riker

鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)、Ramsay評分等。然而對于神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)靜評估工具的選擇值得進一步研究。對于持續(xù)昏迷(GCS≤8

分)的患者，盡管RASS

等評估量表仍可應用，但分值缺乏動

態(tài)變化，因此價值有限。除主觀評估工具外，

一些客觀監(jiān)測是否可以作為評估

鎮(zhèn)靜水平的輔助手段聯(lián)合應用同樣值得探討。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀證據(jù)總結(jié)：近年來尚缺乏對NCU

患者躁動/鎮(zhèn)靜的系統(tǒng)評價。研究報道，無論是顱腦腫瘤開顱術(shù)后患者還是TBI患者，躁動都是一種常見并發(fā)癥，并且與意外拔管以及不良預后相關(guān)。危重癥患者常用的鎮(zhèn)靜評估工具也常應用于NCU

患者，但鮮見有關(guān)信度和效度的報道。當患者處于鎮(zhèn)靜或插管狀態(tài)，或其他無法準確評估鎮(zhèn)靜水平的情況下，鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段主要是量化腦電圖(qEEG)

監(jiān)測技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)(BIS)、Narcotrend

指

數(shù)(NI)、腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)、聽覺誘發(fā)電位(AEP)和熵指數(shù)SE)。一項基于腦電圖EEG)

監(jiān)測指導重癥成人患者的鎮(zhèn)靜治療共識認為額葉加工腦電圖(pEEG)

足以監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平，尤其是在接受神經(jīng)肌肉阻滯藥物而無法獲得主觀鎮(zhèn)靜評估的患者中。pEEG

是一項特定監(jiān)測技術(shù)，需要經(jīng)過特定培訓方可實施。在神經(jīng)重癥領(lǐng)域中，EEG

是一項重要的監(jiān)測技術(shù)，神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)、非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)測和診斷，但ICU

背景對EEG

干擾較大且鎮(zhèn)靜也可能會干擾EEG

和連續(xù)腦電圖(cEEG)。2018年，Drohan

等的一項研究探討了在心搏驟停(CA)的昏迷幸存者中應用鎮(zhèn)靜藥物對qEEG的潛在混雜影響，結(jié)果顯示較高的振幅整合腦電圖(aEEG)和較低的抑制比(SR)可預測CA后的存活率；鎮(zhèn)靜會影響aEEG

和SR,

但并未影響這些參數(shù)值與存活率之間的關(guān)系。Ebtehaj

等研究發(fā)現(xiàn)，在腦外傷患者中GCS評分與BIS平均值有明顯

的相關(guān)性(r=0.88,P<0.05),提示BIS或可以作為GCS

評分的補充，用于預測該群體的預后。另一

項觀察性研究顯示，BIS可能是評估丙泊酚鎮(zhèn)靜效果的客觀工具，并且具有連續(xù)性。Yan

等研究發(fā)

現(xiàn)，BIS可用于指導維持更穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)并保持ICP

的穩(wěn)定，尤其是鎮(zhèn)靜水平較深時。

一項RCT研究表明，聯(lián)合BIS監(jiān)測明顯減少了用于達到相同臨床鎮(zhèn)靜水平的鎮(zhèn)靜劑總劑量，從而縮短了蘇

醒時間，且未發(fā)現(xiàn)任何不良反應。近年來有關(guān)壓力反應指數(shù)(PRx)

的研究逐步開展，F(xiàn)roese

等觀

察了5例TBI

患者PRx

與BIS之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)BIS與PRx

呈拋物線關(guān)系，表明可能存在個體的最

佳鎮(zhèn)靜深度。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀推薦意見9:神經(jīng)重癥患者應進行鎮(zhèn)靜評估。(共識度：100%;36/36)推薦意見10:對于神經(jīng)重癥患者，可供選擇的主觀鎮(zhèn)靜評估工具包括SAS

、RASS等，但對于持續(xù)昏迷的患者應用價值有限。(共識度：100%;36/36)推薦意見11:依據(jù)神經(jīng)重癥患者的特點，可選擇使用qEEG、BIS等客觀評估工具評估鎮(zhèn)靜水平。(共識度：97.2%;35/36)神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀臨床問題8:神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)靜深度如何選擇?背景：ICU

中關(guān)于鎮(zhèn)靜深度的問題，目前廣泛的推薦意見是遵循eCASH(earlyComfortusingAnalgesia,minimal

Sedatives

and

maximal

Humanecare,早期舒適化，使用鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜和最大化人文關(guān)懷)及PADIS〔

疼痛(pain)、躁動/鎮(zhèn)靜(agitation/sedation)、

譫

妄(delirium)、制

動(immobility)

、

睡眠紊亂(sleep

disruption)〕等理念，最小程度地鎮(zhèn)靜以最大限度地減少鎮(zhèn)靜藥物劑量，減少對保護性約束的需求以及縮短機械通氣時間等。而對于應用神經(jīng)肌肉阻滯藥物、癲癇持續(xù)狀態(tài)、IH、人機失調(diào)以及嚴格制動等情況時，應考慮采取深鎮(zhèn)靜策略(RASS

評分-3~-4分，SAS

評分2分)。神經(jīng)重癥患者合并以上情況時也不例外，深鎮(zhèn)靜有助于神經(jīng)功能保護，但也可能妨礙對神經(jīng)重癥患者神

經(jīng)系統(tǒng)功能的判斷，在合適的時機過渡到淺鎮(zhèn)靜/無鎮(zhèn)靜有助于神經(jīng)功能的評估及機械通氣的撤離等，因此，鎮(zhèn)靜深度的選擇需根據(jù)患者的情況權(quán)衡利弊動態(tài)評估。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀證據(jù)總結(jié)：關(guān)于神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)靜深度的研究，目前尚缺乏相關(guān)系統(tǒng)評價。Kandelman

等在最初24h

內(nèi)對急性腦損傷(ABI)

患者采取了深鎮(zhèn)靜策略，之后每日評估停止鎮(zhèn)靜的可能性。國內(nèi)2項研究均采取了短期深鎮(zhèn)靜策略。楊貴榮等進行的2項RCT研究均對ABI患者采取了早期目標導向鎮(zhèn)靜(EGDS)

策略，證明了其可行性及對腦氧代謝等的影響。值得注意的是，該研究中ABI

患者的ICP

始終在20mmHg(1mmHg≈0.133kPa)以內(nèi)，因此，相比于該群體而言，具有IH

或潛在IH

風險的患者是否適合EGDS尚不確定。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀推薦意見12:在強烈懷疑有IH

等器官功能不穩(wěn)定的情況下，對神經(jīng)重癥患者不應進行淺鎮(zhèn)靜(RASS

評分-2~1分，SAS

評分3~4分)。器官功能趨于穩(wěn)定后，可考慮由深鎮(zhèn)靜向

淺鎮(zhèn)靜/無鎮(zhèn)靜過渡。(共識度：97.2%;35/36)臨床問題9:神經(jīng)重癥患者是否應進行神經(jīng)喚醒試驗(NWT)?背景：由于神經(jīng)功能監(jiān)測的需要，對神經(jīng)重癥患者實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和NWT

一直存在爭議。在ICU

患者中，應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療常依據(jù)2018年P(guān)ADIS

指南采取鎮(zhèn)痛優(yōu)先、輕度鎮(zhèn)靜的策略，然而相關(guān)研究將腦損傷患者排除在外，因此該策略是否適用于神經(jīng)重癥患者有待討論。NWT

是一種通過中斷鎮(zhèn)靜治療以評估神經(jīng)系統(tǒng)功能的“金標準”,是在沒有

鎮(zhèn)靜藥物干擾的情況下通過簡單指令甚至疼痛刺激等操作獲得最佳格拉斯哥昏迷評分-運動反應(GCS-M),神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀并關(guān)注瞳孔反應以及四肢局灶性神經(jīng)功能缺損。目前尚無關(guān)于神經(jīng)重癥患者實施中斷鎮(zhèn)靜獲益與否的直接證據(jù)。NWT

的時機也存在爭議，主要是考慮到IH

等潛在腦損傷風險，貿(mào)然實施NWT

可能會對患者造成二次傷害。然而如僅通過ICP

監(jiān)測或影像學評估等手段而不考慮進行NWT,

將會缺少部分神經(jīng)系統(tǒng)檢查(如瞳孔檢測或肢體運動評估等),可能會漏診或延遲診斷新發(fā)的神經(jīng)功能障礙。即便處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查也不應完全被影像學檢查、多模態(tài)監(jiān)測等手段取代。

一般來講，當患者ICP

相對穩(wěn)定時，實施NWT

可能是安全的。但當患者處于明顯高熱、癲癇持續(xù)狀態(tài)和(或)接受巴比妥類藥物治療等情況下，應避免使用NWT。SIBICC

也未就中斷鎮(zhèn)靜達成一致，而是采取熱圖的形式，在瞳孔狀態(tài)、GCS-M

評分、改良CT分類、可接受的ICP時長，神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀以及之前任何IH

所需的治療程度(無、1級、2級或3級)等不同條件下進行綜合評估，最大限度地提高中斷鎮(zhèn)靜的安全性。其他需要進行風險分層的情況包括血流動力學不穩(wěn)定、近期心肌缺血、顱內(nèi)順應性降低等。因此，需要在評估神經(jīng)功能帶來的獲益與風險的基礎(chǔ)上綜合考慮NWT。證據(jù)總結(jié)：2013年Skoglund

等收集了16個NCU

中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的使用情況，發(fā)現(xiàn)有50%的中心從未進行過NWT。

而近年來神經(jīng)重癥患者的NWT

逐漸被重視，但是出于對NWT過程中潛在風險的擔憂，仍然缺乏統(tǒng)一的管理策略。Kandelman

等考慮到鎮(zhèn)靜治療是ABI

患者初始治療方案的必要組成部分，因此在最初的24h內(nèi)未進行常規(guī)鎮(zhèn)靜中斷或減少試驗，但每4h使

用RASS評估1次鎮(zhèn)靜深度；神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀然后在最初24

h

后每日評估停止鎮(zhèn)靜的可能性。2023年Schmidbauer

等進行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在非創(chuàng)傷性SAH

患者中，62.2%(23/37)的神經(jīng)重癥患者進行了定期NWT

。Esnault

等的研究發(fā)現(xiàn)，在納入的242例進行氣管插管的TBI

患者中，有40%實施了早期神經(jīng)喚醒試驗(ENWT),

成功率為60.5%,失敗原因主要為27例(71%)患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，10例(26%)患者出現(xiàn)呼吸窘迫表現(xiàn)。如果硬膜下血腫的厚度>5mm

或初始GCS<5

分，可能會出現(xiàn)ENWT

失敗。Skoglund

等的早期研究顯示，在對TBI

或SAH

患者進行NWT

時ICP

均有升高，多數(shù)CPP水平也適度增加。該研究團隊隨后發(fā)現(xiàn)sTBI

患者在進行NWT

時腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇水平升高。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀因此，NWT

引起的應激反應對腦代謝或腦氧合等的影響也不容忽視。2012年，Helbok

等對20例重癥ABI患者進行了多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測，分析了中斷鎮(zhèn)靜試驗期間的腦乳酸、丙酮酸、葡萄糖水平及ICP、CPP、腦組織氧分壓(partialpressure

of

brain

oxygen,PbtO2),在1次(2%)中斷鎮(zhèn)靜測試中發(fā)現(xiàn)了新的神經(jīng)功能缺損，1/3的中斷鎮(zhèn)靜測試由于高ICP(>20mmHg)、躁動或全身血氧

飽和度降低被迫中止。在不得不中止的中斷鎮(zhèn)靜測試中，觀察到ICP

顯著增加和PbtO2顯著下降(均P<0.05),

包括67%的PbtO2

臨界值<20mmHg,

有腦代謝

障礙的趨勢(P<0.07)?；谠撗芯?，有學者建議在NCU中應避免使用NWT。2014年，Skoglund

等研究發(fā)現(xiàn)，NWT

沒有明顯改變PbtiO2,

頸靜脈球血氧飽和度(SjvO2)

也無病理性改變，說明NWT可以在大多數(shù)sTBI患者中安全進行。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀推薦意見13:神經(jīng)重癥患者有必要考慮NWT

以評估神經(jīng)系統(tǒng)功能，但應在平衡獲益與風險的基礎(chǔ)上決定NWT

的時機。(共識度：100%;36/36)推薦意見14:在強烈懷疑有IH等嚴重情況下不應對神經(jīng)重癥患者常規(guī)進行NWT。

(共識度：100%;36/36)臨床問題10:神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時是否應進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查?背景：神經(jīng)重癥患者早期常出現(xiàn)疼痛、躁動等臨床表現(xiàn)，這也是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的適應證。然而，若因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療而忽視神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可能會漏診新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變。證據(jù)總結(jié)：2014年神經(jīng)危重癥監(jiān)護中多模態(tài)監(jiān)測國際多學科共識對臨床評估給予了7條推薦意見，其中包括推薦對于所有的成人ABI

患者常規(guī)使用格拉斯哥昏迷評分-瞳孔反應(GCS-P)或全面無反應性量表(FOUR)

評估。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀2014年歐洲危重病醫(yī)學會指南建議ICU

患者均應進行常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，不僅如此，昏迷患者應包括對刺激的反應、腦干評估、運動反應和呼吸模式等額外評估，并且在特殊條件下影像學檢查也有助于發(fā)現(xiàn)不明原因的意識障礙。即便患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療也不例外。Yan

等的研究中有48.19%的腦卒中患者接受鎮(zhèn)靜治療，GCS、RASS、SAS以及肌肉活動評分法(MAAS)可以作為NCU

的意識篩查工具。Kandelman

等在ABI

患者鎮(zhèn)靜期間采取GCS-M

、格拉斯哥昏迷評分-睜眼反應評估(GCS-E)、FOUR、腦干反射評估、RASS

等進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。Hosseini

等的研究顯示GCS、FOUR

具有良好地預測TBI

患者病死率的能力。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀推薦意見15:神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時仍應進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查應包括意識評估、瞳孔反應、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查(如顱神經(jīng)、運動、感覺、呼吸模式、腦干反射等)、實驗室檢查以及影像學檢查等。(共識度：100%;36/36)臨床問題11:神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中是否應使用1種或多種腦功能多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)來進行客觀監(jiān)測?背景：臨床醫(yī)生常采取主觀評估的方式判斷ICU

患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的有效性。然而在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時預計NWT

風險較高的患者群體中，采取多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)或可從不同角度進行腦功能評估。ICP監(jiān)測可以判斷是否存在IH;經(jīng)顱多普勒檢測(TCD)有助于腦血流的動態(tài)評估；近紅外光譜腦血氧飽和度監(jiān)測可反映血流量與腦氧平衡的變化；PRx可輔助判斷目前的鎮(zhèn)靜治療是否處于最優(yōu)。聯(lián)合以上單一或多種方式的監(jiān)測技術(shù)有助于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的精細化管理，達到腦保護的目的。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀目前，證據(jù)總結(jié)：Poignant

等進行的一項單日橫斷面調(diào)查顯示，超過60%的鎮(zhèn)靜患者進行了腦功能監(jiān)測，IH

患者接受腦功能監(jiān)測的比例為74%。Amantini

等進行的一項前瞻性觀察研究納入了68例NCU

患者，其中約60%為深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對其進行連續(xù)EEG-體感誘發(fā)電位(SEP)

監(jiān)測，能夠最大程度地識別腦功能的惡化

。SEP的動態(tài)變化可能早于ICP的升高，提前發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。STBI患者腦組織氧監(jiān)測

和管理第二階段試驗(BOOST-Ⅱ)是一項多中心RCT

研究，納入了119例sTBI

患者，結(jié)果顯示，通過結(jié)合ICP

和腦組織氧的多模態(tài)監(jiān)測sTBI

患者的管理減少了腦組織缺氧，與

單純基于ICP

監(jiān)測的治療相比，有降低病死率和實現(xiàn)更有利結(jié)局的趨勢。Froese

等的研

究提示，若能通過PRx

等指標發(fā)現(xiàn)“最佳”鎮(zhèn)靜深度，可以最大程度地制訂個體化鎮(zhèn)靜

方案，從而避免鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度給腦組織帶來的潛在危害。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀推薦意見16:多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)可從不同角度動態(tài)評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的安全性及有效性。(共識度：100%;36/36)臨床問題12:神經(jīng)重癥患者是否應進行譫妄評估?臨床問題13:神經(jīng)重癥患者的譫妄評估工具應如何選擇?背景：根據(jù)美國精神病學協(xié)會的第5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-V),譫妄是一組以腦功能障礙急性發(fā)作為特征的臨床綜合征，其特點包括急性起病及短暫而波動的病程。譫妄可

導致機械通氣時間及住院時間延長，增加住院費用，并與遠期認知功能障礙相關(guān)。由于神經(jīng)重癥

患者存在/潛在神經(jīng)功能障礙，既往有關(guān)譫妄的研究常將神經(jīng)重癥患者群體排除在外。神經(jīng)重癥

患者存在基礎(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，譫妄的發(fā)生風險可能更高，而評估不足可能導致這部分患

者的譫妄發(fā)生率被低估。近年來已有諸多聚焦在神經(jīng)重癥患者譫妄方面的研究，包括腦卒中、TBI、腦血管疾病以及腦腫瘤切除術(shù)后患者等群體。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀重癥患者譫妄評估常用的工具包括ICU

意識模糊評估法(CAM-ICU)和重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(ICDSC)等，但其是否適用于神經(jīng)重癥患者仍需驗證。另外，由于神經(jīng)重癥患者常伴有神經(jīng)功能缺損(昏迷、癡呆、失語、偏癱等),同時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用可能會影響對患者神經(jīng)功能的判斷，因此，

一方面，在該群體中譫妄往往不易被識別；另一方面，部分患者難以進行譫

妄評估。證據(jù)總結(jié)：2022年Lawson

等的一項范圍綜述納入18項研究，結(jié)果顯示，腦卒中患者譫妄的發(fā)生率為12%～75%。譫妄的預測因素包括老齡、既往癡呆癥病史、疾病嚴重程度較高和使用物理約束措施。2018年P(guān)atel等的一項系統(tǒng)評價共納入7項研究，總計1173例神經(jīng)重癥

患者，研究顯示，對診斷為原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者可進行譫妄評估，譫妄發(fā)生率為12%～43%,與ICU

住院時間和總住院時間延長以及神經(jīng)功能不良預后增加有關(guān)。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀2019年Mansutti

等的一項系統(tǒng)評價顯示，在急性腦卒中患者的譫妄篩查工具中，4項譫妄快速診斷方案(4AT)

和CAM-ICU

應用廣泛，4AT

的敏感度為90.2%～100%,特異度為64.5%～86.0%;CAM-ICU

的敏感度為76%,特異度為98%。多項觀察性研究也對譫妄的篩查工具進行了評價，并報告了腦卒中、TBI

等神經(jīng)重癥患者譫妄的發(fā)生率。有研究顯示，CAM-ICU和ICDSC

是診斷譫妄的有效工具，然而Frenette

等發(fā)現(xiàn)，CAM-ICU

和ICDSC

在中度創(chuàng)傷性疾病和深度鎮(zhèn)靜患者中的特異度較低；Weiss等亦發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜會明顯影響CAM-ICU

和ICDSC

對譫妄的篩查。值得注意的是，有研究顯示譫妄陽性的患者存在較高比例的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，如意識障礙、表達性失語、語言理解能力受損和偏側(cè)忽略癥，這可能會混淆其評估，導致漏診。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀Reznik

等研究發(fā)現(xiàn)，超過1/3可疑譫妄的腦卒中患者可能被CAM-ICU

遺漏；而對于腦卒中后失語癥患者，ICDSC

包含非語言特征，這可能使其比CAM-ICU

對神經(jīng)功能障礙患者更有價值。Boβelmann

等對腦卒中后失語患者進行譫妄篩查，發(fā)現(xiàn)ICDSC

的截斷值提高到≥5分時，敏感度為90.0%〔95%可信區(qū)間(95%confidence

interval,95%CI)為81

.9%~95

.8%〕,特異度為75

.0%(95%CI為67.2%~81.8%)。譫妄的危險因素很多，多數(shù)觀察性研究也報道了可能的危險因素以及不良預后，涉及病種覆蓋腦卒中、TBI、急性顱內(nèi)出血、SAH

等。主要危險因素包括年齡、物理約束、膿毒癥、機械通氣、失語癥、腦白質(zhì)病變等；國內(nèi)亦有研究報道，主要聚焦群體為急性腦血管病、顱腦腫瘤開顱術(shù)后患者，年齡、術(shù)中因素以及術(shù)后發(fā)熱、疼痛、物理約束、睡眠剝奪、雙側(cè)額部積氣等與譫妄發(fā)生可能相關(guān)。神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀推薦意見17:神經(jīng)重癥患者應進行譫妄評估。不應因已有/潛在的神經(jīng)功能缺損而忽略譫妄評估。(共識度：100%;36/36)推薦意見18:對于神經(jīng)重癥患者，常用的譫妄評估工具有CAM-ICU

或ICDSC

。4AT等快速篩查工具有助于早期識別譫妄。(共識度：97.2%;35/36)推薦意見19:對于存在意識障礙、失語癥等神經(jīng)功能缺損的神經(jīng)重癥患者，應根據(jù)具體情況選擇合適的評估工具，同時謹慎解讀譫妄的評估結(jié)果。對于失語癥患者，ICDSC

比CAM-ICU

更有價值。(共識度：97.2%;35/36)推薦意見20:神經(jīng)重癥患者譫妄發(fā)生的危險因素有年齡、機械通氣、膿毒癥、失語癥、睡眠剝奪、物理約束、額部病變等。(共識度：100%;36/36)神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇臨床問題14:神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物如何選擇?背景：迄今尚無證據(jù)表明某種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有絕對的選擇優(yōu)勢。在進行藥物選擇時，臨床醫(yī)生?？紤]藥物的可及性、有效性和安全性，既要達到設(shè)定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

目標，也要避免其不良反應，如呼吸抑制、循環(huán)抑制和對其他器官(如肝臟和腎臟

等)產(chǎn)生的不良作用。神經(jīng)重癥患者尤為特殊的一點在于腦功能障礙與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

藥物對神經(jīng)功能的影響并存，導致臨床情況更為復雜。神經(jīng)重癥患者在選擇鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)靜藥物時應遵循2個基本原則，即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠

快速消除。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀目前常用的鎮(zhèn)痛類藥物包括阿片類藥物和非阿片類藥物；鎮(zhèn)靜類藥物包括苯二氮類、丙泊酚、右美托咪定等。表2列出了常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對顱內(nèi)外血流動力學的影響；注：a為靜脈推注、短時間或高劑量靜脈輸注表2神經(jīng)重癥患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對顱內(nèi)外血流動力學的影響藥物類別藥物名稱

心率

心排血量周圍血管阻力平均動脈壓顱內(nèi)壓腦灌注壓腦血流量腦代謝鎮(zhèn)靜藥物味達喹侖無影響/升高降低/無影響丙泊酯

無影響

降低環(huán)泊酚無影響尚不確定瑞馬唑侖尚不確定

降低巴比要類

升高

降低右美托味定

降低

降低降低/無影響

明顯降低

尚不確定

尚不確定

升高/降低無影響/升高降低明顯降低明顯降低降低明顯降低降低降低降低尚不確定尚不確定明顯降低尚不確定降低降低尚不確定

尚不確定

明顯降低

尚不確定降低降低尚不確定明顯降低明顯降低

明顯降低降低降低尚不確定先升高后降低明顯降低無影響鎮(zhèn)痛藥物降低降低降低降低無影響降低降低無影響/降低升高降低/無影響降低/無影響降低/無影響降低/無影響尚不確定降低/無影響升高無影響升高降低降低降低降低無影響降低降紙無影響/降低

升高升高7無影響

升高1無影響

升高*?無影響

升高1無影響尚不確定尚不確定升高升高尚不確定降低/無影響降低/無影響降低/無影響降低/無影響尚不確定尚不確定降低降低尚不確定無影響無影響無影響無影響明顯升高降低尚不確定

尚不確定

尚不確定降低降低降低降低尚不確定降低尚不確定

尚不確定

尚不確定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇嗎啡芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼

氫嗎啡翻羥考酮布托啡諾納布啡氯胺酮神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀無影響

無影響無影響無影響

無影響

降低

升高

無影響

升高■布洛芬為口服制劑.其他得物均為住射劑山減比洛分難在人體內(nèi)水解為氧此語芬從而發(fā)押其鎮(zhèn)痛療效：由于參考資料未原不同，包括術(shù)勒來附平，判理學(第9前),判物說明書，用將助于等，小數(shù)點位數(shù)無法續(xù)一神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀表列出常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的主要藥理學特點；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇B;CABA為+·氨基1般，GABA-4為y-基丁酸-A受體，MDA為N-甲是天冬氨酸，LD,為卡數(shù)放死市，。為平數(shù)有放量表4神級重合患表肅用鎮(zhèn)信有物的優(yōu)缺點解得安全熱a4*n9t血壓帶材反度杭憑聯(lián)點世點缺稱要者年人器周得把理意者進審有能不查

和

子帶

100100.-00見冊毒尾lu圖A偏重力A輛

的

于碼糖-

=8*7

城

F過

者

反

應

：

適

于

中不病交度：贊g

座氣營肆

相中

體大季母患者；被快感進出養(yǎng)具：作經(jīng)重安要周叫州督可導數(shù)

內(nèi)費過不全者網(wǎng)機算準堂的思者

不建證駛用第84起查還在且強次：單士應

制鎮(zhèn)電積車重面，有

型院，我上路色概中

及

發(fā)

氣

營

整非

于

叫增濟案/配?？状蛉諅涓模簡巍锪吞K大尼駕錯更型度活速還合快速通電在

性和

碼

在

質(zhì)回內(nèi)

面

量者E中在在意命：基陽龍地在第各/老做形日級質(zhì)：單實過

物

細

春

至作利例電；相其發(fā)強直

-章

作角幻和料：畫后性中包屏常崗者。大作時周許有后過

：墻

食

受

平

率老年要者有代請育中理北呼型章的

更商體

H能

不

全

者

的

用

練州面時可導常推意監(jiān)用帶大配革性有物量獻，強時可減量有容務

不全者分卷與酒除受和量；重生冊智馬簽不坐者判響；能

委

大

R

中

草，具量期定

增國，質(zhì)用時空血有物量和甲斗固,

無

上在重應基位的第學州以總體展就計算管能不全者四月有

，供應無代測式進：-重作：與中fs工

側(cè)

感

周貨生單增加年齡與中要密表進分卷利潛向*黃發(fā)周北性中和異意老年要表有代興合：要白警合片

普分學性式監(jiān)座

路土起起源電思價使通通道間一管選%時間面

見

明

齊

起

時

間

北服

要

：不全斷中時發(fā)排

是變

流

平

學請

中

不A左心瓜平

的

P%

號重術(shù)學合比

聰

造

生

血

的呼

有經(jīng)在

一

：老年患有用代班燈作用；

解就請

日屬查發(fā)作

質(zhì)生業(yè)的可

和

好

高呼

物熱地

，中

測圖用

/

哲

是中資

動建

視

行能不

全(M

和

而

★N

d

理

國/科面i=,號法

-1

A

嚴出；管四無教變

私條圖測城重度減重中不全形期

不全(機用用<l0md/n者

用度但

機(棗G聽好通：不式加切行重

：

文

；:

不應個；電與裝各案/用子術(shù)行世在年作增類

卷

尊據(jù)：國A四學開要M

.

呼卷厘市限備

客

供

：

于S

區(qū)翻機起地低于節(jié)大

四導

者代春料

4生及生命的新

償

不

全

者

用需或步需

不

全

者

性R竹道,成風西小和通督游：數(shù)性通速，葉加作項育屬網(wǎng)使用菌，角開，心質(zhì)中初測當定狀時加C柵負商例

型

是和直值

險

長何測

擇

6

-RA

續(xù)表

素

4

神

脫

重

建

患

者

常

用

填

痛

藥

物的

優(yōu)

缺

點安經(jīng)性

優(yōu)地點

樣人群用類別有構(gòu)

名向鎮(zhèn)痛低心動呼吸過被將異性血壓過緩樣制反應措機別優(yōu)點

缺點

老年患圖花

患者肝功量不全

患者腎功配不全

患者wn受體費抗州減少同片類物

服夏處無

分

缺

，

膜內(nèi)壓開高可能；兩發(fā)精神不明/智來見高：一般不算制安就，認知匯功能障露。數(shù)道不明/智的不

全

著

硝智

規(guī)未

(開硬化等》

報道重要作用時間區(qū)長，需減少剛量《動能；在假性感璃患者中具基在神經(jīng)發(fā)護動能：格者定掛接；易通過想用于術(shù)后可

能發(fā)生鑫數(shù)而①.西過起，要止單獨用于心蛋我病，動脈密患者；消發(fā)方物性冊抑指(常見計型肝群功能不全》解

試機

有帕

編

助

鎮(zhèn)

病，

·青4鐘藥物用量包描血管性

成料。

麻鄉(xiāng)無

術(shù)后庫確的知期妊概晚斯型用：與口黎抗凝老年患書一表無寫不有/智肝腎功能不全者通偏用高畫空刊量，但

本見并嚴厘套測：中交新功衡寧：可河類鎮(zhèn)略/來用

可

降

日

片

物用量藥物策用地加出直間險：發(fā)背展道反應；調(diào)發(fā)后驗生應：可通發(fā)種冊的如每片高；可決發(fā)

2性開意竭低體項量者(低于g)制知網(wǎng)量減至12且每日最高例量5

過

4

0

m

g提道

不全者(OMLAb評分1-9分)接受本品療時應子以電以主意氧

代鋼

，

·無用于術(shù)后中實

訴發(fā)腦發(fā)高電壓或高電壓

老年患者不良反應和利/智肝腎功衡不全者博用語蘇重減少同時真函

典將：可章用

加重：通發(fā)育防遣反度

期率增加，尤其是未見重細肝背項繳不全著用物

用

性水鐘，

同片類續(xù)訓考地加高重壓，心曲管核病胃條建擊數(shù)有報通尋麻序。

助

療:肝毒性，開牽性

,建試小周量號等

中。重型庫璃

開起情重給有布高芬"軸福痛，

·減少間所責物

用+加,面落王

可家用網(wǎng)片要

訴發(fā)高案壓及心重帶不良老年患者發(fā)生嚴重不有1管肝寄功的不全者需在我用藥

事件；通發(fā)背簡清豆情

背醫(yī)道事件的木見

本品期間去剛育功能。行中。重度預寶過量反點；起同驗更高

程道

重免放期時國疾病患開尊省2,體克等同不列裝3在葉端店化開性，背性(可電如速腎稅患者青動難理連報中能用本品、除卡國斷獲器遇大于海內(nèi)能惠化風P。需用

需患縣功能息化體注：+為有根關(guān)作用，

-為無極關(guān)作用；鎮(zhèn)痛效果以嗎峰作為基準，將碼件的鎮(zhèn)璃效果現(xiàn)為1;B鎮(zhèn)痛藥物受肝背功能不全的影響，鎮(zhèn)編鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇表4～5列出了常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的優(yōu)缺點。神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀藥物對于肝腎功能的影響詳見“缺點”一列：

·布洛芬為口服制劑，其他藥物均為注射制表

5

神

經(jīng)

重

癥

患

者

常

用

鎮(zhèn)

靜

藥

物

的

優(yōu)

缺

點安全性優(yōu)缺點

特殊人群用藥丙物名稱低心動呼吸高三酰注射

血壓過緩抑制甘油點癥痛過敏

反應特異性指抗測優(yōu)點

缺點

老年患者肥解患者肝功能不全患者“臂功能不全患者*瑞馬唑侖+

+

+十

額馬

包含端馬

西尼唑侖過敏與右旋賠苷過敏，主要為

心血管事件(低血壓、體克和心搏程停)起效迅速；代踏快；鎮(zhèn)普深度不確韌：

商無研究證實，不明/看輕/中度肝功坐腎功能不全名清除率高；更快

循環(huán)抑制(血流

謹鎮(zhèn)用藥恢復神經(jīng)貓神功能

動力學影響與丙自酸相當):頭量、頭痛，影響提作和駕獨等反應能力；過敏；粉別，配藥濃度高易沉淀：RIS值偏高不易監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度未見報道不全者，無需調(diào)整無需調(diào)整制量測量；重度肝功能不全者。建議減量使用巴比要類藥物無起效迅速；透過速立作用崗于中央室分布表現(xiàn)分布米巴比妥：肝功能苯巴比要；腎功能苯二氮草類藥物容積降低，容積不全者禁用；

不全者禁用：中度劑量依賴性清險率醉低，增加；

異戊巴比要：異戊巴比要：時吸/循環(huán)神制：

從面碼效

消除

肝功能不全者

背功能不全者慎用：注射并發(fā)癥(可能增強半衰期慎用硫噴要鈉：

硫噴妥鈉：重度引發(fā)機體異常變態(tài)

延長重度肝功能

腎功能不全者慎用。反應);卟啉病患者

不全者慎用可發(fā)生免疫性溶血性貧血伴

督功能衰竭有發(fā)生嚴重

過敏反應的

報道，出現(xiàn)

循環(huán)衰竭、

喉頭水腫及

支氣管座李血腦屏障速度快右美

十托味定一不明/暫未見報道無

同時具有鎮(zhèn)靜，抗心張過緩；聯(lián)用焦慮、偏眠，鎮(zhèn)痛

兩白酚時低血壓老年患者不明/誓肝腎功能不全者可能需要管功能弈低。未見考慮減少給藥測量藥物代謝報道減慢和交感神經(jīng)期潛你用：鎮(zhèn)靜同時保持患者清圖；

無明顯叫吸抑制風險增加：起效

慢于丙泊酚和達唑侖表

5

神

經(jīng)

重

癥

患

者

常

用

鎮(zhèn)

靜

藥

物

的

優(yōu)

缺

點安全性優(yōu)缺點特殊人群用商名稱心動開吸高三群注射

血壓過緩押制甘油血癥痛反應特異性鹽抗制優(yōu)點

缺點老年患者胖患者肝功堆不全患者“臂功能不全

患者*噠

輪十氧馬鎮(zhèn)譽效果好，適用于蘇醒還遲：弱活性長時間鋼靜；起效

代溜產(chǎn)物；長期迅速；遭忘作用；

用藥可能引起

血流動力學檢定

藥物密積表現(xiàn)分布容積表現(xiàn)分布藥物消除在肝功能，藥物消除在慢性增加：清除

容積

不全者種

腎功能不全者中半衰期慈長

增

加

；

可能延長

消除較慢清除半衰期賬尊麻疹、西尼皮疹，癌率丙

泊冊+

中平十中包含乳測

過敏，與無鎮(zhèn)普效果好：起效迅進；

快速清整曠吸/管環(huán)印制：

無特異性鹽抗制注射痛：丙泊圖輸注綜合征：高三默苷油血癥中央室分布表現(xiàn)分布肝育功能不全者應語慎給藥。容積率低

容積并且給藥速度應減型清除率降低：增加：老年惠者

清除事用易發(fā)生

增加嚴重紙血壓丙泊廚過敏；

皮疹，痛癢環(huán)的

酸

+

+

+

+

暫未見報道無起效迅速；鎮(zhèn)靜效果循環(huán)抑制(血流與兩泊驗相當。

動力學影有與效價是丙泊斷的

丙泊局相當)老年患者用藥不明/管輕/中度肝功能

輕/中實臂功能不全經(jīng)驗少，

未

見

不

全(

a-

Pag

h者(dFR:0

-謹慎給育

報在

分級A形級)者

8ml·mi*·173m*)4-5倍；泡療指數(shù)

一般無需調(diào)整

一般無需調(diào)整較丙泊斷高

劑量：

重度肝功劑量：重度督功能安全前變寬

能不全者無證據(jù)。不全者無證據(jù)注射痛發(fā)生率低

建議慎用建議慎用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇注；+為有相關(guān)作用。

-為無相關(guān)作用；eGFR為估算的腎小球濾過率，BB為腦電雙頻指數(shù)；a鎮(zhèn)靜藥物受肝腎功能不全的影響，鎮(zhèn)靜藥

物對于肝腎功能的影響詳見“缺點”一列表4～5列出了常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的優(yōu)缺點。神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀續(xù)表如前所述，鎮(zhèn)痛藥物的治療可減輕疼痛、躁動，有利于醫(yī)療護理期間的操作，同時可控制ICP。阿片類藥物是ICU

患者疼痛管理中的基本藥物之一，然而由于神經(jīng)重癥患者常合并意識障礙，且具有潛在呼吸中樞受累和氣道梗阻的風險，阿片類藥物的使用可能會干擾神經(jīng)功能評估，甚至引起呼吸抑制、低血壓等不良事件。因此，神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛藥物的選擇上有別于其他危重癥患者，不僅需要考慮到藥物的特點和患者的情況，還需要考慮神經(jīng)功能評估的需求。芬太尼和舒芬太尼均屬短效μ阿片受體激動劑，起效迅速，單次應用后作用時間短，持續(xù)應用后由于分布于外周組織的藥物重新回到血漿，使得消除時間延長；而瑞芬太尼屬超短效μ阿片受體激動劑，由非特異性酯酶代謝，藥物消除迅速。短效、超短效的藥物能夠在停藥后快速進行神經(jīng)功能評估。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中國專家共識(2023)解讀近年來布托啡諾、納布啡等阿片受體激動-拮抗劑，由于呼吸抑制作用相對較輕，在重癥患者的鎮(zhèn)痛中有一定的應用，但需要注意主要作用于k受體的藥物可能對意識狀態(tài)

產(chǎn)生影響，從而導致喚醒障礙，影響神經(jīng)功能評估。此外，μ、k

雙阿片受體激動劑羥考酮，由于胃腸功能影響小、呼吸抑制相對輕等優(yōu)點也受到關(guān)注并逐步應用于重癥患者

鎮(zhèn)痛管理中。上述藥物在神經(jīng)重癥患者中的療效與安全性有待更多研究開展加以驗

證。不同藥物的作用位點具體見表3。阿片