關(guān)于雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1單體與雙相間的“軟雙相”大多數(shù)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有診斷標(biāo)準(zhǔn)提到單果和雙重之間的“軟雙相”。由于這種現(xiàn)象是臨床的客觀事實(shí)，因此診斷基準(zhǔn)不包括在這方面。必須說(shuō)是個(gè)缺點(diǎn)。首先我們復(fù)習(xí)幾個(gè)重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于雙相障礙的分類。1.1抑郁-狂新?tīng)?g1.7①F31.0輕躁狂;②F31.1不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作;③F31.2伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作;④F31.3抑郁-輕度或中度;⑤F31.4抑郁-重度,不伴有精神病性癥狀;⑥F31.5抑郁-重度,伴有精神病性癥狀;⑦F31.6混合狀態(tài)或躁狂與抑郁的快速循環(huán);⑧F31.7緩解-至少數(shù)月;⑨F31.8其他-雙相Ⅱ型障礙(或目前未輕躁狂)或反復(fù)發(fā)作的躁狂;⑩F31.9未特定。1.2sdm-u的分類①雙相Ⅰ型;②雙相Ⅱ型;③NOS;④環(huán)性心境障礙。1.3雙相情感性精神障礙①31.0雙相情感性精神障礙躁狂相;②31.1雙相情感性精神障礙抑郁相;③31.2雙相情感性精神障礙混合相;④31.3雙相情感性精神障礙快速循環(huán)型;⑤31.8其他雙相情感性精神障礙;⑥31.9未特定的雙相情感性精神障礙。1.4精神病性癥狀的抑郁和抑郁①31.1雙相障礙,目前為輕躁狂;②31.2雙相障礙,目前為無(wú)精神病性癥狀的躁狂;③31.3雙相障礙,目前為有精神病性癥狀的躁狂;④31.4雙相障礙,目前為輕抑郁;⑤31.5雙相障礙,目前為無(wú)精神病性癥狀的抑郁;⑥31.6雙相障礙,目前為有精神病性癥狀的抑郁;⑦31.7雙相障礙,目前為混合性發(fā)作;⑧31.8其它或待分類的雙相障礙;⑨31.9雙相障礙,目前為快速循環(huán)發(fā)作。從以上雙相障礙的分類看,都沒(méi)有涉及到“軟雙相”障礙。2雙相和雙相的比較從理論和實(shí)踐上來(lái)界定“軟雙相”是必要的,因?yàn)樗谂R床實(shí)踐中實(shí)實(shí)在在的存在。這就是我們?cè)谂R床上經(jīng)常見(jiàn)到的抑郁轉(zhuǎn)相的問(wèn)題,無(wú)論是疾病自身的因素還是抗抑郁藥物的因素。顯而易見(jiàn),“軟雙相”就是具有轉(zhuǎn)相“勢(shì)能”的抑郁癥,也有人給予它很多別名,如“假單相雙向障礙”(pseudo-unipolarbipolardisorder)或“假性單相障礙”(falseunipolardisorder),更有人稱之為“雙相譜系障礙”(bipolarspectrumdisorder),實(shí)際上它就是具備雙相疾病的某些特點(diǎn),但目前又沒(méi)有理由診斷為雙相抑郁的、而實(shí)際上最終總會(huì)發(fā)展為雙相障礙的抑郁病人?？赡軙?huì)隨著疾病的發(fā)展或某種特定的條件,如抗抑郁藥物的應(yīng)用,為它轉(zhuǎn)相提供了適當(dāng)?shù)臈l件,于是,“軟雙相”就成為了地道的“硬雙相”(hardbipolarity)。從一定程度上來(lái)說(shuō),單相與雙相在治療學(xué)上有差異。不要在“軟雙相”變成“硬雙相”之后才更改治療方案,這樣可能會(huì)使疾病復(fù)雜化。復(fù)雜之一是疾病轉(zhuǎn)相。所謂疾病轉(zhuǎn)相主要是指抑郁向躁狂的轉(zhuǎn)化,不僅過(guò)去的三環(huán)抗抑郁藥物(TCA)會(huì)引起,而且SSRI也同樣有這種作用,可能SNRI或NaSRI藥物會(huì)更明顯。Amsterdan及其同事研究發(fā)現(xiàn),氟西汀引起躁狂發(fā)作在雙相Ⅱ型明顯高于單相抑郁(5%vs0.5%,P<0.05),說(shuō)明雙相病人比較容易轉(zhuǎn)躁,對(duì)于“軟雙相”性抑郁來(lái)說(shuō),可能也有這種傾向。在雙盲對(duì)照研究中,碳酸鋰加丙咪嗪在雙相抑郁病人引起躁狂發(fā)作的比例是碳酸鋰單一應(yīng)用的2.4倍(24%vs10%)。提示雙相病人在抗抑郁治療的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)躁狂的發(fā)作。復(fù)雜之二是導(dǎo)致快速循環(huán)?？挂钟糁委煏?huì)引起快速循環(huán),特別是在雙相病人中更為常見(jiàn),尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用而且不聯(lián)合心境穩(wěn)定劑的情況下,無(wú)論是TCA還是SSRI都有很大的可能。上個(gè)世紀(jì)60年代以前的報(bào)道文獻(xiàn)很少涉及到有快速循環(huán),而自從抗抑郁藥物問(wèn)世之后,這種病例大幅度增加,在雙相病人中占20%左右,Kukopulos等研究發(fā)現(xiàn),自然循環(huán)轉(zhuǎn)躁于藥物轉(zhuǎn)躁的一個(gè)重要區(qū)別是氣質(zhì)(temperament)因素,環(huán)性氣質(zhì)(cycothymictemperament)在自然轉(zhuǎn)躁中常見(jiàn),精力亢奮性氣質(zhì)(hyperthemictemperament)在藥物轉(zhuǎn)躁中多見(jiàn),他們的研究還發(fā)現(xiàn),75%的快速循環(huán)性病人在停用抗抑郁藥物后好轉(zhuǎn),但仍有20%以上的快速病人無(wú)法恢復(fù)、持續(xù)存在、病程惡化。一般來(lái)說(shuō),SSRI的應(yīng)用引起快速循環(huán)TCA低,前者24%左右,而ACT可達(dá)35%。這種情形實(shí)際上惡化了雙相障礙的病程,也嚴(yán)重影響了長(zhǎng)期預(yù)后,因此對(duì)于有雙相可能的病人的治療,原則上不主張長(zhǎng)期應(yīng)用抗抑郁治療。復(fù)雜之三是惡化病程。所謂惡化病程不僅僅是指引起快速循環(huán)的發(fā)作,也包括引起越來(lái)越多的抑郁發(fā)作、遠(yuǎn)期預(yù)后差等。在傳統(tǒng)的治療觀念中,藥物的應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)越好,停藥會(huì)引起抑郁發(fā)作,但是大量的證據(jù)表明這種方法存在缺陷,特別是在循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)下的一些研究表明,長(zhǎng)期應(yīng)用抗抑郁藥物的危害,特別是針對(duì)雙相病人來(lái)說(shuō)。近來(lái)一研究表明,碳酸鋰與碳酸鋰聯(lián)合丙咪嗪、丙咪嗪維持治療過(guò)程中的抑郁復(fù)發(fā)率沒(méi)有顯著性區(qū)別(29%、22%、28%),這提示長(zhǎng)期的抗抑郁治療,并不能預(yù)防抑郁的發(fā)作,另一項(xiàng)研究也表明,停用抗抑郁藥物引起的抑郁復(fù)發(fā),雙相病人明顯少于單相抑郁(20%vs50%),因此對(duì)于雙相病人,在應(yīng)用一定時(shí)間的抗抑郁藥物之后應(yīng)該逐漸停止,同時(shí)單用心境穩(wěn)定劑為佳。3家族中有心境障礙的病人這些特征包括:①發(fā)病年齡輕,大多數(shù)在20歲左右,特別是20歲以下的女性病人;②有陽(yáng)性家族史,特別是家族中有心境障礙的病人;③過(guò)去或病前的個(gè)性是環(huán)性性格或明顯的外向性格;④過(guò)去有過(guò)環(huán)性心境障礙,但至今的確沒(méi)有躁狂或輕躁狂的發(fā)作;⑤過(guò)去做事情風(fēng)風(fēng)火火,精力旺盛;⑥其它某些特征,如性別、合病、生物節(jié)律變化等;⑦DSM-Ⅵ中的NOS(非典型抑郁)。4雙相障礙的原因①軟雙相表現(xiàn)形式:情緒高昂(hyperthymia)、心境惡劣(dysthymia)以及環(huán)性情緒(cyclothymia)一直被認(rèn)為是人格特征的相對(duì)穩(wěn)定的長(zhǎng)期表現(xiàn)形式,它們有可能就是氣質(zhì)的持久性的調(diào)節(jié)出了問(wèn)題,這不僅是心境障礙發(fā)作的危險(xiǎn)因素,也是向躁狂轉(zhuǎn)化的一個(gè)重要因素。特別是環(huán)性情緒問(wèn)題,它是心境和行為表現(xiàn)的兩個(gè)極點(diǎn)(poles)的交替。一個(gè)極點(diǎn)是現(xiàn)象學(xué)上類似于雙相抑郁、不典型抑郁或心境惡劣,伴有過(guò)度睡眠(hypersomnia)、食欲旺盛(hyperphagia)、乏力(lethargy)和悲傷,也有的表現(xiàn)睡眠減少、精力旺盛和言行滑稽(jocularity)。情緒高昂表現(xiàn)類似與這些現(xiàn)象的高極點(diǎn),可能偶爾伴有心境惡劣,而心境惡劣相似于這些現(xiàn)象的低極點(diǎn),有時(shí)可能有重性抑郁發(fā)作、或輕躁狂發(fā)作之后伴發(fā)一次重性抑郁發(fā)作。這提示,病前的個(gè)性是一個(gè)非常重要的線索,這個(gè)線索有可能就是識(shí)別雙相障礙的重要特征,因?yàn)?即使是單一一次的抑郁發(fā)作,如果伴有環(huán)性人格或者是病前精力旺盛、做事風(fēng)風(fēng)火火,或者是經(jīng)常有心境惡劣,這種情況就可能暗示極可能有雙相的可能,因此在治療方面應(yīng)該考慮到轉(zhuǎn)相的可能。Akiskal等的研究發(fā)現(xiàn),僅有6%的環(huán)性心境障礙轉(zhuǎn)變?yōu)殡p相Ⅰ型,但是卻有25%的會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)殡p相Ⅱ型。所以,軟雙相的表現(xiàn)形式一是具有以上7個(gè)特點(diǎn)的抑郁或躁狂發(fā)作,特別是抑郁發(fā)作;二是具有環(huán)性心境障礙者(CCMD-3,DSM-Ⅳ)。②軟雙相自身分類a.家族型:在個(gè)性特點(diǎn)上不明顯、臨床特征與一般抑郁沒(méi)有顯著差別,一級(jí)或二級(jí)親屬中有情感障礙的先證者,也就是說(shuō)以家族史作為重要線索的一個(gè)特點(diǎn)。b.素質(zhì)型:主要是指?jìng)€(gè)性特點(diǎn),以外向?yàn)橹鞯牟∪?做事風(fēng)風(fēng)火火,精力旺盛,好像有用不完的力量;另一種表現(xiàn)形式是環(huán)性人格,這兩點(diǎn)特別明顯。c.特征型:既沒(méi)有家族史,也沒(méi)有個(gè)性的特點(diǎn),而在臨床表現(xiàn)上是典型“內(nèi)源性”抑郁發(fā)作,可以有精神病性表現(xiàn)或/和自殺,也可以表現(xiàn)為非典型性抑郁。因?yàn)榉堑湫托砸钟糁锌梢杂懈哌_(dá)72%的雙相Ⅱ型病人。d.混合型:以上三種情況的任何兩種或三種情況同時(shí)存在的類型。e.其它型:其它未做特別說(shuō)明的類型。5單體向雙相的過(guò)渡當(dāng)我們仔細(xì)觀察心境障礙的分類時(shí),就會(huì)有一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn),這個(gè)發(fā)現(xiàn)提示,無(wú)論是哪一種分類標(biāo)準(zhǔn),僅注重了抑郁與躁狂之間的問(wèn)題,而不是單相與雙相的問(wèn)題。也就是說(shuō),它注意到了抑郁、躁狂以及兩者之間的混合或交替(快速循環(huán))狀態(tài),而沒(méi)有注意到單相向雙相的過(guò)渡問(wèn)題,這實(shí)際上是一種動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)。如果我們這樣來(lái)看問(wèn)題可能會(huì)簡(jiǎn)單點(diǎn),但卻是形象而具體的。這就是將單相看成一端,而雙相看成另一端,那么界于這兩端之間的,就是“軟雙相”,暫且不考慮疾病