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文檔簡介

醫(yī)院授權(quán)委托書授權(quán)委托書委托人：[委托人姓名]聯(lián)系號：[委托人]受托人：[受托人姓名]聯(lián)系號：[受托人]根據(jù)需要就本人就醫(yī)事項進(jìn)行代理辦理，特此委托。委托事項如下：1.就醫(yī)報銷：委托人授權(quán)受托人代為向醫(yī)院提交相關(guān)報銷材料，并在需要時提供個人聯(lián)系明、醫(yī)?？ǖ任募?.領(lǐng)取醫(yī)療報告：委托人授權(quán)受托人代為領(lǐng)取醫(yī)院出具的相關(guān)醫(yī)療報告，并在需要時提供個人聯(lián)系明。3.協(xié)助辦理醫(yī)保手續(xù)：委托人授權(quán)受托人代為辦理醫(yī)保相關(guān)手續(xù)，包括但不限于辦理醫(yī)保卡、退費(fèi)等事宜，并提供必要的聯(lián)系明和醫(yī)保卡。4.簽署醫(yī)療文件：委托人授權(quán)受托人代為在必要時簽署與本人醫(yī)療相關(guān)的授權(quán)文件，包括但不限于手術(shù)同意書、治療協(xié)議等。委托人聲明與保證：1.委托人清楚了解委托事項的具體內(nèi)容，并認(rèn)可受托人代為辦理相關(guān)事宜。2.委托人保證提供的聯(lián)系明等文件真實(shí)有效，并承諾如有變更會及時通知受托人。3.委托人對受托人的行為及結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，并不得因受托人的行為或結(jié)果產(chǎn)生其他任何糾紛或爭議。受托人聲明與保證：1.受托人將認(rèn)真履行委托人的委托事項，并按照法律、法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定進(jìn)行辦理。2.受托人保證對委托人的個人信息和隱私進(jìn)行保密，并不得將其用于其他非委托事項。3.受托人對因履行委托行為所引起的一切后果負(fù)有相應(yīng)的責(zé)任。雙方同意本授權(quán)委托書在委托事項辦理完畢或委托人另行通知解除之時終止。委托人（簽字）：日期：________________受托人（簽字）：

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