雙皮島游離腓骨瓣在口腔頜面部復合缺損修復中的應用

雙皮島游離腓骨瓣在口腔頜面部復合缺損修復中的應用

1989年，hidalgo首次介紹了使用游離纖維根來修復下肢缺損。此后，游離纖維根迅速取代了傳統(tǒng)的骨盆節(jié)約骨瓣和游離肩胛骨瓣，成為第一種用于修復骨缺損缺陷的游離骨瓣，通常用于各種骨缺損的修復。近年來,游離腓骨瓣還被應用于上頜骨缺損的修復,并且已經(jīng)成為目前上頜骨重建最常應用的游離骨瓣。游離腓骨瓣的優(yōu)點之一是其可以根據(jù)需要同時攜帶部分小腿外側的皮膚(皮島)用于軟組織缺損的修復。游離腓骨瓣的皮島不僅可以用來修復口內或口外的軟組織缺損,還可以去除表皮后用于組織缺損的充填,皮島的另一個作用是作為游離腓骨瓣術后血供的觀察窗,通過皮島血供的觀察實現(xiàn)對整個腓骨瓣血供的監(jiān)測。游離腓骨瓣皮島的血供來自腓動脈的穿支血管,除了制備單一的皮島外,如果穿支的數(shù)目、大小和位置合適,還可以根據(jù)需要同時制備兩個甚至更多的皮島,用于各種復合缺損的修復。本文總結近兩年來我們所完成的同時攜帶兩塊皮島的游離腓骨瓣修復口腔頜面部缺損的病例,探討雙皮島游離腓骨瓣在口腔頜面部缺損修復中的可行性和應用價值。手術方法的應用2000年9月至2003年2月,總共有12例患者接受了雙皮島游離腓骨瓣移植修復口腔頜面部缺損,其中男性6例,女性6例,年齡10～65歲,平均48.3歲。12例患者均為腫瘤相關缺損的修復,除1例為二期修復外,其余的11例均在腫瘤切除的同時作即刻修復。12例患者中,7例為惡性腫瘤,5例為良性腫瘤。惡性腫瘤中,5例為鱗狀細胞癌,1例為腺樣囊性癌,1例為惡性肌上皮瘤,5例良性腫瘤均為成釉細胞瘤。12例腓骨瓣中,9例用于下頜骨缺損的修復,另3例用于上頜骨缺損的修復。腓骨瓣所帶腓骨的長度最短4.5cm,最長16cm,平均長度10.3cm,腓骨的截骨次數(shù)為0～3次,平均2.1次。12例腓骨瓣所攜帶的24塊皮島均由腓動脈的隔皮穿支供血,沒有肌皮穿支,除4塊皮島由2個穿支共同供血外,其余的20塊皮島均由1個穿支供血。24塊皮島中,10塊用于口內缺損的修復,6塊用于口外缺損的修復,4塊用于組織充填(去表皮后),2塊用于鼻腔粘膜的修復,2塊用于腓骨瓣血供的監(jiān)測。皮島最大面積10×10cm,最小3×2cm(表1)。為了縮短手術時間,本組病例均采用雙組手術的方法,即一組人員負責腫瘤的切除和受區(qū)血管的解剖顯露;另一組人員負責游離瓣的制備、塑形、就位和血管吻合。采用與頸部受區(qū)血管同側的小腿作為供區(qū),所有患者術前均未作下肢血管造影,而僅作常規(guī)的物理檢查并確認足背動脈和脛后動脈的搏動正常。常規(guī)采用超聲多普勒血流儀探測小腿外側皮膚的腓動脈穿支,通常只要探測到兩個或兩個以上明確的穿支血管,即可以設計兩個皮島。根據(jù)穿支的位置設計大小合適的兩個相連的皮島,每個皮島的中心為腓動脈穿支,長軸與腓骨后緣平行。由于存在假陽性和假陰性,因此術前的設計僅作為參考,必須等到手術顯露并確認穿支血管后,才能完成最后的設計(圖1和圖2)。制備皮島時,首先沿其前緣作切口,切開皮膚和皮下組織,深達腓骨長短肌的表面,在肌膜的深面向后銳分離達腓骨后緣的小腿后外側肌間隔,在此肌間隔內自上而下仔細尋找由腓骨后緣穿出的穿支血管,此即為腓動脈的隔皮穿支,仔細確認和定位所有的隔皮穿支,并與超聲多普勒血流儀測得的結果相對照。根據(jù)術中發(fā)現(xiàn)隔皮穿支的實際位置和數(shù)目,選擇大小和位置合適的穿支血管,對皮島的設計作必要的調整,通常每一皮島包含一個穿支即能保證血供,也可為2個。隨后切開皮島的后緣,將皮島向前方翻轉,暴露隔皮穿支自拇長屈肌穿出進入皮島處,由此點逆行解剖隔皮穿支至其自腓動脈發(fā)出處,沿途利用雙極電凝切斷其至拇長屈肌的細小分支。為了保護皮島的穿支血管,其表面的肌肉可以完全剝離,但其下方的拇長屈肌需與皮島一并切取。為了便于手術操作和對皮島血供的保護,我們通常不是直接制備兩個獨立的皮島,而是將兩個皮島連在一起制備,即先制備一由幾個穿支供應的大皮島,待完成皮島的制備后和腫瘤的切除后,根據(jù)缺損的實際需要再對皮島進行分割和裁剪,形成兩個獨立的皮島(圖3和圖4)。完成皮島的制備后,按常規(guī)方法完成游離腓骨瓣制備的其余步驟。為了縮短腓骨瓣的離體和缺血時間,在腓骨瓣斷蒂前先完成塑形,然后將腓骨瓣斷蒂并轉移至受區(qū),先作骨塊固定,后行血管吻合,首先吻合動靜脈各一根,如果還有合適的受區(qū)靜脈,則再吻合另一根腓靜脈。完成腓骨固定和血管吻合后,根據(jù)缺損的情況和穿支血管的位置,將腓骨瓣所攜帶的皮島分割成兩個獨立的皮島用于修復,如果此時嫌皮島的動度不夠而影響皮島的就位,可以進一步進行游離。先切開皮島與腓骨后緣相連的肌間隔,然后游離穿支血管至腓動脈發(fā)出處,如此使得皮島僅通過穿支血管與腓血管蒂相連,大大增加了皮島的游離度。受區(qū)血管的選擇:12例腓骨瓣中,有11例使用了同側頸部的受區(qū)血管,另外1例組織瓣因同側頸部的血管無法使用,采用了對側頸部的血管。除常規(guī)吻合動脈和靜脈各一根外,5塊游離瓣還吻合了第二根靜脈,因此一共吻合了12根動脈和17根靜脈。所選用的動脈均為頸外動脈的分支或頸外動脈的末端,使用最多者為甲狀腺上動脈(5/12,41.7%),其次為頜外動脈(4/12,33.3%)、舌動脈(1/12,8.3%)、舌面干(1/12,8.3%)和頸外動脈的末端(1/12,8.3%)。所有動脈均采用了端-端吻合的方式和間斷縫合技術。所選用的17根受區(qū)靜脈中,以頸外靜脈使用最多(8/17,47.1%),其次為面前靜脈(4/17,23.5%)、面總靜脈(3/17,17.6%)和頸內靜脈(2/17,11.8%)。除了頸內靜脈采用端-側吻合方式和連續(xù)縫合技術外(2/17,11.8%),其余的靜脈均采用了端-端吻合方式和間斷縫合技術。游離腓骨瓣移植術后的監(jiān)測采用常規(guī)的臨床觀察方法,即觀察口內或口外皮島的顏色、質地、皮紋、溫度和腫脹程度,由于單純的觀察有時很難診斷組織瓣的動脈痙攣和栓塞,所以一旦臨床觀察可疑有動脈栓塞,我們常規(guī)采用針刺皮瓣的方法以觀察皮瓣的出血情況。一旦確認有血管危象者,立即回手術室探查,必要時重新吻合血管。術后早期并發(fā)癥本組游離腓骨瓣的臨床成功率為100%,全部游離腓骨瓣均獲得成活,無1例出現(xiàn)血管危象和組織瓣的全部或部分壞死,所攜帶的全部24塊皮島也獲得100%成活并完成各自的修復目的。有4例發(fā)生術后早期并發(fā)癥(4/12,33.3%),其中以供區(qū)并發(fā)癥較為明顯,包括1例小腿創(chuàng)口裂開和1例小腿植皮感染壞死,4例患者均經(jīng)保守治療后好轉,沒有造成嚴重后果。本組病例的術后隨訪時間為3～26個月,患者術后面部外形和功能均基本恢復正常,術后不同時期拔除胃管和氣管套管,均能經(jīng)口腔進食,術后語音功能正?；蚧菊?受區(qū)和供區(qū)無嚴重并發(fā)癥。雙皮島的制備方法本文對我們近2年來所完成的12例雙皮島游離腓骨瓣移植修復口腔頜面部復合缺損的病例作回顧性分析,結果表明12例腓骨瓣全部獲得成活,其攜帶的24塊皮島也全部獲得成活并完成修復目的,無一例發(fā)生全部或部分壞死,并且無一例發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,我們的結果充分說明了雙皮島游離腓骨瓣在頭頸缺損修復中的可靠性和靈活性。制備雙皮島游離腓骨瓣的前提條件是小腿外側皮膚具有2個或2個以上合適的腓動脈穿支血管。根據(jù)我們的臨床觀察結果,雖然絕大多數(shù)的腓骨瓣均可以制備一塊皮島,但是很多都不適合制備兩塊皮島,這是因為:①很多患者的小腿外側僅有1個合適的穿支血管;②雖然有多個穿支血管,但口徑太小,不適合作皮島的營養(yǎng)血管,我們認為穿支血管的直徑至少應在0.5mm以上;③穿支血管的位置不合適,如穿支的位置過高或過低,或者兩個穿支之間相距太近。因此,對于擬采用雙皮島游離腓骨瓣修復的患者,術前應充分考慮到術中有可能無法同時制備兩個皮島,從而需要采用另一軟組織瓣來完成修復。我們術前常規(guī)采用超聲多普勒血流儀測定腓動脈的穿支血管,以幫助我們術前對皮島進行初步的設計,但是,由于假陽性和假陰性的存在,測定的結果只能作為手術時的參考。皮島制備時,應先切開皮島的前緣并向后翻起皮瓣,在腓骨后緣的小腿后肌間隔內尋找穿支血管,確認穿支血管后,根據(jù)其位置對皮島的設計進行調整,甚至重新設計,然后方可進行整個皮島的制備。絕對不能在沒有顯露和確認穿支血管的情況下,僅憑超聲多普勒測定的結果,便草率的切開皮島的四周。為了縮短手術時間,本組手術均采用了雙組手術的方法,即一組人員負責腫瘤的切除,另一組人員負責缺損的修復。手術前兩組人員應進行充分的溝通和討論,并共同制定手術方案,以保證手術的順利進行和成功。由于手術前不可能對缺損有十分精確的判斷,因此,我們通常不是一開始就制備兩個單獨的皮島,而是將兩個皮島合而為一,先制備一個由多個穿支血管供應的大皮島,而且設計的皮島應稍大于預測缺損的大小,待完成腫瘤切除、腓骨固定和血管吻合后,再根據(jù)缺損的實際范圍對大皮島進行分割和修剪,從而形成兩個大小合適的皮島。為了增加皮島的游離度,我們還可以將皮島從腓骨上游離下來,使得其通過穿支血管僅與腓血管相連,