(2021年整理)高血壓糖尿病冠心病患者藥歷

（完整）高血壓糖尿病冠心病患者藥歷（完整）高血壓糖尿病冠心病患者藥歷PAGEPAGE5（完整）高血壓糖尿病冠心病患者藥歷（完整）高血壓糖尿病冠心病患者藥歷編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對(duì)文中內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)校對(duì)，但是難免會(huì)有疏漏的地方，但是任然希望（（完整）高血壓糖尿病冠心病患者藥歷）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來便利。同時(shí)也真誠(chéng)的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進(jìn)步的源泉，前進(jìn)的動(dòng)力。本文可編輯可修改，如果覺得對(duì)您有幫助請(qǐng)收藏以便隨時(shí)查閱，最后祝您生活愉快業(yè)績(jī)進(jìn)步，以下為（完整）高血壓糖尿病冠心病患者藥歷的全部?jī)?nèi)容。教學(xué)藥歷首頁(yè)學(xué)員XXX心血管內(nèi)科58床建立日期：201X年6月10日姓名XXXXX性別男出生日期1939年01月05日住院號(hào)095936住院時(shí)間201X年6月10日出院時(shí)間201X年6月23日籍貫漳州民族漢工作單位無家庭電話XXXXX手機(jī)號(hào)…………聯(lián)系地址……郵編……身高(cm)165體重(kg）55體重指數(shù)（kg/m2)20。202血型未測(cè)血壓mmHg126/78體表面積(m2)1.630不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）有30余年吸煙史,平均2包/天，已戒煙20余年；無酒嗜好主訴:反復(fù)活動(dòng)后胸部悶痛3年,加重5小時(shí)現(xiàn)病史：入院前3年始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣痛,無向他處放射，持續(xù)時(shí)間約2-3分鐘,伴大汗淋漓，伴氣促，重體力活時(shí)出現(xiàn)，偶伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，無心悸，無畏冷、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無可粉紅色泡沫痰，無伴雙下肢水腫，休息或服用“速效救心丸”后癥狀可緩解,就診我院行冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。鹤笾鞲?三支血管嚴(yán)重病變.保守治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后長(zhǎng)期規(guī)則口服藥物治療，仍偶有反復(fù)胸悶痛發(fā)作。于入院前5小時(shí)再次出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，性質(zhì)同前，持續(xù)時(shí)間約半小時(shí),并向后背部放射，伴有氣促、大汗淋漓，無端坐呼吸、暈厥、咯血.遂急診我院,查心電圖檢查提示:竇性心律、左室大伴ST段改變。肌鈣蛋白I

0.08

ng/ml。予以營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，癥狀較前稍有緩解。既往病史及既往用藥史既往病史：30余年前曾因“十二指腸球部潰瘍出血”于“XXX醫(yī)院”行“胃大部切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，5年余前曾因“反復(fù)腹痛、嘔吐30余年,再發(fā)1天."于我院消化內(nèi)科住院治療，診斷:“1、腹痛、嘔吐：膽汁返流性殘胃炎、吻合口炎

2、胃大部切除術(shù)后3、高血壓病3級(jí)(極高危組)4、糖尿病

5、銀屑病

6、老年瓣膜退行性病變7、膽囊結(jié)石”；7年余前發(fā)現(xiàn)“高血壓”，最高達(dá)210/110mmHg，平時(shí)自服“苯磺酸氨氯地平、纈沙坦”控制血壓，血壓控制可；6年余前發(fā)現(xiàn)“糖尿病”，平時(shí)規(guī)律服用“二甲雙胍、格列美脲、伏格列波糖”控制血糖，血糖控制尚可;去年10月份發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)。既往用藥史：高血壓藥：苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜) 5mgqd、纈沙坦膠囊（代文） 80mg、糖尿?。憾纂p胍片0。5gbid、格列美脲片（佳和洛) 1mgqd、伏格列波糖片（倍欣) 0。2mgtid痛風(fēng)：苯溴馬隆片 50mgqd個(gè)人史出生并生長(zhǎng)于原籍，未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲病等流行區(qū)。有30余年吸煙史,平均2包/天，已戒煙20余年;無酒嗜好，否認(rèn)有性病和冶游史。30歲結(jié)婚，育1子1女,配偶及子女均體健.過敏史無藥物、食物過敏家族史父母已故(死因不詳），否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病及類似病史。體格檢查T：36.6℃,P:76次/分，R：20次/分,BP:126/78mmHg。自主體位，呼吸平穩(wěn)，未聞及異常氣味。頸軟，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng),頸靜脈未見怒張。胸廓對(duì)稱,胸骨無壓痛,雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，叩診呈清音,聽診呼吸規(guī)整,呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音.心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外0.5cm，叩診心界向左擴(kuò)大。聽診心率76次/分，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo),余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無異常周圍血管征。腹部視診外形正常,可見一長(zhǎng)約15cm手術(shù)疤痕,愈合好，未見胃、腸型及異常蠕動(dòng)波。雙下肢輕度凹陷浮腫.其余檢查未見明顯異常。輔助檢查201X-06—10我院心電圖檢查提示竇性心律，左室大伴ST段改變。查急診肌紅+肌鈣I測(cè)定（201X0610）:肌鈣蛋白I0.08ng/ml，血漿D—2聚體(201X0610):D二聚體285ng/mL。急診心肌酶未見明顯異常.入院診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：急性冠脈綜合征;心衰1度；心功能Ⅱ級(jí)；2、高血壓病3級(jí)（極高危組）并高血壓性心臟病；3、糖尿病4、老年瓣膜退行性病變

5、膽囊結(jié)石6、胃大部切除術(shù)后

7、銀屑病。出院診斷:1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:急性非ST段抬高型心肌梗死;左主干+三支血管嚴(yán)重病變；心律失常：陣發(fā)性快速型房顫；KillipⅡ級(jí)；2、高血壓病3級(jí)(極高危組）并高血壓性心臟?。?、糖尿病

4、前降支近中段心肌橋；5、痛風(fēng);6、老年瓣膜退行性病變；7、膽囊結(jié)石；8、胃大部切除術(shù)后；9、銀屑病；10、輕度貧血初始治療方案長(zhǎng)期醫(yī)囑藥品名稱用法用量阿司匹林腸溶片（拜阿斯匹靈）0.1gpoqd氯吡格雷片（泰嘉)75mgpoqd單硝酸異山梨酯片(丹佐) 20mgpobid阿托伐他汀鈣片(立普妥)40mgpoqn低分子肝素鈣針(速碧林)3075iuihq12h呋塞米片(速尿) 20mgpobid螺內(nèi)酯片 20mgpobid美托洛爾緩釋片(倍他樂克）23.75mgpoqd苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜）5mgpoqd纈沙坦膠囊（代文) 80mgpoqd格列美脲片（佳和洛） 1mgacqd伏格列波糖片(倍欣）0.2mgactid臨時(shí)醫(yī)囑呋塞米片(速尿) 20mg┓ivqd0。9％氯化鈉針(生理鹽水）10ml┛初始治療方案分析一、診斷依據(jù)1、老年男性患者，以“反復(fù)活動(dòng)后胸部悶痛3年、加重5小時(shí)"為主訴入院。有30余年吸煙史，曾于我院行冠脈造影提示左主干+三支血管嚴(yán)重病變；2、既往有“高血壓病3級(jí)（極高危組）、糖尿病、老年瓣膜退行性病變”病史；3、查體：左下肺可聞及少量濕性啰音,心界向左擴(kuò)大。二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,向左腋下傳導(dǎo);4、實(shí)驗(yàn)室檢查：查急診肌紅+肌鈣I測(cè)定（201X0610):肌鈣蛋白I

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ng/ml；5、輔助檢查:201X-06-10我院心電圖檢查提示竇性心律，左室大伴ST段改變。二、病史特點(diǎn)：1、基本資料：XXX，男,76歲,165cm，55kg，BIM20。202kg/m2吸煙史30年，每日2包，已戒煙20余年2、起病急，無明顯誘因3、體征特點(diǎn)：入院前3年始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣痛,無向他處放射，持續(xù)時(shí)間約2—3分鐘，伴大汗淋漓，伴氣促，重體力活時(shí)出現(xiàn)，偶伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，無心悸，無畏冷、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無可粉紅色泡沫痰，無伴雙下肢水腫，休息或服用“速效救心丸”后癥狀可緩解，就診我院行冠狀動(dòng)脈造影:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。鹤笾鞲?三支血管嚴(yán)重病變.備行手術(shù)治療，患者及家屬拒絕,予以保守治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后長(zhǎng)期規(guī)則口服藥物治療,仍偶有反復(fù)胸悶痛發(fā)作.于入院前5小時(shí)再次出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，性質(zhì)同前，持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)，并向后背部放射，伴有氣促、大汗淋漓，無端坐呼吸、暈厥、咯血4、主要檢查特點(diǎn)分析：（1）器械檢查：查心電圖檢查提示：竇性心律、左室大伴ST段改變（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①急診肌紅+肌鈣I測(cè)定(201X0610):肌紅蛋白91。6ng/ml,肌鈣蛋白I0。18ng/mlB型鈉尿肽測(cè)定（201X0610):B型鈉尿肽356pg/ml，提示患者心肌細(xì)胞受傷，心功能不全②急腎功電解質(zhì)（201X0610）：血肌酐99。8umol/L，尿素氮9。4mmol/L,血糖9。64mmol/L，尿酸616。7umol/L，提示患者尿酸偏高，可能有痛風(fēng)③血常規(guī)（六分類）（201X0610)：白細(xì)胞總數(shù)5。9710^9/L，嗜中性粒細(xì)胞比例72.80%，紅細(xì)胞總數(shù)3。2010^12/L,血紅蛋白93g/L,提示患者血象基本正常，輕度貧血,5、患者病情較急，肝功正常，腎功正常三、治療原則根據(jù)《2010年急性心力衰竭診斷和治療指南》，治療原則包括糾正急性肺水腫、冠心病的治療和改善預(yù)后治療，以及控制高血壓、控制血糖.四、理論用藥1、改善急性左心衰竭癥狀：（1）利尿劑的應(yīng)用：根據(jù)《2010年急性心力衰竭診斷和治療指南》，利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。對(duì)于有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(I類，B級(jí)）。常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑,首選襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者，可以在短時(shí)間降低容量負(fù)荷。襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見不良反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑.醛固酮對(duì)心肌重構(gòu),特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加予AngⅡ的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比，加用醛固酮受體拮抗劑,可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有利，另其還有保鉀利尿的作用；（2）鎮(zhèn)靜劑：主要應(yīng)用的是嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）；（3)支氣管解痙劑(Ⅱa類，C級(jí)):一般應(yīng)用氨茶堿；(4）血管擴(kuò)張藥：可以降低左、右心室充盈壓合全身血管阻力,也使收縮壓降低,從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。常用藥物有：①硝酸酯類藥物（Ⅰ類，B級(jí)）——硝酸鹽可抑制異常的心肌和血管生長(zhǎng)，并因此改善心室重構(gòu)過程和心力衰竭的癥狀;②硝普鈉；③rhBNP；④烏拉地爾；⑤ACEI—-能夠競(jìng)爭(zhēng)性的阻斷AngI轉(zhuǎn)化為AngⅡ，從而降低循環(huán)和組織中的AngⅡ水平，還能阻斷Ang1~7的降解,使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生的作用；抑制緩激肽的釋放.ACEI可使組織內(nèi)緩激肽的降解減少，局部緩激肽濃度升高，前列腺素生成增加，發(fā)揮擴(kuò)血管的效應(yīng)。（5）正性肌力藥物：如洋地黃類——洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞Na+/K+—ATP酶,使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高,促進(jìn)Na+—Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平,發(fā)揮正性肌力作用，適用于慢性HF-REF已經(jīng)使用利尿劑、ACEI(或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45％，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（IIa類,B級(jí))；多巴胺；磷酸二酯酶抑制劑；左西孟旦；2、針對(duì)缺血性心臟病的病因的治療：(1）抗血小板治療：對(duì)于合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，要給予阿司匹林和氯吡格雷等強(qiáng)化抗血小板治療；（2）抗凝治療:對(duì)于合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，可根據(jù)相應(yīng)指南給予低分子肝素或普通肝素等抗凝治療;(3)改善心肌缺血和減少心肌耗氧量的治療：應(yīng)給予口服和靜脈注射硝酸酯類藥物；（4)他汀類藥物治療，其能緩解心力衰竭的癥狀、提高生活質(zhì)量、降低患者的病死率和改善預(yù)后，能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、防止心室的重構(gòu)，在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程；（5)可以在積極控制心衰的基礎(chǔ)上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心肌耗氧.3、其治療（高血壓、糖尿病）伴有基礎(chǔ)疾病的急性心衰:應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防。五、實(shí)際用藥1、改善急性衰竭的癥狀：（1）利尿劑的應(yīng)用：患者入院時(shí)雙下肢輕度凹陷浮腫，給予“呋塞米片(速尿）20mgpobid螺內(nèi)酯片20mgpobid”，呋塞米為高效利尿藥，作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，利尿作用強(qiáng)大，可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比，加用醛固酮受體拮抗劑,可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有利，另其還有保鉀利尿的作用。長(zhǎng)囑給予口服呋塞米片和螺內(nèi)酯片利尿治療，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量應(yīng)用，而且螺內(nèi)酯可降低呋塞米引起電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，特別是低血鉀的風(fēng)險(xiǎn),減少不良反應(yīng)。所以此方案基本合理;（2）支氣管解痙劑:由于此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，而患者入院時(shí)考慮其為不穩(wěn)定型心絞痛,所以不給予支氣管解痙劑；（3)血管擴(kuò)張藥：患者入院訴有胸悶不適，給予“單硝酸異山梨酯片(丹佐) 20mgpobid阿托伐他汀鈣片（立普妥）40mgpoqn”。硝酸鹽可以改善缺血癥狀,緩解胸悶,阿托伐他汀鈣可以擴(kuò)張血管及抗增生的作用，也可以緩解胸悶癥狀,所以此方案合理;（4）正性肌力藥物：患者入院時(shí)癥狀較輕,心率不快,故未使用強(qiáng)心藥。2、針對(duì)缺血性心臟病的病因的治療：（1）抗血小板治療：患者入院初期給予“阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈)0.1gpoqd氯吡格雷片(泰嘉）75mgpoqd"阿司匹林可以通過不可逆抑制血小板內(nèi)COX—1防止血栓烷A2形成，因而阻斷血小板聚集；氯吡格雷不可逆的抑制血小板功能,患者胸悶初步診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合癥,心衰,又有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,給予抗血小板治療。此方案合理;（2)抗凝治療：根據(jù)指南，除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈抗凝藥物，故可給予低分子肝素鈣注射液3075iuq12hih。3、其治療（高血壓、糖尿?。?1）高血壓：患者既往有7年高血壓史,入院前血壓控制平穩(wěn)，在115~125/65~85mmHg?；颊呷朐呵捌剿乜诜氨交撬岚甭鹊仄狡ńj(luò)活喜） 5mgqd、纈沙坦膠囊(代文） 80mg、美托洛爾緩釋片(倍他樂克)23.75mgpoqd”控制善可。根據(jù)《2010中國(guó)高血壓防治指南》指出ARB是通過阻斷血管緊張素Ⅰ型受體發(fā)揮降壓作用，而且可以降低高血壓患者心血管事件，尤其適用于左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病。而患者患有心力衰竭和糖尿病所以用纈沙坦膠囊(代文）合理。根據(jù)指南CCB主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓,尤其適用于老年高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈樣硬化及周圍血管病患者。患者是老年心絞痛患者所以用苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)合理。根據(jù)指南β受體阻滯劑通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮抑制作用，尤其適用于伴快速心率失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高等的高血壓患者，患者有心力衰竭，以及心率偏快，所以給予美托洛爾緩釋片（倍他樂克）合理。故此降壓方案合理；(2）糖尿?。夯颊呷朐呵捌剿亟o予“二甲雙胍片0。5gbid、格列美脲片(佳和洛） 1mgqd、伏格列波糖片（倍欣） 0。2mgtid”，平素血糖控制善可。根據(jù)《2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南》患者在做造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，患者入院后有必要行冠狀動(dòng)脈造影檢查,故給予停二甲雙胍。格列美脲片(佳和洛）屬于磺脲類藥物，通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島水平而降低血糖，而伏格列波糖片(倍欣)屬于α-糖苷酶抑制劑，其通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。兩藥合用可以協(xié)同作用,更好的控制患者的餐前和餐后血糖,故此用藥方案合理。六、結(jié)論患者初始治療方案基本合理。七、劑量、給藥途徑劑量、給藥途徑基本合理。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃療效監(jiān)護(hù)：1、心衰癥狀:每日監(jiān)測(cè)患者端坐呼吸、氣喘等心衰癥狀是否好轉(zhuǎn)，活動(dòng)耐量是否有改善;2、ACS癥狀：每日監(jiān)測(cè)患者胸悶等ACS癥狀是否好轉(zhuǎn)；3、血壓、心率：每日監(jiān)測(cè)患者血壓心率,血壓目標(biāo)值140/90mmHg，心率目標(biāo)值55-60次/分；4、血糖：每日監(jiān)測(cè)末梢血糖，使血糖控制在空腹＜7.0mmol/l,餐后血糖＜10。0mmol/l不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：1、血壓、心率：患者聯(lián)合使用利尿劑、硝酸酯類藥物，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，防止收縮壓低于90mmHg；應(yīng)每日監(jiān)測(cè)心率，應(yīng)防止心率低于50次/分。2、腎功能電解質(zhì)：患者利尿劑、醛固酮受體拮抗劑,應(yīng)注意防止電解質(zhì)紊亂,每周擬行腎功能、電解質(zhì)檢測(cè)。3、肝功能、肌酸激酶：患者應(yīng)用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊,他汀類藥物會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶和肌酸磷酸激酶升高，造成肝功能損傷和肌肉疾病如橫紋肌溶解。當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高超過3*ULN時(shí)應(yīng)停藥，如果出現(xiàn)肌肉疼痛,CPK升高超過5*ULN時(shí)要停藥。當(dāng)患者出現(xiàn)肌肉疼痛時(shí)，可行肝功能、肌酸激酶檢測(cè).4、出血：患者聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素三聯(lián)抗血小板、抗凝治療，充分抑制血栓形成，但同時(shí)增加了出血風(fēng)險(xiǎn),但仍需及時(shí)觀察患者是否有肚臍周圍皮膚皮下出血、便血、口鼻出血等情況，并每周復(fù)查凝血功能.5、胃腸道不良反應(yīng)：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等會(huì)引起腹瀉、腹痛、便秘、胃痛、胃脹等腸胃道功能紊亂等不良反應(yīng)。6、頭暈頭痛：硝酸酯最常見的不良反應(yīng)是頭痛,由于其用藥初期可能會(huì)引起的血管擴(kuò)張性頭痛,通常連續(xù)使用數(shù)日后，癥狀可消失,還可能出現(xiàn)面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動(dòng)過速等呈劑量和時(shí)間依賴性，如將初始劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率，大部分患者服藥1~2周后頭痛可自行消失。阿司匹林也可使之有效緩解。頭痛的消失并不意味著抗心肌缺血效應(yīng)的減弱或缺失。藥物不良反應(yīng)及處置史無長(zhǎng)期醫(yī)囑用藥記錄藥名、劑量、給藥途徑用藥時(shí)間給藥說明停藥時(shí)間停藥說明阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈)0.1gpoqd6.10抗血小板6。22出院氯吡格雷片（泰嘉)75mgpoqd6.10抗血小板6。22出院?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢テ?丹佐) 20mgpobid6。10擴(kuò)冠、改善心肌缺血6。22出院阿托伐他汀鈣片（立普妥)40mgpoqn6。10調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊6。26出院低分子肝素鈣針(速碧林）3075iuihqd6.10抗凝6.11抗凝效果不佳，加量呋塞米片（速尿） 20mgpobid6.10利尿6.15水腫減輕螺內(nèi)酯片 20mgpobid6。10利尿6。15水腫減輕美托洛爾緩釋片（倍他樂克）23.75mgpoqd6。10改善心肌缺血、減慢心率6。26出院苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）5mgpoqd6.10降壓6.15血壓控制不佳纈沙坦膠囊(代文） 80mgpoqd6.10降壓6.15血壓控制不佳格列美脲片（佳和洛） 1mgacqd6。10控制血糖6.15血糖正常伏格列波糖片(倍欣）0.2mgactid6。10控制血糖6.26出院低分子肝素鈣針（速碧林）3075iuihq12h6.11抗凝6.24抗凝控制5％葡萄糖針250ml+大株紅景天注射液10ml+胰島素針(速效胰島素）3uqdivgtt6。11改善循環(huán)6.26出院5%葡萄糖針250ml+二丁酰環(huán)磷腺苷鈣粉針40mgqdivgtt6.11補(bǔ)充能量,改善心肌6。26出院地高辛片 0.125mgqd6。116.26出院呋塞米片（速尿） 20mgpoqd6.15利尿6.19水腫減輕螺內(nèi)酯片 20mgpoqd6.15利尿6。26出院厄貝沙坦片(安博維） 0.75gqd6.15降壓6.19血壓控制不佳苯溴馬隆片 50mgqd6。15治療痛風(fēng)6.16效果不佳秋水仙堿片 0.5mgtid6。16急性痛風(fēng)6.26出院碳酸氫鈉片 0.5gtid6.16堿化尿液6.26出院呋塞米片(速尿） 20mgpoqod6。19利尿消腫6.25肺部啰音控制不佳曲美他嗪片（根克通） 20mgtid6。24擴(kuò)冠、改善缺血6。26出院低分子肝素鈣針（速碧林) 3075iuqh6。24抗凝6。25抗凝效果不佳呋塞米片(速尿） 20mgpoqd6.256.26出院低分子肝素鈣針（速碧林) 3075iuq12h6。25抗凝6。26出院配伍禁忌和相互作用情況藥物治療日志201X-6-6（D1）入院診斷:1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:急性冠脈綜合征；心衰1度;心功能Ⅱ級(jí)；2、高血壓病3級(jí)(極高危組）并高血壓性心臟??；3、糖尿病4、老年瓣膜退行性病變

5、膽囊結(jié)石6、胃大部切除術(shù)后7、銀屑病。治療方案：（同首頁(yè)初始治療方案）治療方案分析：（同首頁(yè)初始治療方案)藥學(xué)監(jiān)護(hù)：(同首頁(yè)初始治療方案藥學(xué)監(jiān)護(hù))學(xué)員XXX記錄時(shí)間201X-6—10201X—6—11(D2)病情:患者仍偶有胸悶不適，位于心前區(qū)，呈壓榨樣,無向他處放射,持續(xù)時(shí)間約2-3分鐘,伴氣促，無明顯心悸，無畏冷、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無咳粉紅色泡沫痰，無伴雙下肢水腫。查體：體溫：

36。6℃

脈搏：

66次/分

呼吸:

20次/分

血壓：

118/80mmHg。神志清楚。雙肺聽診呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外0.5cm，叩診心界向左擴(kuò)大。聽診心率66次/分,心律齊，心音正常，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查（器械檢查)：床邊胸片正位；左下肺斑片狀高密度影同前。心電圖示：竇性心律部分ST—T改變實(shí)驗(yàn)室檢查:糖化血紅蛋白(201X0611)：糖化血紅蛋白6.20％;肝功血脂(201X0611）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18。0U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶20。8U/L,白蛋白39.10g/L，間接膽紅素6。8umol/L，甘油三脂1。41mmol/L,載脂蛋白Al91.49mg/dl；尿10項(xiàng)+沉渣（201X0611）:尿糖Negmmol/l，尿蛋白Negg/l；FT3+FT4+STSH3(201X0611）和糞常規(guī)+找霉菌+OB(201X0611)檢查正常。治療方案變化停某某藥（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：低分子肝素鈣針(速碧林)3075iuihqd改用/加用(長(zhǎng)期醫(yī)囑）：低分子肝素鈣針(速碧林） 3075iuihq12h5％葡萄糖針250ml+大株紅景天注射液10ml+胰島素針(速效胰島素）3uqdivgtt5%葡萄糖針250ml+二丁酰環(huán)磷腺苷鈣粉針40mgqdivgtt地高辛片 0。125mgqd治療方案分析：患者仍有胸悶不適,呈壓榨樣，所以抗凝藥給予加量,低分子肝素鈣qd改成q12h.丁酰環(huán)磷腺苷鈣粉針(力素)為蛋白激酶激活劑，用于心絞痛、急性心肌梗死的輔助治療，可改善心肌缺氧，擴(kuò)張冠脈、增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排血量等。故用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣粉針(力素）40mg+0.9%氯化鈉溶液100ml輔助治療；大株紅景天具有活血化瘀，通脈止痛作用，可以改善循環(huán)，用于心血管疾病的輔助治療。查腎功能電解質(zhì)提示血糖升高，患者既往有糖尿病病史，查糖化血紅蛋白正常，考慮近期血糖控制尚可，所以不更改控制血糖的口服藥物。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)血壓、血鉀、地高辛血藥濃度、注意患者的凝血功能，患者聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷以及低分子肝素鈣抗血小板、抗凝治療，需注意出血征象。患者有使用阿托伐他汀鈣,當(dāng)患者出現(xiàn)肌肉疼痛時(shí)，可行肝功能、肌酸激酶檢測(cè).用藥宣教：告知患者多觀察是否有肚臍周圍皮膚皮下出血、便血、口鼻出血及肌肉疼痛等情況，如有以上情況記得及時(shí)告知醫(yī)生。還有告訴患者所服用藥物有地高辛,記得每天定時(shí)服用，如發(fā)現(xiàn)有漏服，發(fā)覺后應(yīng)盡快服藥彌補(bǔ)，如果漏服的時(shí)間超過12小時(shí),就不要補(bǔ)服.以免下次服用時(shí)間靠得太近增加中毒危險(xiǎn)。學(xué)員XXX記錄時(shí)間201X-06-11201X—6-15（D6）病情：患者無胸悶、氣促，無心悸、胸痛，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫?？崭寡遣▌?dòng)于4。1—11.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于7。4-12。4mmol/L，患者昨晚餐后血糖才8。6mol/L,今晨空腹血糖為4.4mmol/L。查體：晨血壓90/60mmHg，雙下肺可聞及少量濕性啰音,心率68次/分,心律齊,二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。治療方案變化停某某藥（長(zhǎng)期醫(yī)囑):呋塞米片(速尿) 20mgpobid螺內(nèi)酯片 20mgpobid苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)5mgpoqd纈沙坦膠囊(代文) 80mgpoqd格列美脲片（佳和洛） 1mgacqd改用/加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑)：呋塞米片(速尿) 20mgpoqd螺內(nèi)酯片 20mgpoqd厄貝沙坦片（安博維） 0.75gqd苯溴馬隆片 50mgqd治療方案分析：患者無胸悶、氣促，無心悸、胸痛，無咳嗽、咳痰,無伴雙下肢水腫，肺部無啰音。所以“呋塞米和螺內(nèi)酯,由bid改為qd”?；颊咦罱M(jìn)食量少,而且血糖降得較低，給予停“格列美脲片”,格列美脲片（佳和洛)屬于磺脲類藥物，通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島水平而降低血糖，而伏格列波糖片(倍欣）屬于α—糖苷酶抑制劑，其通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，格列美脲更易引起低血糖,所以給予停格列美脲.今晨患者血壓較低，肺部沒啰音，給予停降血壓藥，由于患者有心衰，避免停增加血流灌注的藥，首選停擴(kuò)血管的藥，所以給予停擴(kuò)血管的“苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）"改小劑量改善血流灌注的藥“厄貝沙坦片（安博維)0.75gqd”。患者檢查尿酸616。7umol/L，尿酸偏高，給予“苯溴馬隆片50mgqd”.苯溴馬隆促尿酸排泄，適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫,而且該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒有藥物相互影響，所以給予苯溴馬隆。藥學(xué)監(jiān)護(hù):同前.學(xué)員XXX記錄時(shí)間201X-6-15201X—6—16（D7）病情:患者無胸悶、氣促，無心悸、胸痛，無咳嗽、咳痰,無伴雙下肢水腫，患者訴昨夜右足關(guān)節(jié)疼痛2—3次.空腹血糖波動(dòng)于4。9—12.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于8。4-12。4mmol/L。查體：晨血壓100/62mmHg，雙下肺可聞及少量濕性啰音,心率72次/分，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。治療方案變化停某某藥（長(zhǎng)期醫(yī)囑)：苯溴馬隆片 50mgqd改用/加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：秋水仙堿片 0.5mgtid碳酸氫鈉片 0。5gtid（臨時(shí)醫(yī)囑)：雙氯芬酸鈉緩釋片75mgpoqd治療方案變化：患者尿酸高，昨夜又訴右足關(guān)節(jié)疼痛，考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,予停用苯溴馬隆，加用“秋水仙堿"及“碳酸氫鈉”堿化尿液處理?！?014年高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)》，痛風(fēng)治療路徑分為急性期治療和降尿酸治療。急性痛風(fēng)治療：24小時(shí)內(nèi)服用非甾體抗炎藥、COX-2抑制劑、秋水仙堿或類固醇藥物，急性期立即緩解癥狀，大于2周后才開始降尿酸治療，秋水仙堿是治療痛風(fēng)急性發(fā)作的特異性藥物，其是有絲分裂抑制劑，能與微管蛋白結(jié)合成為二聚體，阻止有絲分裂紡錘體的形成,同時(shí)可抑制微管蛋白合成，影響胞內(nèi)細(xì)胞器移動(dòng)和物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，阻止超化因子的釋放以及細(xì)胞的變形和移動(dòng)。其作用機(jī)制可能是抑制局部組織的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放白三烯B4、糖蛋白化學(xué)趨化因子、白細(xì)胞介素—1等炎性因子,抑制炎性細(xì)胞的變形和趨化，緩解炎癥反應(yīng).指南指出HUA的治療給予適當(dāng)堿化尿液，尿PH6.2—6。9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，常用藥物有碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。故給予患者秋水仙堿、雙氯芬酸鈉緩釋片聯(lián)合碳酸氫鈉使用。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：同前用藥宣教：給患者關(guān)于痛風(fēng)方面的生活上指導(dǎo)，多飲水，最好2000ml以上，以低嘌呤飲食為主,多吃低脂或者無脂食物、蔬菜，避免使用內(nèi)臟(肝、腎）、高果糖谷物糖漿的飲料或食物（如汽水、果汁)、戒煙限酒、限制牛、羊、豬肉、富含嘌呤的海鮮、糖、甜點(diǎn)、鹽.平時(shí)可以的話要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)一下.學(xué)員XXX記錄時(shí)間201X—6—16201X-6—19（D10）病情：患者偶有胸悶，胸痛緩解，無氣促,無心悸，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫，右足關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)。近日空腹血糖波動(dòng)于5.2—12.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于7.4—13.5mmol/L。查體：晨血壓90/58mmHg，雙下肺可聞及少量濕性啰音，余肺未聞及啰音，聽診心率70次/分，心律齊,二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo),余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.輔助檢查(器械檢查)：復(fù)查心電圖示：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變。心臟彩超示：肺動(dòng)脈高壓（中度），肺動(dòng)脈增寬,老年性瓣膜退行性病變：多瓣膜少量返流，左室舒張功能下降。治療方案變化停某某藥（長(zhǎng)期醫(yī)囑）:厄貝沙坦片(安博維) 0.75gqd呋塞米片（速尿) 20mgpoqd改用/加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）:呋塞米片（速尿) 20mgpoqod治療方案分析：患者今日無雙下肢水腫，雙肺未聞及少許干、濕啰音，癥狀好轉(zhuǎn),給予呋塞米減量治療改為qod；今晨患者血壓較低，給予停掉厄貝沙坦片；今日血糖控制尚可，所以可以維持原有降糖方案治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù):同前學(xué)員XXX記錄201X—06-19201X-6—24(D14）病情：術(shù)后第2天，患者偶有胸悶、胸痛，無氣促，無心悸，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫。昨日空腹血糖波動(dòng)于4.8-13。1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于5。7-11.1mmol/L。查體：晨血壓100/60mmHg,雙下肺可聞及少量濕性啰音，余肺未聞及啰音，聽診心率64次/分，心律齊,二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6。治療方案變化：改用/加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）:曲美他嗪片（根克通) 20mgtid治療方案分析：患者昨夜還胸悶3、4次，心肌缺血癥狀沒有好轉(zhuǎn)，給予曲美他嗪改善癥狀.曲美他嗪可以增加冠脈血流儲(chǔ)備，顯著降低心絞痛發(fā)作的頻率。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：同前學(xué)員XXX記錄201X-06-24201X-6—25（D15）病情：患者訴今晨再發(fā)胸悶痛,伴心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫。昨日空腹血糖波動(dòng)于4。9—13。7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于7。9—10。4mmol/L。查體：晨血壓110/70mmHg，雙下肺可聞及少量濕性啰音，余肺未聞及啰音，聽診心率120次/分,心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等,二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,脈搏短絀.輔助檢查（器械檢查):心電圖示快速型心房顫動(dòng)，前間壁異常Q波，部分ST—T改變。治療方案變化停某某藥（長(zhǎng)期醫(yī)囑):呋塞米片（速尿) 20mgpoqod改用/加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：去乙酰毛花苷針0。4mg+0。9％氯化鈉針10mlivqd硝酸異山梨酯片10mg舌下含服qd呋塞米片（速尿） 20mg+0.9％氯化鈉針10mlivqd治療方案分析：今晨患者忽然再發(fā)胸悶痛，伴心悸、氣促，所以馬上給予硝酸異山梨酯片舌下含化、呋塞米靜推,硝酸酯類能降低心肌耗氧，同時(shí)增加心肌供氧，可以擴(kuò)張血管降低心肌的前后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善血流，增加廁紙血管開放，提高心內(nèi)膜下與心外膜的血流比率，從而快速緩解缺血性胸痛的作用,所以給予硝酸異山梨酯舌下含服。心電圖示快速型心房顫動(dòng)，給予“去乙酰毛花苷針”控制心室率，去乙酰毛花苷針有負(fù)性頻率作用,可以使衰竭心臟心輸出量增加，消除交感神經(jīng)張力的反射性增加,并增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，因而減慢心率、延緩房室傳導(dǎo)。并予加強(qiáng)利尿處理，余繼續(xù)同前方案治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù):同前學(xué)員XXX記錄201X-06-25201X—06—26(最后一天）出院理由：患者仍有反復(fù)胸悶痛，無氣促、心悸。查體：血壓110/70mmHg，雙下肺可聞及細(xì)濕性啰音，心率64次/分，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.患者及家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，予以辦理自動(dòng)出院.出院診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:急性非ST段抬高型心肌梗死；左主干+三支血管嚴(yán)重病變；心律失常：陣發(fā)性快速型房顫；KillipⅡ級(jí);2、高血壓病3級(jí)（極高危組)并高血壓性心臟病;3、糖尿病

4、前降支近中段心肌橋；5、痛風(fēng)；6、老年瓣膜退行性病變;7、膽囊結(jié)石；8、胃大部切除術(shù)后；9、銀屑病；10、輕度貧血出院帶藥：無出院教育：1、生活方式教育：告知患者出院后注意休息,避免過度勞累，盡量不熬夜，,飲食宜清淡,忌食過咸食物，同時(shí)，注意低嘌呤飲食，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼等海鮮、豆類制品等富含嘌呤食物，盡量選擇以素食為主的堿性食物,可促進(jìn)