肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范(第三版)

肺結(jié)核患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容肺結(jié)核患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)〔第三版〕工作中存在的問題肺結(jié)核患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)一、效勞對象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者

二、效勞內(nèi)容1.篩查及推介轉(zhuǎn)診2.隨訪管理3.追蹤

三、效勞要求效勞內(nèi)容篩查及推介轉(zhuǎn)診1.發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑病癥者，在鑒別診斷的根底上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單〞，推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。2.一周內(nèi)進(jìn)行隨訪，明確是否前去就診，催促其及時(shí)就醫(yī)。3.流程圖轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者發(fā)現(xiàn)以下病癥或體征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周2.咯血、血痰3.低熱、盜汗、乏力、胸悶、胸痛、不明原因消瘦1.推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查2.填寫轉(zhuǎn)診單3.一周內(nèi)隨訪隨訪管理1.第一次入戶隨訪2.督導(dǎo)服藥和隨訪管理以上填寫3種表格：肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表、肺結(jié)核患者治療記錄卡〔或耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡〕、肺結(jié)核患者隨訪效勞記錄表第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕接到上級機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知單后，72小時(shí)內(nèi)訪視患者〔完成6件事〕〔1〕確定督導(dǎo)人員：醫(yī)務(wù)人員〔村醫(yī)〕家屬〔培訓(xùn)〕原那么上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)〔耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)〕如果患者居住地距離督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上具備小學(xué)及以上文化程度經(jīng)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督導(dǎo)管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上具備初中及以上文化程度經(jīng)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督導(dǎo)管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間告知督導(dǎo)人員“肺結(jié)核患者治療記錄卡〞或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡〞填寫方法提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診〔2〕對患者居住環(huán)境進(jìn)行評估告訴患者及家屬做好防護(hù)，防止傳染患者居住環(huán)境評估評估內(nèi)容評估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單獨(dú)居住在一個(gè)臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)情況患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好居住房間需定期開窗通風(fēng)南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘?？人粤?xí)慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會隨地吐痰咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進(jìn)行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進(jìn)行定期消毒。有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩?！?〕對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳〔4〕告知患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥時(shí)，要及時(shí)就診〔5〕填寫“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表〞〔6〕假設(shè)72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，那么將結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖接到上級機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知72小時(shí)內(nèi)訪視患者1.確定督導(dǎo)人員，優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，假設(shè)為家屬需培訓(xùn)。與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間，告知督導(dǎo)服藥人員服藥記錄卡的填寫方法，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診2.對患者居住環(huán)境進(jìn)行評估，告知患者及家屬做好防護(hù)，防止傳染3.對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳4.告知患者出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診5.填寫肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表6.72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，將結(jié)果向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告填表說明1.醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡〞、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡〞2.編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村〔居〕民委員會等，具體劃分：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制3.生活方式評估：與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)吸煙：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0〞，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支/天〞，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支/天〞飲酒：“從不飲酒者〞不必填寫其他有關(guān)飲酒情況工程。“日飲酒量〞應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“XX兩〞。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩4.健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容〔1〕肺結(jié)核治療療程〔2〕不規(guī)律服藥危害〔3〕服藥方法及藥品存放〔4〕服藥后不良反響及處理〔5〕治療期間復(fù)診查痰〔6〕外出期間如何堅(jiān)持服藥〔7〕生活習(xí)慣及本卷須知〔8〕密切接觸者檢查5.下次隨訪時(shí)間：確定下次隨訪日期并告知督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥〔醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果〕家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行〔基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次〕2.隨訪管理〔1〕隨訪評估〔2〕分類干預(yù)〔3〕結(jié)案評估(1)隨訪評估①隨訪了解患者服藥情況〔包括服藥是否規(guī)律、是否有不良反響、病癥變化、其他疾病狀況、用藥史和生活方式〕。評估是否存在危急情況，如有那么緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況②填寫“肺結(jié)核患者隨訪效勞記錄表〞：由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪記錄1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪記錄1次(2)分類干預(yù)〔管理〕能夠按時(shí)服藥，無不良反響的患者，那么繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間不能按時(shí)服藥，要查明原因。假設(shè)是不良反響引起的，那么轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪；假設(shè)其他原因，那么要對患者強(qiáng)化健康教育。假設(shè)患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告提醒并催促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診〔3〕結(jié)案評估患者停止抗結(jié)核治療后，對其進(jìn)行結(jié)案評估，包括：記錄停止治療的時(shí)間及原因?qū)ζ淙谭幑芾砬闆r進(jìn)行評估收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡〞或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡〞將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果填表說明1.結(jié)核病患者在接受隨訪效勞時(shí)由醫(yī)生填寫2.編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼3.生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)4.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)5.藥物不良反響：如果患者出現(xiàn)明顯的藥物不良反響，具體描述何種不良反響或病癥6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如XX市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因7.處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)〔繼續(xù)服藥、轉(zhuǎn)診、強(qiáng)化健康教育、向上級報(bào)告〕8.全程服藥管理情況：治療結(jié)案時(shí)填寫肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖：1.檢查有無危急情況?患者是否有意識改變？?是否有呼吸困難？?是否有紫紺？?是否咯血？?心悸氣急嗎？?胸痛胸悶嗎？?刺激性的干咳嗎？?出現(xiàn)少尿無尿嗎？?是否有嚴(yán)重的皮疹？?是否視物模糊？?是否皮膚瘙癢、皮疹2.其他不能處理的危險(xiǎn)疾病3.檢查有無其他疾病有，按其他疾病診療標(biāo)準(zhǔn)處理?評估上次隨訪到此次隨訪期間病癥?評估并存的臨床病癥及用藥史?評估并記錄最近一次各項(xiàng)檢查結(jié)果?評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒?評估患者服藥情況根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)無藥物不良反響、無并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重出現(xiàn)不良反響、并發(fā)癥或合并癥；或因不良反響引起的未按醫(yī)囑服藥其他原因引起的患者未按醫(yī)囑服藥繼續(xù)督導(dǎo)服藥好轉(zhuǎn)立即通知上級機(jī)構(gòu)并轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪對患者強(qiáng)化健康教育?告訴所有接受管理的肺結(jié)核患者按時(shí)取藥、服藥、復(fù)診?出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?填寫隨訪效勞記錄表效勞要求1.在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理效勞2.原那么上不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強(qiáng)隨訪，頻次不低于對家屬督導(dǎo)患者的頻次3.肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)4.患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡〞/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡〞中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯螅獙ⅰ胺谓Y(jié)核患者治療記錄卡〞/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡〞交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存5.提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪效勞記錄表〞，存入患者的健康檔案，并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享(復(fù)印一份上交〕6.管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告2021年考核指標(biāo)1.肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)X100%肺結(jié)核患者管理率≥(90%)考核時(shí)限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表〞2.肺結(jié)核患者規(guī)那么服藥率=按照要求規(guī)那么服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)X100%指標(biāo)待定考核時(shí)限：上一個(gè)年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄；患者治療卡工作中存在的問題一、考核現(xiàn)場資料準(zhǔn)備不充分建議：1.上級專業(yè)機(jī)構(gòu)在通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕一級需管理的病人時(shí)，可先使用、郵件、QQ、微信等方式進(jìn)行通知，隨后補(bǔ)一張肺結(jié)核病人治療管理通知單。二、對隨訪表內(nèi)容理解不到位1.初治及復(fù)治患者化療方案理解不到位〔初治2HRZE/4HR、復(fù)治2HRZES/6HRE〕2.治療時(shí)長理解不到位〔初治6個(gè)月、復(fù)治8個(gè)月〕3.