癲癇的診斷及治療

癲癇

神經(jīng)內(nèi)科

定義癲癇是一組由不同病因所引起，腦部神經(jīng)元高度同步化，且具有自限性的異常放電所導(dǎo)致。特點(diǎn)：發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性及通常為刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。每次發(fā)作稱為癇性發(fā)作。反復(fù)多次發(fā)作引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)病癥稱為癲癇。具有特殊病因，有特定癥狀和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合癥。流行病學(xué)癲癇是一種常見病患病率為4‰-7‰，年發(fā)病率50-70/10萬我國現(xiàn)有約900萬癲癇患者25%為難治性癲癇病因分類特發(fā)性癲癇和癲癇綜合征無明顯病因，可疑遺傳傾向或先天因素所致。腦部沒有發(fā)現(xiàn)引起癲癇的結(jié)構(gòu)性損傷或生化異常。常有特殊年齡段起病，具有特征性臨床和腦電圖表現(xiàn)。明確病因后歸于繼發(fā)性癲癇。病因分類癥狀性癲癇和癲癇綜合征

腦外傷腦血管病腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染寄生蟲遺傳代謝性疾病皮質(zhì)發(fā)育障礙神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病藥物和毒物系統(tǒng)性疾病：缺氧性腦病、代謝性腦病、心血管疾病、熱性驚厥、子癇、中毒病因分類隱源性癲癇較多見臨床表現(xiàn)提示癥狀性未找到明確原因無特定臨床和腦電圖表現(xiàn)

病因分類狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)正常人也可出現(xiàn)去除關(guān)聯(lián)狀態(tài)即不再發(fā)生，故不診斷癲癇癇性發(fā)作起源的概念癲癇病理灶：是癲癇發(fā)作的病理基礎(chǔ)，指腦組織病變或結(jié)構(gòu)異常直接或間接導(dǎo)致癇性放電和癲癇發(fā)作，CT和MRI可顯示病理灶，有的需在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)。致癇灶：是腦電圖上出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)最明顯的癇性放電部位，癇性放電可因病理灶擠壓、局部缺血等導(dǎo)致局部皮質(zhì)神經(jīng)元減少和膠質(zhì)增生所致。研究表明：直接導(dǎo)致癲癇發(fā)作并非癲癇病理灶而是致癇灶。影響因素年齡0－2歲：圍產(chǎn)期損傷、先天性疾病、代謝性障礙2－12歲：急性感染、特發(fā)性癲癇、圍產(chǎn)期損傷、熱性驚厥12－18歲：特發(fā)性癲癇、顱腦外傷、血管畸形、圍產(chǎn)期損傷18－35歲：顱腦外傷、腦腫瘤、特發(fā)性癲癇35－65歲：顱腦外傷、腦腫瘤、血管畸形、代謝性障礙＞65歲：腦血管病、腦腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)變性病影響因素睡眠與覺醒周期嬰兒痙攣癥—醒后和睡前良性中央回-顳葉癲癇—睡眠中

GTCS—清晨剛醒或夜間內(nèi)環(huán)境改變：內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)及代謝改變可能影響癲癇閾值。腦功能狀態(tài)：大腦在不同功能狀態(tài)下致癇敏感性不同。發(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚。但無論是何種原因引起的癲癇,其電生理改變是一致的,即發(fā)作時(shí)大腦神經(jīng)元出現(xiàn)異常的、過度的同步性放電。經(jīng)歷了發(fā)生、傳播、終止過程。

發(fā)病機(jī)制神經(jīng)元異常放電及其擴(kuò)布腦電圖上癇性放電與臨床發(fā)作不同類型癇性發(fā)作的可能機(jī)制發(fā)病機(jī)制

各種病因基因表達(dá)神經(jīng)遞質(zhì)或離子通道結(jié)構(gòu)異常調(diào)質(zhì)異常和功能異常離子異常神經(jīng)元神經(jīng)元間癲癇跨膜運(yùn)動(dòng)異常放電擴(kuò)布發(fā)作臨床特點(diǎn)共性：發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性。個(gè)性：不同類型癲癇所具有的特征，是一種類型癲癇區(qū)別于另一種類型癲癇的主要依據(jù)。癲癇的國際分類癲癇發(fā)作的分類原則：癲癇發(fā)作起始是源于一側(cè)腦部，還是兩側(cè)腦部；發(fā)作時(shí)意識是否存在。癲癇發(fā)作的分類：部分性發(fā)作、全面性發(fā)作、不能歸類的發(fā)作。癲癇的國際分類參照標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病起源于一次或雙側(cè)腦部；發(fā)作時(shí)有無意識喪失。1、部分性發(fā)作：發(fā)作起始時(shí)的臨床表現(xiàn)和腦電圖改變提示發(fā)作源與大腦皮質(zhì)的局灶性放電，根據(jù)有無意識改變及是否繼發(fā)全身性發(fā)作又分為單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、繼發(fā)性全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作。2、全面性發(fā)作：臨床表現(xiàn)和腦電圖都提示大腦半球兩側(cè)同時(shí)受累，意識常受損并可能為首發(fā)癥狀。癇性發(fā)作的國際分類1．部分性發(fā)作（局部起始的發(fā)作）（1）單純部分性發(fā)作（不伴意識障礙）①有運(yùn)動(dòng)癥狀②有體覺或特殊感覺癥狀③有植物神經(jīng)癥狀④有精神癥狀（2）復(fù)雜部分性發(fā)作（伴有意識障礙）①先有單純部分性發(fā)作，繼有意識障礙②開始即有意識障礙

a.僅有意識障礙

b.自動(dòng)癥（3）部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性發(fā)作

a.單純部分性發(fā)作繼發(fā)

b.復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)

c.單純部分－復(fù)雜部分－全面發(fā)作2．全身性發(fā)作（兩側(cè)對稱性發(fā)作，發(fā)作起始時(shí)無局部癥狀）（1）

失神發(fā)作（2）

肌陣攣發(fā)作（3）

陣攣性發(fā)作（4）

強(qiáng)直性發(fā)作（5）

強(qiáng)直—陣攣發(fā)作（6）

失張力性發(fā)作3．未分類發(fā)作單純部分性發(fā)作可有簡單運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、感覺性發(fā)作、特殊感覺性發(fā)作，精神癥狀性發(fā)作。特征⒈沒有意識改變。

⒉無遺忘，發(fā)作后能復(fù)述發(fā)作細(xì)節(jié)。

⒊局灶性癥狀和體征：運(yùn)動(dòng)、感覺或特殊感覺、植物神經(jīng)癥狀、精神癥狀（幻覺、認(rèn)識障礙、情感異常等）。

⒋突然發(fā)生、突然恢復(fù)。⒌由于局部皮質(zhì)病變所致。⒍有反映發(fā)作起源部位的局灶性癥狀和體征、這些癥狀和體征在病灶定位中通常有用。復(fù)雜部分性發(fā)作既往稱精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作，伴意識障礙，與顳葉癲癇的關(guān)系，病灶多在顳葉，但兩者不能等同。可有特殊感覺發(fā)作（如幻嗅、幻視、幻聽、幻味等）、內(nèi)臟感覺發(fā)作、記憶障礙（似曾相識、舊地重游）、情感障礙、思維障礙發(fā)作，還可有簡單自動(dòng)癥（如口咽自動(dòng)癥、行為自動(dòng)癥等）和復(fù)雜自動(dòng)癥（夢游癥、漫游癥）。復(fù)雜部分性發(fā)作特征：⒈先兆（可作為單純部分性發(fā)作的局部癥狀和體征）

⒉失神（有意識改變）。

⒊遺忘。

⒋自動(dòng)癥（進(jìn)食、模仿、手勢、走動(dòng)性述說、應(yīng)答）

⒌突然發(fā)生、逐漸恢復(fù)。

⒍多起源于顳葉、但也可起源于顳葉以外尤其是額葉。

⒎某些復(fù)雜部分性發(fā)作僅有意識改變、某些復(fù)雜部分

性發(fā)作有先兆和意識改變、某些有意識改變和自動(dòng)

癥；有些三者均有。部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作。單純或復(fù)雜部分性發(fā)作可泛化為全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。全面性發(fā)作最初的癥狀和腦電圖提示起源于全腦，多在發(fā)作初期就有意識喪失。分類：（1）強(qiáng)直—陣攣發(fā)作

（2）強(qiáng)直性發(fā)作（3）陣攣性發(fā)作（4）肌陣攣發(fā)作（5）失神發(fā)作（6）失張力性發(fā)作全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作又稱大發(fā)作，是常見的發(fā)作類型。意識喪失，雙側(cè)強(qiáng)直后，有節(jié)律性陣攣，及自主神經(jīng)功能障礙?？捎胁糠中园l(fā)作發(fā)展而來，也可以一起病就表現(xiàn)為全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作。典型發(fā)作可分為先兆期、強(qiáng)直期、陣攣期和昏睡期4期。利用發(fā)作先兆而避免誤傷，昏睡期應(yīng)加保護(hù)而免自傷、傷人。強(qiáng)直：10-30秒；陣攣：＜5分；昏睡期：數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)。醒后可有頭痛，嘔吐，全身酸痛，部分病人意識模糊。全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作特征⒈有意識喪失。

⒉跌倒(常有損傷)。

⒊強(qiáng)直現(xiàn)象。

⒋陣攣現(xiàn)象(全身抽搐、隨發(fā)作幅度增加、頻率變慢）。

⒌舌咬傷、大小便失禁、發(fā)紺、尖叫、植物神經(jīng)癥狀。

⒍發(fā)作后有意識模糊、嗜睡、頭痛、肌肉痛。

⒎突然發(fā)生、逐漸恢復(fù)。

⒏強(qiáng)直陣攣前可能有先兆、代表發(fā)作起源于局部。

⒐可為原發(fā)性癲癇的一個(gè)組成部分、也可為繼發(fā)性癲癇。失神發(fā)作典型失神發(fā)作：也稱小發(fā)作，兒童期起病，青春期前停止發(fā)作，特征性表現(xiàn)是突發(fā)短暫的（5－10秒）意識喪失和正在進(jìn)行的動(dòng)作中斷，雙眼茫然凝視，呼之不應(yīng)可伴簡單自動(dòng)動(dòng)作事后全無記憶，EEG呈雙側(cè)對稱3Hz棘－慢綜合波，一般無腦損害其他表現(xiàn)。非典型失神發(fā)作：意識障礙發(fā)生及休止較典型者緩慢，肌張力改變較明顯，EEG顯示較慢的（2.0－2.5Hz）不規(guī)則棘－慢波或尖－慢波，背景活動(dòng)異常，常見于彌漫性腦損傷患兒，預(yù)后較差。癲癇和癲癇綜合征的分類癲癇綜合征的分類：部分性癲癇（包括特發(fā)性、癥狀性、隱源性）、全面性癲癇（包括特發(fā)性、癥狀性、隱源性）、不能分類的癲癇、特殊綜合征。將癲癇的病因、可能的發(fā)病機(jī)制、病變部位、好發(fā)年齡、臨床表現(xiàn)、腦電圖特征、疾病演變過程、治療效果等放到一起進(jìn)行綜合分類。癲癇綜合征：有特殊病因，有特殊的癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象。輔助檢查1.電生理學(xué)定位(electrophysiologicallocalization)：EEG；ambulant-EEG；video-EEG2.神經(jīng)影像學(xué)定位(localizationbyimage)：①頭顱MRI加海馬相檢查②功能性MRI(f-MRI)③磁共振波譜檢查法(MRS)

④腦磁圖(MEG)Investigation3.SPECT:通過檢測血流動(dòng)力學(xué)可發(fā)現(xiàn)發(fā)作時(shí)高血流量灌注引起的放射性核素聚集。4.PET：根據(jù)腦組織對放射性核素?cái)z取量測定代謝率，定位代謝異常病灶。診斷診斷步驟：1、是否為癇性發(fā)作：是否具有癇性發(fā)作的共性。2、確定發(fā)作類型以及可能歸屬何種癲癇綜合征。3、確定癲癇的病因。4、腦電圖是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法。診斷癲癇發(fā)作最重要的依據(jù)是患者的病史，如先兆癥狀、發(fā)作時(shí)狀態(tài)即發(fā)作后意識模糊等，而不是依靠神經(jīng)系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。Figure24.EEGofa16-year-oldchildwithmentalretardationandtonicseizures,showingslowspikewaveactivitysuperimposedonaslowbackground.Figure21.EEGofa46-year-oldpatientwithprimarygeneralizedepilepsy,showingatypicalgeneralizedbisynchronousspikewaveactivity.鑒別診斷假性發(fā)作暈厥偏頭痛短暫性腦缺血發(fā)作

癲癇大發(fā)作假性癇性發(fā)作誘因不明顯常有精神因素起病突然緩慢先兆常有無場所任何處多在安全和有人處抽搐固定（強(qiáng)直或陣攣性）形式變換情感無強(qiáng)烈意識喪失不喪失兩眼上視，瞳孔散大，光反射消失閉目，瞳孔可散大但光反射正常外傷有跌傷，咬舌，口吐白沫或血沫無外傷及口吐白沫尿失禁常有無病理反射有無持續(xù)時(shí)間約5~10分鐘長，可達(dá)數(shù)小時(shí)暗示治療無效有效逆行遺忘有無腦電圖有癇樣放電在正常范圍。癲癇大發(fā)作與假性癇性發(fā)作的鑒別

失神發(fā)作暈厥誘因不明顯疲勞、緊張、情緒激動(dòng)或疼痛刺激易誘發(fā)先兆無頭暈、心慌、黑朦或眩暈發(fā)病突然，中止快，僅數(shù)秒鐘發(fā)生和中止都較慢，時(shí)間較長意識喪失短暫，多不跌倒數(shù)分鐘，跌倒植物神經(jīng)癥狀明顯血壓無變化短暫下降發(fā)病條件任何情況下體位變?yōu)橹绷r(shí)，空氣流通差或排尿時(shí)腦電圖有3Hz棘-慢綜合波發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)慢波無失神發(fā)作與暈厥的鑒別頭痛性癲癇與偏頭痛的鑒別頭痛性癲癇偏頭痛發(fā)作特點(diǎn)突然發(fā)作逐漸緩慢發(fā)作頭痛特點(diǎn)劇烈頭痛多為一側(cè)或雙側(cè)顳部、單側(cè)居多，多呈搏動(dòng)性，壓迫同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈可緩解持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)或1-2天伴發(fā)胃腸道癥狀很少伴發(fā)常伴有惡心、嘔吐等腦電圖可有癇性放電無癇性放電，偶有非特異性曼波治療反應(yīng)藥物難以控制，需連續(xù)性的系統(tǒng)治療開始發(fā)作時(shí)用麥角胺咖啡因可控制，后期可以間斷治療

部分性發(fā)作TIA年齡任何歲數(shù)偏大腦血管病無有危險(xiǎn)因素

無

有病變性質(zhì)刺激性缺損性運(yùn)動(dòng)抽搐活動(dòng)不靈感覺異常缺失發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫幾秒、幾分、數(shù)十分鐘相對較長（幾分、數(shù)十分、幾小時(shí)）發(fā)作相同性時(shí)間、程度刻板可能不一致AEDs有效無效簡單部分性發(fā)作與TIA鑒別治療病因治療：明確病因者應(yīng)先行病因治療。

顱內(nèi)腫瘤－－手術(shù)切除寄生蟲－－抗寄生蟲治療低血糖、低血鈣－－糾正代謝紊亂

治療藥物治療1、確定是否用藥：半年內(nèi)發(fā)作兩次以上者診斷后應(yīng)用藥，首次發(fā)作或半年以上發(fā)作一次可不用藥。2、正確選擇藥物：取決于發(fā)作類型和藥物的毒副作用。

--強(qiáng)直陣攣發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥。

--失神發(fā)作：丙戊酸鈉、乙琥胺。注意：苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平可能加重失神發(fā)作。

--部分性發(fā)作或部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉。治療3、從小劑量開始，逐漸加量，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。4、盡量單藥治療，注意藥物用法，必要時(shí)換藥或聯(lián)合用藥。5、個(gè)體化治療及監(jiān)測：肝功能、血常規(guī)、腦電圖、血藥濃度的監(jiān)測。6、嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。7、堅(jiān)持長期規(guī)律治療。8、掌握停藥時(shí)機(jī)及方法。9、常用抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥等。治療單次發(fā)作的治療：顱內(nèi)有結(jié)構(gòu)性病變；腦電圖有明顯的癲癇波；同胞兄弟姐妹有癲癇；首次發(fā)作為持續(xù)狀態(tài)；從事危險(xiǎn)工作。換藥原則：藥量至有副反應(yīng)時(shí)還沒得到有效控制；用到足量后仍不能控制。治療聯(lián)合原則：有多種癇性發(fā)作類型；部分抗癲癇藥可導(dǎo)致另一些癲癇發(fā)作類型；病人的特殊情況；單藥無效之。

注意事項(xiàng)：相同藥理作用的藥物不能聯(lián)用；相同副作用的

藥物不能聯(lián)用；不能無目的聯(lián)用；注意藥物間

相互作用。停藥原則：全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作完全控制4-5年。藥物副作用治療手術(shù)治療：難治性癲癇常用的方法有：①前顳葉切除術(shù)②顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù)③癲癇病灶切除術(shù)④大腦半球切除術(shù)⑤胼胝體部分切除術(shù)⑥多處軟腦膜下橫切術(shù)癲癇持