安全事故典型案例分析

第四章：典型事故案例分析上海11.15教師公寓特大火災事故

2021年11月15日13時，上海膠州路728號教師公寓正在進行外墻保溫改造工程，在北側外立面進行電焊作業(yè)。金屬熔融物濺落在大樓電梯前室北窗9樓平臺，引燃堆積在外墻的聚氨酯保溫材料碎屑。火勢隨后迅猛蔓延，因煙囪效應引發(fā)大面積立體火災，最終造成58人死亡、71人受傷的嚴重后果，建筑物過火面積12000平方米，直接經濟損失1.58億元。一、事故介紹1.第四章：典型事故案例分析2.1.直接原因〔1〕焊接人員無證上崗，且違規(guī)操作，同時未采取有效防護措施，導致焊接熔化物濺到樓下不遠處的聚氨酯硬泡保溫材料上?！?〕工程中所采用的聚氨酯硬泡保溫材料不合格或局部不合格。用于建筑節(jié)能工程的保溫材料的燃燒性能要求是不低于B2級。而按照標準，B2級別的燃燒性能要求應具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。很明顯，該被引燃的聚氨酯硬泡保溫材料硬泡不合格.二、事故原因分析事故調查組查明，該起特別重大火災事故是一起因企業(yè)違規(guī)造成的責任事故。第四章：典型事故案例分析3.2.根本原因〔1〕裝修工程違法違規(guī)，層層屢次分包，導致平安責任落實不到位。第四章：典型事故案例分析4.〔2〕施工作業(yè)現場管理混亂，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為?！?〕事故現場平安措施不落實，違規(guī)使用大量尼龍網、毛竹片等易燃材料，易燃的尼龍防護網和腳手架上的毛竹片導致大火迅速蔓延?！?〕監(jiān)理單位、施工單位、建設單位存在隸屬關系、相互配合共同牟利，工程負責人、平安員、監(jiān)理沒有按規(guī)定履行職責?！?〕政府部門監(jiān)管不力，導致以上四種情況“屢次分包多家作業(yè)、現場管理混亂、事故現場違規(guī)選用材料、建設主體單位存在利害關系〞的出現。第四章：典型事故案例分析5.三、責任認定及處理〔局部人員〕姓名職務過錯罪名刑罰高偉忠靜安區(qū)建委原主任收受總包賄賂，許諾將工程發(fā)包給某單位，在工程項目未申報、無許可證情況下同意開工濫用職權罪、

受賄罪有期徒刑16年姚亞明靜安區(qū)建委原副主任通過違規(guī)招投標等形式具體操作總包中標濫用職權罪有期徒刑5年周建民靜安區(qū)建委原綜合管理科科長收受賄賂，在明知工程項目未申報、無許可證情況下，積極執(zhí)行違規(guī)開工的決定濫用職權罪、

受賄罪有期徒刑13年6個月張權靜安區(qū)建委原綜合管理科經辦人收受賄賂，在明知工程項目未申報、無許可證情況下，積極執(zhí)行違規(guī)開工的決定濫用職權罪、

受賄罪有期徒刑13年6個月董放上海靜安區(qū)建設總公司原總經理

（總包總經理）將工程轉包給不具資質的分包；未落實安全生產責任制重大責任事故罪有期徒刑5年瞿幼棣上海靜安區(qū)建設總公司副總經理

（總包副總經理）將工程轉包給不具資質的分包；未落實安全生產責任制重大責任事故罪有期徒刑4年6個月第四章：典型事故案例分析6.姓名職務過錯罪名刑罰周崢上海靜安區(qū)建設總公司副總經理

（總包副總經理）將工程轉包給不具資質的分包；未落實安全生產責任制重大責任事故罪有期徒刑4年6個月曹磊上海靜安區(qū)建設總公司安全設備科科員

（總包安全設備科科員）未認真履行提供安全設備的職責，電焊作業(yè)中，未向施工人員提供滅火器、接火盆等設備。重大責任事故罪有期徒刑2年范瑋民上海靜安區(qū)建設總公司技術質量科科長助理

（總包技術質量科科員掛名該項目的項目經理）從未到崗履行項目經理組織施工和安全生產管理職責，致使項目經理對工程監(jiān)管職責虛置。重大責任事故罪有期徒刑2年，緩刑3年張永新上海市靜安建設工程監(jiān)理有限公司總監(jiān)

（總監(jiān)）對現場違規(guī)行為未及時制止，未認真履行總監(jiān)職責重大責任事故罪有期徒刑5年衛(wèi)平儒上海市靜安建設工程監(jiān)理有限公司監(jiān)理

（安全監(jiān)理員）對現場違規(guī)行為未及時制止，未認真履行監(jiān)理職責重大責任事故罪有期徒刑2年第四章：典型事故案例分析7.姓名職務過錯罪名刑罰黃佩信上海佳藝建筑裝飾工程公司總經理

（分包商總經理）1、通過行賄手段承包工程，并受賄將工程再分包

2、沒有落實安全生產制度，對工地存在的重大安全事故隱患未進行檢查及督促整改重大責任事故罪、受賄罪有期徒刑16年馬義鎊上海佳藝建筑裝飾工程公司原副經理

（分包商副總經理）1、伙同黃佩信通過行賄手段承包工程，并受賄將工程再分包

2、沒有落實安全生產制度，對工地存在的重大安全事故隱患未進行檢查及督促整改重大責任事故罪、受賄罪有期徒刑15年6個月沈大同上海佳藝建筑裝飾工程公司原項目經理

（分包商項目經理）1、為趕工期，未制定新的施工方案，提出搭設腳手架和外墻保溫交叉施工

2、未按規(guī)定履行安全管理職責，對工地存在的重大安全事故隱患未進行檢查及督促整改重大責任事故罪有期徒刑5年陶忱上海佳藝建筑裝飾工程公司安全員

（分包商安全員）未認真履行安全監(jiān)督職責重大責任事故罪有期徒刑3年6個月吳國略電焊工無資質進行電焊作業(yè)重大責任事故罪有期徒刑1年，緩刑第四章：典型事故案例分析8.四、判罰依據中華人民共和國?平安生產法?中華人民共和國主席令70號?建設工程平安生產管理條例?中華人民共和國國務院令第393號?生產平安事故報告和調查處理條例?中華人民共和國國務院令第493號?國務院關于特大平安事故行政責任追究的規(guī)定?國務院令第302號第四章：典型事故案例分析9.天津港“8.12〞特別重大火災爆炸事故2021年8月12日23時20分左右，天津港國際物流中心區(qū)域內瑞海公司所屬危險品倉庫(系民營企業(yè))發(fā)生爆炸。爆炸火光沖天，引發(fā)的煙塵高達數十米，傷亡沉重，在滅火過程中發(fā)生2次爆炸，導致局部現場人員被困，目前仍在全力搜救。相關企業(yè)負責人已被控制。截至18日9時，遇難114人，確認身份83人，其中公安消防18人，港務消防32人，民警6人，其他人員27人，未確認身份31人。由于遇難者身份確認人數增加，失聯人數降為57人，公安消防6人，港務消防46，民警5人?！惨弧呈鹿拾l(fā)生經過第四章：典型事故案例分析10.從這次爆炸第一時間傳來的現場視頻看，距離爆心1.5km左右的拍攝者能感受到明顯的震感，導致無法拿穩(wěn)而落地；而在距離爆炸現場1km左右的拍攝者更是直接被爆炸沖擊波掀翻在地，畫面中還能看到沖擊波的摧毀效果。第四章：典型事故案例分析11.而在爆炸前方圓幾公里范圍內的圖片中，即使是距離爆心3km以上的諸多建筑物表層都在爆轟波的作用下遭到嚴重毀壞，距離爆心1km處的玻璃碎片甚至還能侵徹入水泥墻，已經等同于武器爆炸產生的毀傷半徑概念第四章：典型事故案例分析12.

在規(guī)模龐大的貨物堆放場，由于貨品流動性大，一般化工品與危險化工品往往會有碼放在一起的可能性，加上邊上還有汽車等同樣易爆的機電產品，如果在管理上不勤加注意，易燃易爆的隱患非常嚴重。第四章：典型事故案例分析13.而根據現場消防指揮部消息，已經能確定堆放場存放著硝酸鉀、硝酸鈉等硝酸鹽物質，這都是常溫環(huán)境下的良好氧化劑，加上現場還有遇水后會產生反響釋放氫氣并釋放大量熱的鈉，所以爆炸后產生效果猶如火箭燃料爆炸一般。第四章：典型事故案例分析14.所以，這次災難的責任很大程度在于碼頭管理者的責任缺失，在消防隊前來救災時更是根本不知道現場危險品的具體數量和位置，無法向消防隊告知哪里的貨物不可用水去救火，間接導致了救火工作遭遇嚴重傷亡等阻礙情況。第四章：典型事故案例分析15.中交四航局東莞“4?13〞起重機傾覆重大事故一、事故簡介2021年4月11日20-22時，馮小松操作事故起重機進行鋼筋吊運作業(yè)，工作完成后將事故起重機停放在3號生產線離軌道事故端116m處，停機后沒有將夾軌器放下并夾緊軌道。至事故發(fā)生前，事故起重機沒有作業(yè)。4月13日2時起，廣東省受到一條長約500公里的颮線影響，出現了8-10級、陣風11級以上強對流天氣。5時38分許，颮線弓狀回波頂突襲事發(fā)地，風力迅速增大，陣風到達10-11級。在風力作用下，起重機沿軌道向生活區(qū)集裝箱組合房方向移動并逐漸加速，速度超過可傾覆的臨界速度，到達軌道終端時，撞擊止擋出軌遇到阻礙，整機向前傾覆。傾覆后的起重機壓塌局部集裝箱組合房，造成居住在集裝箱組合房內的人員18人死亡、33人受傷，直接經濟損失1861萬元。第四章：典型事故案例分析16.第四章：典型事故案例分析17.第四章：典型事故案例分析18.二、原因分析經現場勘驗，事故發(fā)生前，事故起重機的4個夾軌器齊全、有效且均可以正常投入使用，但均處于非工作的收起狀態(tài)。經抗傾覆穩(wěn)定性計算驗證，事故起重機滑動至軌道終端時的速度已超過造成傾覆的臨界速度，傾覆是必然的結果。調查認定，假設夾軌器處于工作狀態(tài)，事故起重機不會沿軌道滑動至終端并傾覆。通過反復的現場勘驗、調查取證、模擬計算、專家論證、綜合分析，查明事故的直接原因是：1.起重機遭遇到特定方向的強對流天氣突襲；2.起重機夾軌器處于非工作狀態(tài)；3.起重機受風力作用，移動速度逐漸加大，最后由于速度快、慣性大，撞擊止擋出軌遇阻礙傾覆；4.住人集裝箱組合房處于起重機傾覆影響范圍內。第四章：典型事故案例分析19.間接原因：1.新僑公司特種設備使用管理不到位。2.東江口預制構件廠平安生產主體責任不落實。3.四航局一公司對東江口預制構件廠平安生產工作疏于管理，平安生產責任制落實不到位，組織平安生產大檢查、隱患排查治理不到位，未能發(fā)現下屬單位特種設備平安管理嚴重缺失、發(fā)包工程平安生產“以包代管〞等未落實平安生產法律法規(guī)問題，對下屬單位特種設備作業(yè)人員證件審查不嚴，導致下屬單位特種設備作業(yè)人員不具備操作資格的問題嚴重；未按照規(guī)定組織對一線員工進行平安生產教育培訓；對災害性天氣防范工作認識缺乏，面對惡劣天氣，未組織采取有效防控措施，未對施工現場及周邊環(huán)境開展隱患排查，未及時采取措施消除隱患、防止事故發(fā)生。第四章：典型事故案例分析20.4.中交四航局平安生產責任制落實不到位，對下屬單位落實平安生產法律法規(guī)工作催促指導不力，平安生產大檢查不到位、不細致，氣象災害信息收集及響應等制度存在缺失。5.東莞市質量技術監(jiān)督局對事故發(fā)生單位特種設備平安監(jiān)管不力，對其長期存在的特種設備作業(yè)人員習慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題失察；對事故發(fā)生單位的特種設備違法行為查處不力；對該市特種設備兼職平安監(jiān)察員隊伍指導不到位。第四章：典型事故案例分析21.6.東莞市麻涌鎮(zhèn)經濟科技信息局〔質量技術監(jiān)督工作站〕自2021年以來從未對事故發(fā)生單位進行檢查，未能發(fā)現事故發(fā)生單位存在的未建立健全特種設備崗位責任等平安管理制度、特種設備平安技術檔案缺失以及特種設備作業(yè)人員習慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題。對大盛村特種設備兼職平安監(jiān)察員巡查“走過場〞問題失察；未及時采取有效措施，提高巡查人員業(yè)務能力；未能有效協助東莞市質量技術監(jiān)督局對轄區(qū)起重機械等特種設備使用單位開展監(jiān)督管理工作。7.東莞市城市綜合管理局麻涌分局未按照上級檢查標準執(zhí)行監(jiān)督檢查，對轄區(qū)企業(yè)內部監(jiān)督檢查履職不到位，未將事故發(fā)生單位納入日常監(jiān)督檢查范圍，未發(fā)現事故發(fā)生單位存在違法建設集裝箱組合房的問題，存在監(jiān)管真空地帶，在履行職責方面存在缺失。第四章：典型事故案例分析22.

中交三航局響水風電5.12水上交通事故一、事故介紹2021年5月12日11時45分，中交三航局江蘇分公司租賃用于配合響水近海風電工程施工的“寶隆706〞，在北緯34°31’05’’;東經120°00’17’’附近海域與“灌云漁60210〞發(fā)生碰撞。事故造成“灌云漁60210〞漂浮，船上15人全部落水，其中8人獲救，7人失蹤〔經打撈搜尋，5月12日下午搜尋到4具遺體，5月13日晚上21時，又搜尋到2具遺體，5月28日在連云港徐圩海域發(fā)現最后1名失蹤者的遺體〕。5.12事故共造成7人死亡，構成較大等級水上交通事故。第四章：典型事故案例分析23.事故現場救援現場救援第四章：典型事故案例分析24.事故船舶打撈出水事故船舶整體打撈出水第四章：典型事故案例分析25.二、原因分析依據現場事故模擬、氣象情況和對人員的詢問、查詢相關證書資料等，從物的不平安狀態(tài)、人的不平安行為、管理缺陷等三個方面初步分析本次事故原因。1、灌云漁60210船老大操作不當是本起事故發(fā)生的直接原因。灌云漁60210在駛離寶隆706時，未與寶隆706進行溝通協調，未告知寶隆706其操作意圖，也未通知寶隆706停車減速使其能夠平安離開。在行駛初期，灌云漁60210受到寶隆706行駛產生的船間波浪阻遏效應，因而加速不易。灌云漁60210進一步加速前沖后，受到船吸效應而發(fā)生顯著偏轉，加之在漲潮流頂流的作用下，迅速右轉以至打橫，在寶隆706前行推壓下瞬間發(fā)生側翻。因此灌云漁60210在駛離寶隆706過程中，未考慮當時環(huán)境，采取了不平安的駛離動作是本起事故發(fā)生的直接原因。第四章：典型事故案例分析26.2、拖帶船組〔寶隆706、主拖建瑞188、輔助拖濱舟工2〕疏忽了望是本次事故發(fā)生的原因。拖帶船組未能及時發(fā)現和掌握灌云漁60210的駛離行為，在船舶航行過程中，疏于了望觀察，未能采取適當措施配合灌云漁60210駛離是本起事故發(fā)生的原因。3、漁船違規(guī)載客。灌云漁60210違反?中華人民共和國漁港水域交通平安管理條例?，未經漁政監(jiān)督管理機關批準，進行水上水下施工作業(yè)；非交通船載客，違反了中交三航局平安管理制度和三航江蘇分公司租賃船舶平安管理規(guī)定，灌云漁60210船載13名作業(yè)人員是造本錢次事故7人死亡發(fā)生的原因。第四章：典型事故案例分析27.本起事故的間接原因有：1、灌云漁60210船員證書不適任。灌云漁60210船老大僅經過了漁船船員根本知識平安培訓，只能在漁業(yè)船舶上從事普通船員工作，無三級船長證書及漁船駕駛適任證書,違規(guī)操作漁船。2、分包隊伍勞動紀律松懈。5月12日上午10許，勞務分包隊長王恒平接到工程部生產調度陳學才的通知“施工人員不要走，等13日下午風停息了及時進場施工〞，雖然王恒平將工程部的通知要求傳到達現場班組長，但仍然有13人隨同灌云漁60210離開。分包隊伍管理不嚴、現場勞動紀律松懈是造本錢起事故人員死亡的原因。第四章：典型事故案例分析28.3、平安技術交底針對性不強。工程部在對施工作業(yè)船舶灌云漁60210交底時,未能突出其應有的特點和相關操作、管理的重點和本卷須知，交底針對性不強，不能起到指導現場施工和管理的作用。對灌云漁60210的交底中未明確告知不得載人，對海上作業(yè)人員的交底也未明確告知“不得搭乘非交通船〞。4、責任制不健全，責任落實不到位。工程部平安生產責任制未做到“橫向倒邊、縱向到底〞的全覆蓋，平安生產責任制未涵蓋工程施工平安生產工作的全部內容，如“辦理水上水下活動許可〞沒有明確責任部門和人員。第四章：典型事故案例分析29.5、平安檢查不到位。工程部現場施工人員、平安管理人員對漁船載人的行為管理不力，工程部檢查記錄中從未有“制止?jié)O船載人的行為〞的記錄。6、工程部對進場船舶控制不嚴。灌云漁60210進場后，工程部設備部、工程部和安健環(huán)部對其進場驗收并有書面記錄，根據?中華人民共和國海洋漁業(yè)船員發(fā)證規(guī)定?〔農業(yè)部令第61號，2006年3月27日〕的規(guī)定，灌云漁60210駕駛員應持有三等適任證書，相關部門在驗收時未對船舶駕駛的適任情況進行檢查。第四章：典型事故案例分析30.三、責任認定與追究雖然海事部門的調查報告還未公布，本著“四不放過〞的原那么，江蘇分公司已打書面報告，請求三航局予以江蘇分公司及江蘇分公司領導處分。針對5.12事故工程部及分公司管理上的缺乏，經三航江蘇分公司黨政領導班子研究決定，對5.12事故的相關責任人員進行了內部責任認定與追責：1、響水風電工程部在日常管理上存在缺失，取消中交三航局響水風電工程部2021年各類先進評選資格；2、工程經理孫彬、工程部黨支部書記周成軍對“勞動紀律松懈、施工許可辦理不及時、責任制不健全，責任落實不到位、漁船管理不到位〞負有領導責任，給予孫彬行政記大過處分、年度績效考核扣罰2021年度收入的20%、周成軍行政記大過處分、績年度效考核扣罰2021年度收入的20%；第四章：典型事故案例分析31.3、工程副經理張泉泉對“漁船載人、船機設備日常管理不標準、平安檢查不到位〞負有領導責任，給予張泉泉行政記大過處分、績效考核扣罰2021年度收入的10%；4、工程部總工項建強對“平安技術交底流于形式，針對性不強〞負有領導責任，給予項建強行政警告處分、績效考核扣罰2021年度收入的5%；5、工程部生產調度陳學才對“勞動紀律松懈、平安檢查不到位、灌云漁60210進場驗收不到位〞負有管理責任，給予陳學才行政記過處分、績效考核扣罰5000元；6、船舶調度王少華對“漁船載人、船機設備日常管理不標準〞負有直接管理責任，給予王少華行政記過處分、績效考核扣罰5000元；7、工程部平安總監(jiān)陳景柱對“灌云漁60210船員證書不適任、漁船載人、施工許可辦理不及時、責任制不健全、平安檢查不到位、灌云漁60210進場驗收不到位〞負有監(jiān)督不力責任，給予陳景柱撤職處分；第四章：典型事故案例分析32.8、工程部設備部長史正亞對“灌云漁60210船員證書不適任、船機設備日常管理不標準、灌云漁60210進場驗收不到位〞負有直接管理責任，給予史正亞留用觀察一年處分；9、工程部現場平安員張詩全對“平安檢查不到位〞負有監(jiān)督不力責任，給予張詩全行政警告處分、績效考核扣罰3000元；10、工程部現場施工員徐漢青、張海建、陳江東、李蘭晶、江沭淮對“漁船載人〞負有管理不力責任，給予徐漢青、張海建、陳江東、李蘭晶、江沭淮通報批評處分、績效考核各扣罰2000元。11、工程部技術質量部部長胡永波“平安技術交底流于形式，針對性不強〞負有管理責任，給予胡永波行政警告處分、績效考核扣罰3000元。第四章：典型事故案例分析33.12、對現場船舶“灌云漁60210〞“寶隆706〞“建瑞188〞“濱舟工2〞予以清退。13、對勞務分包單位江蘇快樂建設工程予以黃牌警告。14、公司工程部、安健環(huán)部、技術質量部、設備部、分包管理部對響水風電工程部監(jiān)督不力，取消2021年評優(yōu)資格；給予江蘇分公司平安總監(jiān)肖家港行政記過處分、績效考核扣罰2萬元；給予工程部經理張愛剛、技術質量部經理張躍輝、設備部經理孔令璋、分包管理部經理王世君通報批評處分、績效考核各扣罰1萬元。第四章：典型事故案例分析34.長興分公司“1.6〞高空墜落事故〔一〕事故發(fā)生經過2021年1月6日7時50分左右，在長興分公司1#碼頭岸橋大梁拼裝場地上，涂裝部打磨工人席邦林在登高平臺上攀爬電纜卷筒準備對后大梁托輥焊縫打磨時，在攀爬過程中不慎踩空墜落到地面〔高度約2米〕，經搶救無效，于當晚22時15分宣布死亡。第四章：典型事故案例分析35.傷者在平臺上攀爬電纜卷筒時踩空墜落準備打磨的焊縫事故發(fā)生時，作業(yè)人員貪圖省事就地使用現場2米的登高平臺，但打磨點離地面將近4米，高度不夠，所以作業(yè)人員就利用現場的電纜卷筒作為登高器具用。第四章：典型事故案例分析36.掉落在地面的平安帽平臺欄桿的高度被他人修割降低，且焊接強度也降低，所以人摔落時未起到保護作用。平臺被修改說明：因分公司產品多樣化，作業(yè)點部件高度不一，加上平臺標準化、定置化工作還不到位，導致平臺在使用過程中因欄桿與構件干預往往被作業(yè)人員進行修割以方便作業(yè)。該平臺欄桿即被人為修改，導致欄桿高度降低〔原先為1.05米，現為0.5米〕。第四章：典型事故案例分析37.〔二〕事故原因分析1、作業(yè)人員違規(guī)操作是造成事故發(fā)生的直接原因。本起事故中，打磨工席邦林在登高作業(yè)時沒有使用符合高度的專用平臺，而是使用了高度不夠的平臺，并在平臺上用電纜卷筒作為登高器具，攀爬過程中摔落〔平臺欄桿被割短，起不到保護〕，同時因平安帽帶未扣緊，造成了嚴重后果。2、現場平安監(jiān)管工作不到位是造成事故發(fā)生的間接原因。分公司對于此類平臺雖然有相應的管理規(guī)定，但由于生產部門和平安管理部門日常監(jiān)管工作不到位，對作業(yè)人員存在的違規(guī)行為和平臺欄桿被修改未能及時發(fā)現和糾正，間接造成了事故發(fā)生。第四章：典型事故案例分析38.〔三〕事故報告和調查處理情況事故發(fā)生后，現場目擊人員在第一時間〔7時50分)打向平安保障部報警，平安保障部接警后一邊趕赴現場搶救傷者，一邊向公司領導匯報，同時在將傷者送往醫(yī)院途中向安監(jiān)部門進行了匯報，因病人情況較穩(wěn)定安監(jiān)部門就沒有立即派人調查，要求我們有情況及時報告情況。1月20日，傷者在康復中心死亡后，我們也在第一時間將情況匯報給安監(jiān)部門，但鑒于傷者是在病情穩(wěn)定后轉到康復中心突然死亡這一特殊案例，安監(jiān)部門也就沒有立案調查此事故，只是要求我們妥善處理好善后工作。直接經濟損失94萬元〔死者補償款91萬、家屬接待費3萬〕，后附調查處理通報。第四章：典型事故案例分析39.第四章：典型事故案例分析40.南通分公司“5.9〞利物浦軌道吊傾覆事故一、事故簡介

2021年5月9日下午15:30，南通分公司安裝調試工程部，會同南通瑞暢機械〔以下稱南通瑞暢公司〕，在做好各項準備工作后，開始將5月8日從南通分公司轉運過來的英國利物浦軌道吊10#機〔以下簡稱軌道吊〕從振駁18#滾裝上碼頭，15:46許當軌道吊陸側剛性腿下的橡皮臺車經過過橋的中心點時，軌道吊速度明顯加快，這時剛性腿與柔性腿之間的四根保險鋼繩和手拉葫蘆先后崩斷，柔性腿上部瞬間向陸側彎曲，軌道吊在數秒鐘內向陸側方向傾覆。事故造成軌道吊嚴重損壞，沒有造成人員受傷。第四章：典型事故案例分析41.第四章：典型事故案例分析42.第四章：典型事故案例分析二、事故原因分析

事故發(fā)生后，總公司和分公司立即組成事故調查組對事故開展了調查，經調查組有關領導、專家綜合分析，事故發(fā)生主要有以下原因：〔一〕南通瑞暢公司起重人員在組織軌道吊過駁作業(yè)時，沒有嚴格執(zhí)行工藝部門下發(fā)的產品過駁的工藝方案，在軌道吊過駁時，沒有鋪設軌道梁，沒有使用剛性臺車，而是使用了橡皮臺車，這是發(fā)生事故的主要原因?！捕衬贤ㄈ饡彻酒鹬厝藛T違反工藝方案，剛性腿與柔性腿之間使用的四根保險鋼繩規(guī)格不統一，也沒有按工藝方案使用螺旋扣聯接，而是使用了四只5噸的手拉葫蘆聯接，致四根保險鋼繩的抗拉強度大打折扣，在受到沖擊力后葫蘆和鋼繩先后崩斷，這是發(fā)生事故的直接原因。43.第四章：典型事故案例分析〔三〕南通瑞暢公司違反公司的?工作許可證管理規(guī)定?，軌道吊過駁前沒有開一級工作令，沒有按規(guī)定落實相關的工藝方案和平安管理措施，這是造成這起事故的重要原因?！菜摹衬贤ㄈ饡彻镜钠鹬刂笓]和起重工犯有經驗主義思想，在軌道吊過駁作業(yè)時，存在野蠻作業(yè)現象，思想麻痹，違章操作，這是造成事故的另一個重要原因?！参濉衬贤ㄈ饡彻緵]有落實平安生產的主體責任，平安管理不到位，對下屬職工平安教育不夠，對重大危險作業(yè)的管理不到位，這是造成這起事故管理方面的重要原因?！擦嘲惭b調試工程部負責人思想麻木，缺乏平安責任意識，在安排南通瑞暢公司過駁軌道吊時，違反?工作許可證管理規(guī)定?，沒有催促開好一級工作令，沒有進行平安作業(yè)交底，催促落實相關的平安措施，同時沒有安排部門領導到現場對重大作業(yè)進行檢查、監(jiān)督，這是造成這起事故管理方面的重要原因。44.第四章：典型事故案例分析45.長興分公司“6.22〞大梁吊裝傾覆事故一、事故簡介

2021年6月22日22時30分左右，長興生產基地鋼構車間中門東側外場作業(yè)區(qū)域，在長興分公司10萬平方場地門機總裝流水線，總裝部安裝六車間利用兩臺500噸門機抬升廈門2373-3號機前后大梁時，因前大梁鉸點西側面的吊耳撕裂，導致整個大梁傾覆。第四章：典型事故案例分析46.第四章：典型事故案例分析47.第四章：典型事故案例分析撕裂的吊耳根部撕裂的吊耳48.二、原因分析主要原因：實際作業(yè)為兩臺500噸門機抬升前后大梁，而工藝方案為吊裝前后大梁組件與門框對接，與實際作業(yè)嚴重不符。工藝技術部對此類大型構件吊裝工藝方案缺乏足夠地重視，缺乏嚴格地審批管理程序，工藝方案不嚴謹，缺少大梁抬升作業(yè)危險源辨識清單，對偏載及重心偏移情況沒有考慮，偏載之后鋼絲繩的配比未明確提出要求，出現傾斜的時候，到多大程度必須要進行調整也沒有明確要求，缺少相關平安技術措施。第四章：典型事故案例分析49.直接原因：

吊裝準備和吊裝過程中，總裝部現場人員缺乏必要的檢查，導致鋼絲繩配比錯誤，吊裝過程中的重心偏移，且未及時地調整到位或停止吊裝。間接原因：

重大吊裝屬于一級工作令內容，相關人員沒有嚴格按照工作令要求，在現場監(jiān)督，發(fā)現風險并及時制止。第四章：典型事故案例分析50.港通公司“6.23〞物體打擊死亡事故一、事故簡介

2021年06月23日15時50分左右，上海振華重工港機通用裝備長興生產基地鋼構車間中門東側外場作業(yè)區(qū)域，登高車撞擊新加坡裕廊船廠50t-50m門機2#機臂架，2#機臂架向西傾撞倒3#機臂架，3#機臂架尾部撞擊一旁的懸吊支架，懸吊支架隨之傾倒后撞擊一旁的日照港2750t/h抓斗式卸船機前大梁拉桿，導致在