昏迷的急診處理

昏迷的急診處理2023年11月26日2暈厥

暈厥（昏厥）是一種短暫意識喪失狀態(tài)，由于一時性廣泛腦供血不足所引起，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，少有后遺癥2023年11月26日3【概念】昏迷——各種病因引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制的病理狀態(tài)2023年11月26日4特征

嚴(yán)重的意識障礙隨意運動喪失 對外界刺激失去正常反應(yīng) 運動、感覺和反射功能障礙2023年11月26日5臨床特點與識別2023年11月26日6臨床特點2023年11月26日7覺醒障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而模糊的回答很快又再入睡。2023年11月26日8昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識大部分喪失，無自主運動；對聲、光刺激無反應(yīng)；對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等存在。對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運動全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失2023年11月26日9【識別】識別思路一、病史二、昏迷程度的判斷三、病因診斷四、鑒別診斷2023年11月26日10一、病史詳細(xì)了解病史起病形式首發(fā)癥狀伴隨癥狀現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查工作生活情況過去史2023年11月26日11起病形式(1).突然發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并持續(xù)昏迷者

ACVD、外傷等(2).緩慢起病，逐漸加重：

顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病等2023年11月26日12

首發(fā)癥狀以劇烈頭痛起病者：以高熱起病者：以早期表現(xiàn)為精神癥狀者：以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者：2023年11月26日13伴隨癥狀腦膜刺激征：抽搐：偏癱：嘔吐：早期伴隨精神癥狀：2023年11月26日14有無安眠藥、農(nóng)藥等提示中毒的痕跡及受傷的物證等現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查2023年11月26日15

了解患者的職業(yè)、工作、思想、家庭、婚姻情況工作生活情況2023年11月26日16高血壓病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、腎等方面疾病。過去史：2023年11月26日17按臨床表現(xiàn)分級格拉斯哥（Glasgow）昏迷計分法二、昏迷程度的判斷

對指導(dǎo)搶救，判斷預(yù)后具有重要意義2023年11月26日18格拉斯哥昏迷計分法2023年11月26日19

顱內(nèi)顱外（全身性）三、病因診斷

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顱內(nèi)疾病局限性神經(jīng)體征：顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓、局限性抽搐、偏側(cè)錐體束征等常見于腦出血、腦梗塞（包括栓塞和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等腦膜刺激征：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等2023年11月26日21原發(fā)病變在顱外的臟器繼發(fā)性腦彌散性損害腦損害為非特異性無局限性神經(jīng)體征，無腦膜刺激征

全身性疾病2023年11月26日22主要見于：內(nèi)分泌與代謝障礙嚴(yán)重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性損害水、電解質(zhì)平衡紊亂2023年11月26日23病因診斷病史體檢輔助檢查2023年11月26日24體格檢查血壓呼吸循環(huán)（心臟、末梢）頭部情況瞳孔眼球位置皮膚、粘膜軀體運動功能有否病理神經(jīng)反射、腦膜刺激癥等2023年11月26日25輔助檢查實驗室檢查：三大常規(guī)、血糖等影像學(xué)檢查：心電圖、X線、CT、MR等2023年11月26日26四、鑒別診斷2023年11月26日27精神抑制狀態(tài)：癔病精神病性木僵

：精神分裂癥閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)局限性病變2023年11月26日28對已作出初步診斷的昏迷病人仍需嚴(yán)密觀察，以修正或補充診斷。2023年11月26日29急救與處理2023年11月26日30急診原則及時生命支持措施;及時病因治療；恢復(fù)腦功能;防治并發(fā)癥。2023年11月26日31維持基礎(chǔ)生命功能

保持呼吸道通暢打開氣道：如呼吸停止按CPR處理

充分吸痰2023年11月26日32供氧，維持呼吸功能監(jiān)測血氧飽和度鼻導(dǎo)管給氧2023年11月26日33面罩—氣囊供氧2023年11月26日34氣管內(nèi)插管人工呼吸機2023年11月26日35維持基礎(chǔ)循環(huán)功能盡快建立靜脈通道

判斷循環(huán)情況大動脈搏動、末梢循環(huán)情況、SaO2、血壓36處理各種危象昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖低血糖昏迷-----50%GS40-80ml,iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷

------輸液及胰島素治療37高度懷疑急性腦血管意外腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象20%甘露醇125～250毫升，20～30分鐘內(nèi)靜滴。處理各種危象2023年11月26日38如有休克，注意外傷：頭顱、頸、胸、腹部、四肢等2023年11月26日39院前搶救:

分秒必爭，邊采集病史邊搶救，及時予以生命支持措施。院內(nèi)搶救：維護呼吸、循環(huán)功能，及時病因治療；恢復(fù)腦功能，防治并發(fā)癥。急救側(cè)重2023年11月26日40患者基礎(chǔ)生命功能相對穩(wěn)定

及時運回醫(yī)院搶救院前搶救2023年11月26日41院內(nèi)搶救

一般處理：

搶救室或監(jiān)護室監(jiān)測生命體征

護理：預(yù)防褥瘡、口腔炎、呼吸道、尿路感染等。2023年11月26日42加強支持治療在監(jiān)測生命體征的基礎(chǔ)上做必要的臟器功能支持；維持營養(yǎng)和熱量；注意水、電解質(zhì)平衡。2023年11月26日43

腦水腫和腦疝的處理

高滲脫水劑利尿劑膠體脫水劑腎上腺皮質(zhì)激素2023年11月26日44病因治療低血糖：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤盡快進(jìn)行手術(shù)；大量出血者及時支持循環(huán)、輸血和應(yīng)用止血劑；腦膜炎:足量有效的抗生素；癲癇持續(xù)狀態(tài)：全身性病因：如化學(xué)藥物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒搶救原則處理；2023年11月26日45降低腦代謝，減少腦耗氧量、改善腦缺氧:

可采用頭部降溫法促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用：能量合劑、腦