神經(jīng)內(nèi)科急癥

神經(jīng)內(nèi)科急癥

1整理課件1234主要內(nèi)容腦卒中癲癎持續(xù)狀態(tài)頭痛眩暈2頭痛3頭痛是指頭顱上半部，即眉以上至枕下部的疼痛。廣泛的頭痛也包括面、頸和耳部的疼痛頭痛是臨床上極為常見的病癥，大約90%的人群一生中都經(jīng)歷過頭痛，40歲以上經(jīng)歷過嚴(yán)重頭痛者為40%

頭痛定義概述4新近發(fā)生的頭痛:是指過去沒有頭痛經(jīng)歷，新近出現(xiàn)的頭痛或雖有頭痛經(jīng)歷，但又出現(xiàn)了與以往不同類型或不同性質(zhì)的頭痛，那么應(yīng)立即進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估威脅生命問題的緊急處理腦膜刺激征？SAH？腦膜炎？高血壓腦病？腰椎穿刺術(shù)5進(jìn)一步診斷與評(píng)估1、頭痛發(fā)生的速度：急性頭痛，有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙而無(wú)發(fā)熱者，多為腦血管意外；有發(fā)熱者多為急性顱內(nèi)感染；頭痛緩慢發(fā)生，進(jìn)行性加重，多為顱內(nèi)占位病變或感染中毒性疾病；持續(xù)數(shù)月緩慢發(fā)生的頭痛不伴顱內(nèi)高壓征象者，多為緊張性頭痛和各種疾病伴發(fā)的頭痛；反復(fù)發(fā)生的頭痛多為血管性頭痛2、誘發(fā)、加重或緩解因素：三叉神經(jīng)痛或叢集性頭痛可因冷空氣刺激面部誘發(fā)；月經(jīng)期或因某些食物〔陳年乳酪、香蕉等〕、情緒低落等得攝入可能是偏頭痛的誘發(fā)因素；乙醇可能誘發(fā)血管性頭痛，但能改善肌緊張性頭痛；直立加重顱內(nèi)低壓性頭痛和緊張性頭痛，而使叢集性頭痛減輕6進(jìn)一步診斷與評(píng)估3、頭痛的性質(zhì)：搏動(dòng)性和跳動(dòng)樣痛，多為血管性頭痛；束帶樣或緊縮性頭痛，多為緊張性頭痛；嚴(yán)重的刀割樣或閃擊性痛，多為神經(jīng)性頭痛〔三叉神經(jīng)痛等〕灼痛、鉆痛或刀割樣痛伴流涕、流淚等多為叢集性頭痛；具有表演、戲劇性或夸大色彩的頭痛，多為精神性或激怒性頭痛4、頭痛的部位：顱外疾病所致頭痛，位于病灶區(qū)域及其附近。偏頭痛多發(fā)作于頭的一側(cè)或由一側(cè)轉(zhuǎn)移到另一側(cè)；緊張性頭痛多為雙側(cè)性緊縮，或壓迫性彌散性頭痛，很少呈放散性；三叉神經(jīng)痛多在第2、3支分布區(qū)，呈發(fā)作性閃擊樣痛；舌咽神經(jīng)痛那么多位于一側(cè)舌咽部，并向同側(cè)外耳道深部和下頜角放散7腦卒中8腦卒中〔Stroke〕又叫腦血管意外。是因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，而出現(xiàn)的腦功能損害。腦卒中分為出血性卒中和缺血性腦卒中9缺血性腦卒中包括腦梗死和腦栓塞。多為亞急性起病，頭暈、頭沉、步態(tài)不穩(wěn)、言語(yǔ)不利，肢體無(wú)力，可伴有飲水嗆咳吞咽困難也可有偏癱偏身感覺減退，局部患者病癥進(jìn)行性加重出血性腦卒中即腦出血多急性起病，發(fā)病后多有血壓明顯升高。常頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙，可有抽搐發(fā)作

10時(shí)間就是大腦神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘

損失時(shí)間就是損傷大腦

一名患者大腦中動(dòng)脈閉塞后，每分鐘就會(huì)有200萬(wàn)個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡

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發(fā)病4.5小時(shí)之內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，有適應(yīng)癥無(wú)禁忌癥可選擇溶栓。國(guó)內(nèi)第三屆急性缺血性卒中治療會(huì)議介紹溶栓治療急性腦梗死可使嚴(yán)重致殘和病死率下降20%對(duì)于顱內(nèi)出血發(fā)病后3至4小時(shí)的病人,進(jìn)行極早期止血治療,也許能夠抑制繼續(xù)出血從而使血腫最小化12腦卒中的病癥識(shí)別13：一側(cè)肢體〔伴或不伴面部〕無(wú)力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐意識(shí)障礙或抽搐患者突然出現(xiàn)以下病癥時(shí)應(yīng)考慮腦卒中可能14病癥識(shí)別腦卒中笑一笑，動(dòng)一動(dòng)，說(shuō)一說(shuō)快速識(shí)別腦卒中美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、卒中學(xué)會(huì)制訂的早期識(shí)別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表〞中三個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)試15病癥識(shí)別腦卒中16腦卒中的急救17急救腦卒中盡快簡(jiǎn)要評(píng)估和必要急救處理：檢查生命體征-呼吸和循環(huán)問題吸氧心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通道評(píng)估有無(wú)低血糖轉(zhuǎn)診至專科明確診治18急救腦卒中應(yīng)防止非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液19根底處理流程缺血性卒中發(fā)病3－6h無(wú)禁忌證者考慮溶栓治療疑似腦卒中病人生命體征評(píng)估生命體征穩(wěn)定

頭顱CT/MRI

腦血管病病房、卒中單元搶救不穩(wěn)定

確定為腦卒中病人有指征者采用手術(shù)或介入治療20癲癇持續(xù)狀態(tài)21癲癎持續(xù)狀態(tài)

一、概念：

癲癎〔epilepsy〕是由于腦部興奮性過高的神經(jīng)元自限性的異常放電而引起的陣發(fā)性大腦功能紊亂

每次發(fā)作稱為癎樣發(fā)作，反復(fù)屢次發(fā)作所引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)病癥那么稱為癲癎

在癲癎中，具有特殊病因，由特定的病癥和體征組成的特定的癲癎現(xiàn)象稱為癲癎綜合征

22癲癎持續(xù)狀態(tài)

癲癎在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作，全身性發(fā)作在2次發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)，局部性發(fā)作1次持續(xù)30分鐘以上，均可稱為癲癎持續(xù)狀態(tài)23二、分類及臨床表現(xiàn)

【分類】

常見的癲癎持續(xù)狀態(tài)有以下幾種

1、全身強(qiáng)直-陣攣性癲癎持續(xù)狀態(tài)

2、單純局部性癲癎持續(xù)狀態(tài)

3、復(fù)雜局部性癲癎持續(xù)狀態(tài)

臨床上以全身強(qiáng)直-陣攣性癲癎持續(xù)狀態(tài)及單純局部性癲癎持續(xù)狀態(tài)較多見

24癲癎持續(xù)狀態(tài)常伴有高熱、脫水、血白細(xì)胞增多和酸中毒，是癲癎持續(xù)狀態(tài)中最常見、最嚴(yán)重的類型，假設(shè)不及時(shí)搶救，可因合并生命功能衰竭而死亡，或可造成永久性腦損害。因此必須立即搶救，盡快地終止發(fā)作

25【臨床表現(xiàn)】

1．全身性強(qiáng)直-陣攣性癲癎持續(xù)狀態(tài)

此型最為常見，而且兇險(xiǎn)，需盡快控制其發(fā)作。主要表現(xiàn)為一次接一次的全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，在發(fā)作間期意識(shí)并不恢復(fù)，每次發(fā)作持續(xù)0.5-1分鐘。發(fā)作頻率各不相同，隨發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，而間隔時(shí)間縮短，頻率增加，昏迷加深。常伴有高熱、脫水、白細(xì)胞增加、酸中毒、腦水腫等病癥。此外還可出現(xiàn)①心動(dòng)過速或心律紊亂；②呼吸加快或呼吸不規(guī)那么；③血壓在開始時(shí)可能升高，后期那么血壓下降，甚至循環(huán)衰竭；④腺體分泌增加，唾液增多，氣管、支氣管分泌物堵塞，以致上呼吸道梗阻，口唇發(fā)紺；⑤瞳孔散大，對(duì)光反射消失，角膜反射消失，并出現(xiàn)病理反射

262．單純局部性癲癎持續(xù)狀態(tài)

單純局部性癲癎持續(xù)狀態(tài)系由大腦皮層特殊區(qū)域病變所致，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、體感、特殊感覺、自主神經(jīng)性或上述各種病癥的組合連續(xù)發(fā)作30分鐘以上，但無(wú)意識(shí)喪失

273．復(fù)雜局部性癲癎持續(xù)狀態(tài)

指一般所說(shuō)的精神運(yùn)動(dòng)型癲癎持續(xù)狀態(tài)。主要表現(xiàn)各種精神病癥，可有沉默、呆滯、活動(dòng)減少、反響遲鈍、注意力喪失、定向力差；也可表現(xiàn)為緊張、焦慮不安、恐懼、急躁、有沖動(dòng)行為、幻覺妄想；少數(shù)患者有自動(dòng)癥；意識(shí)障礙可由輕度嗜睡直至木僵、昏迷、大小便失禁。如不及時(shí)治療常以全身性發(fā)作終止。發(fā)作時(shí)間可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，患者對(duì)發(fā)作情況常不能回憶。發(fā)作后近事或遠(yuǎn)事記憶常損害

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【搶救措施】

不同時(shí)段癲癎持續(xù)狀態(tài)的治療有不同的方法，掌握這些方法有利于更好地到達(dá)治療目的。1.應(yīng)在10min內(nèi)完成的急診處理：①明確診斷，確定發(fā)作類型②檢測(cè)體溫、呼吸、脈搏和血壓，保證生命體征平穩(wěn)③保持呼吸道通暢，使病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔分泌物和吸痰。牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙墊，防止舌咬傷。放置床檔，防止墜床。對(duì)于有紫紺的病人給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧29

④終止癲癎發(fā)作:一般首選安定注射液靜脈注射，成人首次劑量為10～20mg，以1～2mg/min速度緩慢靜脈推注，約1/3病人可在用藥后3min內(nèi)停止發(fā)作，4/5病人可在5min內(nèi)停止發(fā)作。但作用時(shí)間僅可維持10～30min，需同時(shí)給予其他抗驚厥藥物。用藥有效而又復(fù)發(fā)的病人在半小時(shí)內(nèi)可重復(fù)一次。本品靜脈注射有明顯的呼吸抑制作用，注射過快可引起驟停，同時(shí)也有出現(xiàn)低血壓的報(bào)道，因此在使用過程中要進(jìn)行呼吸和循環(huán)功能監(jiān)測(cè)。除此之外，也可選擇氯硝安定、苯妥英鈉、苯巴比妥等⑤迅速檢查血常規(guī)、血糖、肝腎功能、血?dú)夥治龊统Ｒ?guī)心電圖30

2.應(yīng)在30min內(nèi)完成的后續(xù)治療和處理：①苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射可控制大局部病人的臨床發(fā)作，可用于加強(qiáng)安定靜脈注射后的長(zhǎng)時(shí)效抗驚厥。肌內(nèi)注射劑量為首次4～8mg/kg②安定：前一階段用安定治療有效的病人，進(jìn)入此期后可考慮將100～200mg的安定參加500ml生理鹽水中，于12小時(shí)緩慢靜滴維持，以保證安定的臨床療效31眩暈32(一)根本治療1．建立靜脈通路2．反復(fù)劇烈嘔吐者，靜脈補(bǔ)液3．保持氣道通暢，吸氧4．防止意外損傷5．有條件者心電監(jiān)護(hù)6．各專科醫(yī)師會(huì)診

33眩暈合并暈厥、昏倒、心慌、胸痛時(shí)，心臟內(nèi)科眩暈合并耳鳴、聽力喪失時(shí)，耳鼻喉科眩暈與頸部轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科與耳鼻喉科