高血壓基礎(chǔ)知識(shí)

高血壓基礎(chǔ)知識(shí)高血壓（Hypertension）是以血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原發(fā)性高血壓（PrimaryHypertension）和繼發(fā)性高血壓（SecondaryHypertension），在高血壓患者中前者占95%左右，后者約占5%。原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。高血壓定義原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級(jí)：

采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類(lèi)，見(jiàn)表1）血壓的定義和分類(lèi)

類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級(jí)（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況：

國(guó)家地區(qū)差異：工業(yè)化國(guó)家＞發(fā)展中國(guó)家種族差異：美國(guó)黑人＞白人

年齡差異：老年人最為常見(jiàn)，尤其是收縮期高血壓我國(guó)的發(fā)病及患病情況：患病率總體上升：估計(jì)目前患者超過(guò)1.6億人！地區(qū)差異：北方＞南方，華北、東北高發(fā)沿海＞內(nèi)地城市＞農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高

性別差異不大。中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%三高：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高

2002年，我國(guó)18歲以上患病率18.8%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)1.6億；腦卒中患者600萬(wàn)，每年有150萬(wàn)人新發(fā)腦卒中（其中75％喪失勞動(dòng)力，40％重度致殘）；心腦血管病占我國(guó)城市人口死亡因素構(gòu)成原因的41％，這個(gè)數(shù)字在北京已達(dá)51％。

三低：知曉率低、治療率低、控制率低病因遺傳因素：

明顯家族聚集性，父母高血壓，子女發(fā)病率達(dá)46%， 約有60%高血壓患者有家族史。 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳

環(huán)境因素：飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入（飲酒量與血壓水平線(xiàn)性相關(guān)）精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重BMI=體重(kg)/身高2(m)（以20-24為正常范圍）

高血壓患者約1/3有肥胖，血壓與BMI呈顯著正相關(guān)避孕藥與服用時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）

睡眠期間反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停。常伴有重度打鼾發(fā)病機(jī)制平均動(dòng)脈血壓(MBP)=心排血量(CO)×總外周血管阻力(PR)交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因NA,NE,5-HT,多巴胺等腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓胰島素抵抗（insulinresistance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓

大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制?？傊哐獕菏且唤M異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)一步研究。病理小動(dòng)脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化；

促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。心臟

左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰。

腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)；聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音。惡性或急進(jìn)性高血壓病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭并發(fā)癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。高血壓腦病：發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流關(guān)注過(guò)多引起腦水腫，出現(xiàn)顱壓增高的表現(xiàn)。腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是一種嚴(yán)重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值。

血壓的定義和分類(lèi)

類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級(jí)（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～94

2級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)高血壓分級(jí)高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層依據(jù)糖尿病腦血管疾病缺血性卒中腦出血

TIA心臟疾患心肌梗死心絞痛冠脈血管重建充血性心力衰竭腎臟疾病血漿肌酐濃度女性>1.4mg/dl

男性>1.5mg/dl

白蛋白尿>300mg/d周?chē)懿〔⒋娴呐R床情況靶器官損害心血管疾病危險(xiǎn)因素左心室肥大（心電圖，超聲心動(dòng)圖）微量白蛋白尿(20-300mg/d)X線(xiàn)或超聲證實(shí)存在廣泛粥樣硬化斑塊（主A、頸A、冠狀A(yù)、髂A和股A）高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變Ⅲ或Ⅳ級(jí)

收縮壓和舒張壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>6.1mmol/l或低密度脂蛋白>4.0mmol/l高密度脂蛋白膽固醇男性<1.0mmol/l

女性<1.2mmol/l一級(jí)親屬50歲前心血管病史肥胖，缺乏體力活動(dòng)高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓１級(jí)２級(jí)３級(jí)

無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危

中危高危１～２個(gè)危險(xiǎn)因素中危

中危

極高危

3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害

有并發(fā)癥極高危極高危極高危

※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。心血管危險(xiǎn)分層依據(jù)：血壓升高水平；心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并存的臨床情況。高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層治療目的與原則

大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明： 收縮壓下降10-20mmHg或舒張壓下降5-6mmHg,

3-5年內(nèi)腦卒中 38%

心腦血管病死亡率 20%

冠心病事件 16%

心力衰竭 50%以上奠定了降壓治療的臨床地位!治療原則

（一）

改善生活行為 適用于：所有高血壓患者

減輕體重：BMI盡量<25；減少鈉鹽攝入：<6g/人·日；補(bǔ)充鈣鉀：每日新鮮蔬菜500g,牛奶500ml

；減少脂肪攝入：脂肪控制在25%以下；限制飲酒：<50g/日；增加運(yùn)動(dòng)：最好慢跑和步行。（二）降壓藥物治療對(duì)象

適用于：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者。

（三）血壓控制目標(biāo)值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。降壓藥物（5類(lèi)一線(xiàn)藥物）

1、利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類(lèi)：噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪（雙克默克）速尿（呋塞米）螺內(nèi)酯（安體舒通）適應(yīng)癥：輕、中度高血壓；能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效；袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。副作用：低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此推薦小劑量。禁忌證：噻嗪類(lèi)禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。

2、β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周?chē)腞AAS；降低心排量。分類(lèi)：β1受體阻滯劑、非選擇性β

（β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：美托洛爾（倍他樂(lè)克，阿斯利康） 阿替洛爾（天諾敏，ZenecaLimited）比索洛爾（康可，默克）卡維地洛（金洛，羅氏）

適應(yīng)癥：各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者；副作用：主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷；禁忌癥：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。糖尿病患者慎用。

3、鈣通道阻滯劑 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴(lài)L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)。分類(lèi)：二氫吡啶類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)。

代表藥物：硝苯地平（拜新同,拜耳）

氨氯地平（絡(luò)活喜,輝瑞)

非洛地平（波依定,阿斯利康）維拉帕米（異博定，德國(guó)克諾爾藥廠(chǎng)

）

地爾硫卓（恬爾心,賽諾菲）

起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用；開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)

機(jī)理：抑制周?chē)徒M織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類(lèi)：巰基、羧基、磷酰基。

代表藥物：

福辛普利（蒙諾，施貴寶；雅利，華海） 賴(lài)諾普利（捷賜瑞，阿斯利康；華海） 卡托普利（開(kāi)博通，施貴寶） 依那普利（悅擰定，默克） 貝那普利（洛丁新，諾華）起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫。高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用。5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB)

機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。

代表藥物：

氯沙坦（科素亞，默克；倍怡，華海） 厄貝沙坦（安博維，賽諾菲；安來(lái)，華海） 復(fù)方厄貝沙坦（安博諾，賽諾菲；倍悅，華海） 纈沙坦（代文，諾華） 替米沙坦（美卡素，勃林格殷格翰） 坎地沙坦（必洛斯，日本Takeda）

適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。降壓治療方案及原則

無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類(lèi)一線(xiàn)藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類(lèi)的降壓藥物；

由小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量；

2級(jí)高血壓開(kāi)始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；

合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管病可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑單藥小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量或聯(lián)用

冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)

心力衰竭和并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開(kāi)始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭積極降壓，通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。

糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。頑固性高血壓的治療

概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱(chēng)為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。

常見(jiàn)原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤： 血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無(wú)法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類(lèi)藥物；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負(fù)荷：水鈉攝入過(guò)多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。高血壓急癥

概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。

治療原則：迅速降低血壓控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。 如：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平和地爾硫卓注射液避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。繼發(fā)性高血壓

（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。腎實(shí)質(zhì)性高血壓

病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。

診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。

治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，