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文檔簡介

急性心肌梗死

心內(nèi)科李彩燕

冠心病的分型WTO將冠心病分為5型一

無癥狀性心肌缺血

患者無癥狀,但靜息、動態(tài)時或負荷試驗心電圖有ST段壓低,T波減低、變平或?qū)е玫刃募∪毖目陀^證據(jù)二

心絞痛

有發(fā)作性胸骨后疼痛,為一過性心肌供血不足引起冠心病的分型三

心肌梗死

癥狀嚴重,由冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血壞死所致四

缺血性心肌病

為長期的心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化而引起,臨床表現(xiàn)與擴張性心肌病類似五

猝死

因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡AMI發(fā)病狀況美國患AMI90萬/年,其中22.5萬人死亡。至少50%死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達急診科之前。2000年1月1日~2001年12月31日期間,上海市住院期間死亡率為15.2%WHO急性心肌梗死定義心肌梗死:是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清壞死標記物增高以及心電圖進行性改變,可發(fā)生心律失常、休克或心率衰竭,屬冠心病的嚴重類型?,F(xiàn)心肌梗死的重新定義心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死?,F(xiàn)有的技術(shù)已能識別重量<1克的心肌壞死灶。ESCCommitteeforScientificandClinicalInitiates2000.4.15(一)發(fā)病機理

基本病因是冠狀動脈粥樣硬化(偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致),造成管腔嚴重狹窄和心肌血供不足,而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上,一旦血供進一步急劇減少或中斷,使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上,即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是:1.管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出,血或血管持續(xù)痙攣,使冠狀動脈完全閉塞。發(fā)病機理2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常,致心排血量驟降,冠狀動脈灌流量銳減。發(fā)病機理3.重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升,致左心室負荷明顯加重,兒茶酚胺分泌增多,心肌需氧需血量猛增,冠狀動脈供血明顯不足。發(fā)病機理4.心肌梗死往往在飽餐特別是進食多量脂肪后,晨6時至12時或用力大便時發(fā)生。這與餐后血脂增高,血粘稠增高,血小板黏附性增強,局部血流緩慢,血小板易于集聚而致血栓形成;上午冠狀動脈張力高,機體應(yīng)激反應(yīng)性又增強,易使冠狀動脈痙攣;用力大便時心臟負荷增加等有關(guān)。–T-淋巴細胞–巨噬細胞,泡沫細胞(組織因子+)–“激活的”內(nèi)膜平滑肌細胞(HLD-DR+)–正常中層平滑肌細胞纖維帽內(nèi)膜脂質(zhì)核心血管腔中層(二)臨床表現(xiàn)1.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀,多發(fā)生于清晨,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,但多無明顯誘因,且常發(fā)生于安靜時,程度教重,持續(xù)時間較長,可達數(shù)小時或數(shù)天,休息和含用硝酸甘油片多不能緩解?;颊邿┰瓴话玻龊?、恐懼,或有瀕死感。少數(shù)患者無疼痛,一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部,被誤認為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥;部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方,被誤認為骨關(guān)節(jié)痛。臨床表現(xiàn)2.全身癥狀是發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等,由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24~48小時出現(xiàn),程度與梗死范圍常呈正關(guān)系,體溫一般在38度左右,很少超過39度,持續(xù)約一周。臨床表現(xiàn)3.胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛,與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。臨床表現(xiàn)4.心律失常多發(fā)生在起病1~2周內(nèi),而以24小時內(nèi)最多見,可伴有乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室性前期收縮,如室性期前收縮頻發(fā)(每分鐘5次以上),成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速,多源性或落在前一心博的易損期時(R在T波上),常為心室顫動的先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見,嚴重者房室傳導(dǎo)阻滯可為完全性。室上性心律失常則較少,多發(fā)生在心力衰竭者中。臨床表現(xiàn)5.低血壓和休克疼痛期中血壓下降常見,未必是休克。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生,見于約20%的患者,主要是心源性,為心肌廣泛(40%以上)壞死,心排血量急劇下降所致,神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張屬次要,有些患者尚有血容量不足的因素參與。臨床表現(xiàn)6.心力衰竭主要是急性左心衰竭,可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生,或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn),為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致,發(fā)生率約32%~48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀,嚴重者可發(fā)生肺水腫,隨后可發(fā)生頸靜脈怒張。肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn),伴血壓下降。AMI的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間(h)1~22~42~463~46~12100%敏感時間4~88~128~128~12峰值時間(h)4~811~2424~482416~2424~28持續(xù)時間(d)0.5~15~105~143~42~43~5注:應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT),AST>ALT方有意義;CK:肌酸激酶;CK-MB:肌酸激酶同工酶;AST:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶心肌壞死的生化標志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達100%,同時其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白,最佳的替代方法就是測定CK-MB。心電圖心肌梗死的診斷標準滿足下列標準中的一項,即可診斷急性、進展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標志物明顯升高并且逐漸下降(肌鈣蛋白),或迅速上升與回落(CK-MB),同時至少具有下列一項:缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血(ST抬高或壓低)或冠狀動脈介入治療AMI的病理學證據(jù)。心梗治療心梗的治療及早發(fā)現(xiàn),及早住院,并加強住院前的就地處理。治療原則是保護和維持心臟功能,搶救瀕死的心肌,防止梗死擴大,縮小心肌缺血范圍,及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死、梗死患者不但能度過急性期,且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。心梗的治療1.解除疼痛哌替啶(杜冷丁)50~100mg肌肉注射或嗎啡5~10mg皮下注射,必要時1~2小時后再`注射一次,以后每4~6小時可重復(fù)應(yīng)用,注意呼吸功能的抑制;疼痛較輕者,可用可待因;或再試用硝酸甘油0.3mg或硝酸異山犁酯5~10mg舌下含用或靜脈滴注,要注意心率增快和血壓降低。心梗的治療2.灌注心肌起病3~6小時內(nèi),使閉塞的冠狀動脈再通,心肌得到再灌注,瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使范圍縮小,預(yù)后改善,是一種積極的治療措施。有溶解血栓療法和經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。心梗的治療3.消除心律失常心律失常必須及時消除,以免演變?yōu)閲乐匦穆墒СI踔菱馈?)一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過速,立即用利多卡因50—100mg靜脈注射,每5—10分鐘重復(fù)一次,至期前收縮消失或總量已達300mg,繼以1—3mg/min的速度靜脈滴注維持。發(fā)生心室顫動時,盡快采用非同步直流電除顫;室性心動過速藥物療效不滿意時也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。2)對緩慢的心律失??捎冒⑼衅?.5-1mg肌肉或靜脈注射。心梗的治療3)房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度,伴有血流動力學障礙者,宜用人工心臟起搏器作臨時的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療,待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。4)室上性快速性心律失常用洋地黃制劑、維拉帕米等藥物治療不能控制時,可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或用抗快速心律失常的起搏治療。心梗的治療4.控制休克根據(jù)休克純屬心源性,抑或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素存在,而分別處理。補充血容量、應(yīng)用升壓藥、應(yīng)用血管擴張劑,其他包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能,必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和洋地黃制劑等。心梗的治療5.治療心力衰竭主要是治療急性左心衰竭,以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主,亦可選用血管擴張劑減輕左心室的負荷,或用多巴酚丁胺10μg/(k*min)靜脈滴注等治療。洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。心梗的治療6.其他治療1)促進心肌代謝藥物。2)極化液療法。3)右旋糖酐40或淀粉代血漿250~500ml靜脈滴注,1次/日,兩周為一療程??蓽p輕紅細胞聚集,降低血粘稠度,有助于改善微循環(huán)灌流。4)?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。5)抗凝療法。急性心梗護理1.重癥監(jiān)護送監(jiān)護室,密切監(jiān)護心電圖、血壓、呼吸5—7天,必要時進行血液動力學(漂浮導(dǎo)管檢測)監(jiān)測,并注意尿量、意識等改變。如心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)危險信號,必須立即與醫(yī)師聯(lián)系,一旦有頻發(fā)室性早搏、室性心動過速等應(yīng)按醫(yī)囑靜注利多卡因50—100mg,繼以1—4mg/min靜滴維持,對緩慢心律失常者如房室傳導(dǎo)阻滯病人要隨時準備安裝心臟起搏器,對出現(xiàn)室顫者迅速準備電擊除顫。急性心梗護理2.安定情緒急性心機梗塞病人面臨“死亡威脅”的惶恐不安,護士盡可能和病人在一起,與其保持良好的溝通,了解病人思想活動、尊重病人的人格、確認病人的痛苦、接受病人對病痛的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒、肌肉緊張等,并以最和善的態(tài)度、最妥善的語言,有針對性地進行解釋和安慰,搶救工作應(yīng)忙而不亂,宜將操作過程和將要經(jīng)歷的感受告之病人,以減少心理壓力??梢該崦?、握手等增加病人安全感,使情緒得以穩(wěn)定。急性心梗護理3.減輕心臟負荷,控制心力衰竭1)休息急性期需絕對臥床休息(具體時間根據(jù)病情決定),避免搬動,限制探視,協(xié)助翻身、進食、洗漱、擦身、排便等。一般無并發(fā)癥,24小時鼓勵患者在床上行肢體活動,預(yù)防肢體血栓形成,無低血壓、梗死面積小,第3天就可在病房內(nèi)走動,梗死后第4~5天,逐步增加活動直至每天3次步行100~150米急性心梗護理2)氧氣吸入以中等流量持續(xù)吸氧,可改善心肌缺氧,減輕疼痛,縮小壞死范圍,增加心肌收縮力,使心輸出量增加,防止心源性休克和心律失常發(fā)生。3)鎮(zhèn)痛按醫(yī)囑給予哌替啶50~100mg肌肉注射,或嗎啡3-5mg靜脈注射。硝酸酯制劑含服或靜脈滴注可防止梗塞擴大。急性心梗護理4)飲食宜進清淡、少鈉、產(chǎn)氣少、無刺激飲食,應(yīng)少量多餐,進餐不宜過快過飽。發(fā)病第一周攝流質(zhì)飲食,第二周改為半流質(zhì),

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