皮瓣的臨床應用

皮瓣的臨床應用

胸臍皮瓣應用解剖胸臍皮瓣血供來自腹壁下動脈及其臍旁最大皮穿支—胸臍支。腹壁下動脈，多數(shù)起于髂外動脈，少數(shù)起于股動脈。腹壁下動脈自起點發(fā)出后，經腹股溝韌帶內2/5與3/5交界處，斜向內上至腹直肌外側緣的后方，繼續(xù)向內上升5cm。于半環(huán)線的前方進入腹直肌鞘內，在腹直肌后葉與肌之間上升至臍旁形成終末支，呈放射狀斜向外上方。最粗的一條皮穿支，長7-12cm，外徑0.8±0.2mm,與中線呈45°角斜向肩胛骨下角，且平行肋骨，并與肋間動脈的外側皮支吻合，此支稱胸臍支，是胸臍皮瓣的解剖學基礎。與動脈伴行的靜脈，2條者占97%；1條者占3%。血管蒂長度，從始點到腹直肌外側緣10.9cm，至胸臍支起點19-22cm。血管外徑：動脈2.6cm，伴行靜脈1.5-2.5cm。供血范圍，腹壁下動脈通過分支還分別與腹壁上動脈、腰動脈、旋髂淺動脈等吻合，因此供血范圍相當大：上至臍上6cm，下至臍下10cm，內至中線，外距中線14cm，外上方至腋后線5-6肋間。胸臍皮瓣解剖（一）適應癥

四肢因創(chuàng)傷、瘢痕或腫瘤等切除后所致長形創(chuàng)面，對修復40cm長左右的創(chuàng)面最理想。島狀皮瓣旋轉后可覆蓋胸骨；覆蓋對側胸壁、腹壁、腹股溝和大腿中上段；覆蓋對側膝關節(jié)。手術方法體位：仰臥位，雙下肢伸直。麻醉：硬膜外麻醉。皮瓣設計：從臍部與中線呈45

°角斜向外上作引線；或臍與肩胛骨下角連線為軸，在側胸部及外上腹部設計長形皮瓣，遠至腋后線。手術步驟切開皮瓣的胸壁段，并向臍部掀起，距腹直肌外側緣1-2cm處能見到粗大的皮穿支進入上瓣。解剖腹壁下血管，在臍下沿腹直肌外側緣切開前鞘，將腹直肌拉向內側，在此肌肉后外緣能見到腹壁下血管入口。仔細檢查此血管粗細、變異等情況，滿意后在腹膜下向下解剖血管至髂外或股血管始點。在臍旁切開腹直肌前鞘，從外側將腹直肌翻向內側，能觸及或看到腹壁下血管的走行。解剖腹壁下血管的腹直肌段，從腹壁下血管入腹直肌處縱行切開腹直肌纖維顯露血管，從下向上解剖血管達臍旁，結扎向上及內的分支，游離出向外的最大皮穿支。再切斷皮瓣的下端，即呈以腹壁下血管為蒂的島狀胸臍皮瓣。如腹壁下血管的腹直肌段解剖困難時，可攜帶腹直肌肉盤，更易形成島狀皮瓣。皮瓣轉移，以腹壁下血管為蒂行島狀皮瓣轉移。如在軀干部轉移，皮瓣經皮下隧道從供區(qū)引至受區(qū)；如轉移至上肢，血管蒂包在皮瓣內。血管蒂勿扭轉、成直角或壓迫。皮瓣移植，切斷腹壁下血管，皮瓣移植到受區(qū)，精確吻合腹壁下動靜脈與受區(qū)動靜脈，縫合皮瓣邊緣。供區(qū)閉合，縫合腹直肌前鞘，再縫合皮緣。手術操作注意事項胸臍皮瓣的軸型血管是從臍斜向肩胛骨下角的皮支，此皮支是腹壁下動靜脈在臍旁的最大皮穿支，與中線呈45°角朝向外上走行，并與肋間血管的外側皮支吻合，在切取皮瓣過程中一定要按這種解剖關系進行。解剖腹壁下血管的腹直肌段時，血管周圍帶肌袖1cm，直達胸臍支，使肌型血管改造成皮型；如果帶腹直肌肉盤肌時則解剖迅速安全，更易成功。解剖腹壁下動靜脈時，在腹直肌外側進入，將腹內斜肌及腹橫肌拉向外，腹直肌拉向內側，于腹膜外顯露腹壁下動靜脈，順此血管向下解剖至髂外或股動靜脈始點，向上解剖到腹直肌入口。皮瓣切以后牢固縫合腹直肌前鞘，以防形成腹疝。胸臍皮瓣設計島狀胸臍皮瓣并發(fā)癥腹壁下血管解剖變異腹壁下血管損傷血管危象臨床資料胸臍髂骨腹股溝聯(lián)合皮瓣前臂骨間背側動脈皮瓣

前臂以橈動脈或尺動脈為供血的皮瓣，由于皮質優(yōu)良，供皮面積大，血管條件好，切取容易，成功率高等優(yōu)點，臨床應用多。但由于破壞一條主要血管，影響手部血液供應；且前臂遺留瘢痕，影響美觀，這些缺點引起人們的重視。前臂背側皮瓣是以前臂間背側動脈為血管蒂，故不破壞前臂的重要血管，這是其優(yōu)點，但因血管較細，臨床常行血管蒂的前臂背側逆行島狀皮瓣轉移術來修復手部創(chuàng)面。（一）適應癥

對于手部虎口成形、手背創(chuàng)面修復和手腕部創(chuàng)面的修復，帶血管蒂逆行島狀前臂背側皮瓣轉移較為適宜；帶血管蒂的順行島狀前臂轉移修復肘部軟組織缺損也較適宜。（二）應用解剖

骨間背側動脈骨間背側動脈在前臂上段發(fā)自骨間總動脈，遂穿過前臂骨間膜上緣至前臂背側，經旋后肌和拇長展肌之間，在前臂深淺兩層伸肌之間下行。動脈的體表投影為肱骨外上髁至尺骨小頭橈側緣連線的中下2/3部，在Lister結節(jié)近側13.5cm處，再向尺側平移2.5cm的部位為動脈的穿出點。動脈長度為13cm，外徑為1.3mm。骨間背側動脈先在尺側伸腕肌與小指伸肌之間下行，并逐漸淺行，在Lister結節(jié)近側約9cm處開始緊貼深筋深面下行至腕背部。骨間背側動脈在前臂走行中發(fā)出13-19條肌支營養(yǎng)伸肌群，發(fā)出5-13條皮支營養(yǎng)前臂背側的皮膚。皮支以上段較多，約3-9條，且長而粗，下段少而細。皮支垂直穿過肌間隔和深筋膜，在皮下組織內交織成網(wǎng)，分布可達動脈主干的兩側6-8cm，近側可達肘平線。同時，皮支與骨間掌側動脈、尺動脈、橈動脈皮支均吻合，構成網(wǎng)狀關系。骨間掌側動脈背側皮支骨間掌側動脈從骨間總動脈發(fā)出后在指深屈肌和拇長屈肌之間沿骨間膜的前方下降，在旋前方肌上緣或該肌的背側分為前后兩終支，其后支穿前臂骨間膜遠側端的裂孔到達腕背，在參與形成腕背網(wǎng)之前分支，于拇短伸肌下緣與指伸肌腱外緣交界處進入淺筋膜，然后行向近側分布于前臂背側皮膚，成為該區(qū)的主要營養(yǎng)血管，即骨間掌側動脈背側皮支。它進入淺筋膜的體表投影，在票房線上Lister結節(jié)近側約3cm處再向尺側平移0.6cm的部分。骨間掌側動脈的背側支外徑為0.6-1.0mm，蒂長約為2.0-3.0cm，背側皮支分布的皮膚區(qū)域長×寬約為6cm×5cm。

靜脈淺靜脈動為淺筋膜中的頭靜脈和貴要靜脈的屬支。深靜脈動為動脈的伴行靜脈。骨間掌側動脈和骨間背側動脈均有1-2條伴行的靜脈，外徑略大于動脈。

皮神經前臂背側皮瓣的神經為前臂后側皮神經，走行與骨間背側動脈方向相一致，在上段外徑為0.6mm。需切除帶神經的皮瓣時，此神經可供與受區(qū)神經對接。（三）手術方法

體位：仰臥位，上肢外展70°，前臂旋后位。麻醉：頸部硬膜外麻醉或臂叢麻醉。皮瓣設計：用龍膽紫標明肱骨外上髁至尺骨小頭橈側緣的連線，此為皮瓣的軸心線，皮瓣逆行旋轉軸位尺骨莖突上2.5cm處。根據(jù)受區(qū)面積和旋轉軸至受區(qū)的距離，各增加1~2cm，標明皮瓣切取范圍和皮瓣蒂部長度。

手術步驟皮瓣切取，根據(jù)受區(qū)需要切取順行或逆行島狀皮瓣，也可切取游離皮瓣。臨床上多采用逆行島狀皮瓣修復手部創(chuàng)面：沿軸心線切開蒂部皮膚、皮下組織和前臂筋膜。在尺側伸腕肌與小指伸肌腱間分離出骨間背側血管束及附帶的部分肌間隔，淺面保留1.5cm寬的淺筋膜蒂，辨清血管走行后，按設計切開皮瓣兩側緣。在前臂筋膜和肌膜之間銳性分離皮瓣，邊分離邊間斷縫合皮下組織與前臂筋膜的邊緣，以保護皮瓣的完整性。掀起皮瓣的兩側緣，在伸肌深、淺肌群之間沿蒂部向近側分離出骨間背側血管束的上段及附帶的肌間隔，盡量游離肌間背側血管達骨間膜上緣穿出處。注意勿損傷皮支血管及骨間背側神經。此時皮瓣和兩端血管蒂完全游離。皮瓣轉移，逆行轉移時，先用血管夾阻斷近端血這，觀察皮瓣血運，確認皮瓣血運良好后切斷近端血管蒂，形成遠端為蒂的島狀皮瓣。將皮瓣逆行旋轉，經皮下或開放隧道轉移，覆蓋手部創(chuàng)面；如順行轉移，將皮瓣切取范圍下移，切斷遠端血管蒂，皮瓣順行旋轉，覆蓋肘部創(chuàng)面。皮瓣游離移植，按順行皮瓣設計切取皮瓣后，切斷皮瓣遠端血管蒂。將骨間背側血管向近側解剖，盡量使其達骨間膜上緣穿出處，必要時切開骨間膜，使骨間背側血管游離至骨間總動脈處，以使血管蒂達足夠長度。切斷近端血管蒂，移植到受區(qū)行血管吻合。供區(qū)創(chuàng)面寬小于5cm時可直接縫合；大于5cm時用全厚皮片修復，并加壓包扎固定。手術操作注意事項前臂骨間背側動脈的背側皮支外徑才0.6-1.0mm，在驅血后止血帶控制下血管不易找到，為此不驅血上止血帶，使血管充血變粗，易于解剖尋找，利于皮瓣切取成功。前臂背側皮瓣逆行轉移后，皮瓣血供主要由骨間掌側動脈經腕背部尺骨莖突上2.5cm處弧形吻合支逆行供給，皮瓣設計及切取應注意此點，血管蒂向遠側游離時不能超過此點，以免損傷吻合。前臂骨間背側動脈在伸肌深淺兩層之間下行時，與骨間背側神經伴行。該神經是橈神經深支從旋后肌下緣出現(xiàn)后延續(xù)而來，為純運動纖維，支配背側伸肌，分離血管近端時且勿損傷。若皮瓣用作修復指端創(chuàng)面，可將皮瓣內前臂后側皮神經與受區(qū)的指背神經或殘指的指固有神經吻合，以恢復皮瓣的感覺功能。（四）優(yōu)缺點

優(yōu)點前臂骨間背側動脈皮瓣的優(yōu)點是皮質較好，厚度適中，彈性好，皮膚顏色與手部膚色一致，血管變異少，不破壞重要血管，手術操作方便等優(yōu)點。

缺點皮瓣位于前臂背側，切取面積大的皮瓣植皮后遺有不同膚色區(qū)，影響美觀。血管較細，骨間背側動脈較短，適應于帶血管蒂轉移，行吻合血管的皮瓣移植有一定困難。掌短肌皮瓣逆行掌背動脈皮瓣逆行指動脈皮瓣逆行脛前動脈皮瓣腓腸肌內外側頭島狀皮瓣V-Y推進修復跟腱及皮膚同時缺損背闊肌皮瓣腓腸肌內側頭皮瓣顳動脈皮瓣足底內側動脈皮瓣腹股溝皮瓣

腹股溝皮瓣以旋髂淺動靜脈為蒂的皮瓣，該部皮瓣部位隱蔽，皮質較好，是較早應用的皮瓣供區(qū)之一。（一）適應癥

下腹部創(chuàng)面修復者。會陰部創(chuàng)面修復者。大腿上部前外側創(chuàng)面修復者。手部創(chuàng)面修復者。（二）應用解剖

旋髂淺動脈，在腹股溝韌帶下15cm處，起于股動脈，然后行向髂前上棘，其主干較短，平均約為1.5mm，即分為淺、深兩主支。二支走行方向基本一致，淺支在深筋膜深面走行5mm后穿出闊筋膜至皮下淺層。深支在深筋膜下行走，在髂前下棘下2cm處穿出深筋膜進入皮下。皮瓣形成通常僅需包含淺主支，若將深主支一起包含在皮瓣內，則可擴大切取范圍，但皮瓣較厚。（三）手術方法

體位：采取平仰臥位，術側臀部墊高30°，便于手術操作。麻醉：采用硬脊膜外麻或腰麻，小兒可采用全麻。皮瓣設計：以腹股溝韌帶下1.5mm為皮瓣設計旋轉軸，從該點至髂前上棘連線為軸心設計皮瓣。手術步驟解剖血管蒂按皮瓣設計的標記線先切開內側緣皮膚，解剖股動靜脈鞘，沿血管鞘向上下細致解剖分離，尋找從股動脈向外側發(fā)出的旋髂淺動靜脈，發(fā)現(xiàn)此血管后向遠側解剖分離一段，證明為皮瓣的血管蒂后，即可切取皮瓣。切取皮瓣沿皮瓣標記線，從外側和遠端切開皮膚，順深筋膜之下向蒂部解剖分離，直至與蒂部切口匯合，皮瓣即已游離完畢。手術操作注意事項術前用超聲多普勒血流儀探測旋髂淺血管發(fā)出點及其走行，用龍膽紫做好標記。解剖血管蒂是切取皮瓣的關鍵，應先切開股血管鞘，順股