心梗護理查房

心梗護理查房文檔ppt一、病史介紹二、護理計劃三、相關知識介紹目錄一、病史介紹一般資料：魏洪學男69歲已婚江蘇省徐州市人-10-24入院現(xiàn)病史：主訴：胸悶、胸痛90分鐘?；颊哂谌朐呵凹s90分鐘前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、胸痛，胸痛部位為胸骨下段1/4至劍突，無后背放射痛，伴出冷汗，遂立即撥120，自解大小便一次，無眩暈，后胸悶氣急加重，行走困難，約半小時后由救護車送至我院急診。檢查：心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF：ST段抬高約0.2mV,Ⅲ度房室傳導阻滯，心室率：42次/分。心肌酶譜：CK-MB：18u/L，CK：71u/L，血鉀：，血常規(guī)：WBC：18.1*10^9/L，N：48.1%，HB、plt：正常既往史：膽囊炎病史10余年過敏史：無食物、藥物過敏史。家族史：否認家族性遺傳病史。入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死三度房室阻滯入院體檢：T：36.5P：77次每分R：20次每分BP：133/76mmHg。神智清楚，呼吸規(guī)則，無貧血貌，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。左下肢脛骨前約有直徑2cm皮膚破損，無化膿。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)足背動脈搏動存在。急診治療：予阿托品肌注，硝酸甘油10mg+NS250ml靜滴，約8滴每/分，阿司匹林腸溶片嚼服舌下，氯吡格雷片300mg嚼服，由急診收住入院。入院診斷考慮“急性心肌梗死”。一般情況：發(fā)病以來無頭痛，無嘔血、黑便，無惡心嘔吐，無咳痰咳嗽，無暈厥、二便失禁，無意識障礙，精神萎，二便暢。入院治療：一級護理，流質(zhì)飲食，心電監(jiān)護，吸氧，絕對臥床，監(jiān)測VS，記24H尿量，告病危。NS100ml+UK150萬U30min溶栓。臨時心臟起搏器植入。貝那普利5mgQD,阿司匹林100mgQD,硫酸氫氯吡咯雷75mgQD，阿托伐他汀鈣片20mgQD,達肝素鈉5000U皮下Q12H,參麥50mlQD,葛根素0.2g*2QD.一、病史介紹一、病史介紹項目日期白細胞

中性粒細胞

纖維蛋白原

凝血酶時間

10.2419：3613.4109/L9.31.0323.2S21：220.45

32.6S10.25

0:4611.4*109/L

實驗室檢查：一、病史介紹實驗室檢查：項目日期ALTU/LASTU/LLDHU/LCKU/LCK-MBU/LCTnTng/LD-dimermg/L10.2419：3664324337818.0〈5021：2275206836

1184

1721.2810.250:46985482102↑

200030001:4086355

960↑10.2511:0797482>2250147219310.2511:0711.023222400

9120.740011.02一、病史介紹11-2實驗室檢查：總蛋白球蛋白甘油三酯高密度脂蛋白11月4日心超示室間隔稍增厚，左室舒張功能欠佳二、護理計劃10月24日P1疼痛：與心肌缺血、缺氧有關護理目標：患者住院期間主訴疼痛程度減輕或消失。護理措施:①休息：絕對臥床休息3天-1周，保持壞境安靜，溫濕度適宜。②飲食：起病后24－48小時內(nèi)給流質(zhì)飲食，少量多餐。③給氧：于2－3L/min氧流量吸氧。④心理護理：轉(zhuǎn)移患者的注意力，家人及時安慰，做好心理疏導。⑤止痛治療的護理：必要時遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，靜脈使用硝酸酯類藥物,注意觀察藥物作用及不良反應。⑥有條件者時間窗內(nèi)遵醫(yī)囑配合醫(yī)生行急診PCI術。遵醫(yī)囑行溶栓治療，護理：1，協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前血常規(guī)，出凝血時間，和血型等檢查。2，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確應用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應。3，溶栓療效觀察10-24評價：患者溶栓治療后胸痛緩解。二、護理計劃P2潛在并發(fā)癥：猝死與心律失常有關護理目標：患者住院期間未發(fā)生猝死護理措施：①遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，嚴密觀察病人的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)心律及心率的變化，如有異常及時報告醫(yī)生配合處理并做好記錄。②在溶栓治療后24小時內(nèi)易發(fā)生再灌注性心律失常，特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2小時內(nèi)要專人床旁心電監(jiān)護。③遵醫(yī)囑室性異常心律或快速型心律失?？墒褂每蛇_龍等抗心律失常藥物,傳導阻滯等慢速型心律失?？捎冒⑼衅?必要時安裝臨時起博器。④監(jiān)測電解質(zhì)的變化。⑤病人絕對臥床休息，加以安全保護。床邊備除顫儀等搶救物品和器械，隨時準備搶救。11-05評價：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生猝死。二、護理計劃P3心輸出量減少：與心肌梗死部位心肌收縮乏力有關護理目標：患者住院期間心排出量得到糾正。護理措施：密切觀察患者血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現(xiàn)。有心衰的患者，可用心電監(jiān)護監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度等的變化。提供病人一個安靜舒適的環(huán)境，限制探視，治療護理時間集中。嚴格按醫(yī)囑用藥，輸液速度不宜過快，一般在20~30滴/min。必要時用輸液泵嚴格控制輸液的速度及輸液量。觀察尿量、色的變化，記錄24小時出入量。控制活動量,第1周絕對臥床休息,協(xié)助生活護理。飲食清淡易消化，低鹽低脂低膽固醇，少量多餐，保持情緒穩(wěn)定，大便通暢，避免用力過猛。11-05評價：患者住院期間無心衰癥狀出現(xiàn)。P4有出血的危險與溶栓治療及經(jīng)股靜脈植入臨時起搏器有關。護理目標：患者的出血傾向得到及時有效觀察，預防和救治。護理措施：密切觀察患者皮膚黏膜有無出血現(xiàn)象，予口腔護理或使用軟毛牙刷。觀察意識，大小便顏色等各系統(tǒng)出血癥狀。觀察腹股溝穿刺處敷料及有無出血現(xiàn)象，伸直制動，減少局部活動。發(fā)現(xiàn)出血傾向及時匯報醫(yī)生配合處理。延長撥針后按壓時間，避免碰撞。11-05評價：患者住院期間未發(fā)生出血。P5導管效能降低的危險與臨時起搏器工作異常有關護理目標：臨時起搏器使用期間工作良好。護理措施：密切檢測生命體征，心律，ECG。觀察并記錄臨時起搏器設置參數(shù)，ECG起搏信號，班班交接。妥善固定電極導管，觀察腹股溝穿刺處敷料，下肢伸直制動，減少局部活動，避免電極移位和脫落。講解臨時起搏器作用和重要性，指導患者配合治療。觀察意識，病人主訴，有無頭暈心慌胸悶呃逆等癥狀。注意觀察臨時起搏器安裝并發(fā)癥，心律失常，膈肌刺激，心臟穿孔，出血或血腫，穿刺部位感染等11-28評價：臨時起搏器拔除，無并發(fā)癥發(fā)生。

二、護理計劃P6自理能力缺陷：與病情需要限制活動及活動耐力下降有關有關護理目標：患者住院期間能保持最佳活動水平護理措施：向病人講解心梗急性期及臨時起搏器植入后限制活動的重要性。經(jīng)常巡視病房，了解病人生活所需，給予幫助。將病人常用的物品放在其伸手容易拿到的地方。囑家屬加強陪護。協(xié)助病人翻身，預防長期臥床易引起的并發(fā)癥。臨時起搏器拔除后，根據(jù)病人病情共同制定活動計劃，循序漸進恢復活動。評價11-01病人生活需求得到滿足。理解循序漸進活動的方法。11-05評價：患者住院期間基本生活需要得到滿足。P7恐懼與焦慮與胸痛劇烈擔心疾病預后及經(jīng)濟負擔有關經(jīng)常巡視病房,評估患者心理狀態(tài)，詢問不適主訴，保持良好的護患關系。急性期1-2天可聽音樂等方法，分散注意力。講解疾病相關知識及注意事項，鼓勵患者和家屬積極主動配合治療和護理。從患者角度出發(fā)，盡量減少不必要的醫(yī)療護理費用。評價10-28患者情緒穩(wěn)定，積極樂觀配合治療。二、護理計劃10月25日P1潛在并發(fā)癥：心力衰竭心源性休克心臟破裂乳頭肌功能失調(diào)栓塞心律失常出血護理目標：患者住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)并得到有效救治。護理措施：嚴密監(jiān)測病人生命體征，心律，ECG，出入量，呼吸，咳嗽，咳痰，水腫，足背動脈，實驗室檢查及器械檢查報告等。經(jīng)常巡視病房，傾聽病人主訴。發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報醫(yī)生配合處理。準備搶救物品備用。對病情變化有預見性，做好相關預防的宣教。評價11-05患者住院期間無并發(fā)癥癥狀出現(xiàn)。二、護理計劃P2有下肢靜脈栓塞的可能與血管病變及疾病需要臥床有關。護理目標：患者住院期間下肢靜脈栓塞得到有效觀察和預防。護理措施：①嚴密觀察患者下肢皮膚的皮溫，顏色，感覺，足背動脈搏動情況。②指導病人預防靜脈血栓的功能鍛煉方法。③避免在下肢進行靜脈穿刺。④必要時遵醫(yī)囑應用抗凝藥物。評價11-05患者雙下肢未發(fā)生靜脈栓塞。二、護理計劃P3有皮膚完整性受損的可能護理目標：患者臥床期間皮膚完好。護理措施：評估患者皮膚情況，予Braden評分并制定相應皮膚護理計劃。做好基礎護理，保持床單元的整潔和干燥，必要時使用翻身枕和氣墊床。使用約束帶時注意觀察局部皮膚情況，定時松解?；颊咧苿悠陂g協(xié)助抬臀Q2H。解除制動病情允許的情況下，督促病人翻身和活動。加強皮膚護理，告知方法和注意事項，取得患者及家屬配合。加強巡視和交接班。評價11-01患者臥床期間皮膚完好。P4知識缺乏缺乏與疾病有關的知識。護理目標：患者理解并能復述疾病相關知識。

護理措施評估病人對疾病的了解程度和學習能力，選擇適合的健康教育計劃和方法。講解疾病的病因誘因表現(xiàn)等相關知識。講解藥物作用和方法。指導病人調(diào)整生活方式，冠心病的二級預防ABCDE。指導病人掌握胸前區(qū)疼痛的自救方法。評價11-01病人掌握疾病知識5條。二、護理計劃11-27P1有便秘的危險：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關護理目標：患者住院期間排便通暢。護理措施：講解保持排便通暢的重要性，急性期說服病人養(yǎng)成床上排便的習慣，強調(diào)勿用力大便。多飲水，多吃粗糧，高纖維、易消化的食物，多吃蔬菜、水果。指導患者多做腹部按摩，促進腸胃蠕動。必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或開塞露通便。評價10-31患者掌握保持大便通暢的方法，未發(fā)生便秘。三、相關知識介紹1、急性心肌梗塞（AMI）概念全球每年約1900萬人死于心臟疾病，其中,AMI為最主要的臨床類型。急性心肌梗死大多數(shù)是由于冠狀動脈粥樣性硬化所引起（偶見由于冠狀動脈炎癥、栓塞及先天性畸形），當冠狀動脈在粥樣硬化病變基礎上發(fā)生血供急劇減少或中斷，以致供血區(qū)域的心肌房生持久而嚴重的缺血性損害，形成不可逆壞死時，即形成急性心肌梗死。

2冠狀動脈血管分布3對相互對稱的血管1右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）---分別在心臟左緣和右緣2、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部---右冠和前降支發(fā)出對稱的一對動脈圓錐支（淡藍色）

3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對稱的一對右室前支（藍色）（也可能不止一對）

三、相關知識介紹為什么心梗經(jīng)常并發(fā)傳導阻滯，病竇?

房室結(jié)主要由右冠發(fā)出的房室結(jié)支（綠白相間色）供血,竇房結(jié)主要由竇房結(jié)（綠白相間色）支供血，竇房結(jié)支主要有二種形式93%的人由右冠發(fā)出，7%由左冠回旋支發(fā)出三、相關知識介紹心肌酶學改變

指導病人掌握胸前區(qū)疼痛的自救方法。指導病人掌握胸前區(qū)疼痛的自救方法。11月4日心超示室間隔稍增厚，左室舒張功能欠佳P4有出血的危險與溶栓治療及經(jīng)股靜脈植入臨時起搏器有關。2，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確應用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)足背動脈搏動存在。護理目標：患者臥床期間皮膚完好。2緊急心臟起搏常采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏或無創(chuàng)性體外心臟起搏。P4有出血的危險與溶栓治療及經(jīng)股靜脈植入臨時起搏器有關。觀察并記錄臨時起搏器設置參數(shù)，ECG起搏信號，班班交接。1%，HB、plt：正常靜脈用藥種類和方案：尿激酶（UK）方案：100一150萬IU加入100ml生理鹽水中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。P1疼痛：與心肌缺血、缺氧有關妥善固定電極導管，觀察腹股溝穿刺處敷料，下肢伸直制動，減少局部活動，避免電極移位和脫落。2、血清CK－MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內(nèi)或CK于16小時以內(nèi)。11月4日心超示室間隔稍增厚，左室舒張功能欠佳溶栓治療每延誤30分鐘可以減少平均壽命一年，延誤1小時將增加死亡率20%.⑤病人絕對臥床休息，加以安全保護。急性心肌梗塞的圖形演變過敏史：無食物、藥物過敏史。急性心肌梗死大多數(shù)是由于冠狀動脈粥樣性硬化所引起（偶見由于冠狀動脈炎癥、栓塞及先天性畸形），當冠狀動脈在粥樣硬化病變基礎上發(fā)生血供急劇減少或中斷，以致供血區(qū)域的心肌房生持久而嚴重的缺血性損害，形成不可逆壞死時，即形成急性心肌梗死。延遲PTCA（選擇性PTCA）①遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，嚴密觀察病人的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)心律P3心輸出量減少：與心肌梗死部位心肌收縮乏力有關3、胸痛于溶栓后2—3小時基本消失；護理目標：患者住院期間未發(fā)生猝死P7恐懼與焦慮與胸痛劇烈擔心疾病預后及經(jīng)濟負擔有關⑥有條件者時間窗內(nèi)遵醫(yī)囑配合醫(yī)生行急診PCI術。8、溶栓治療的療效觀察①遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，嚴密觀察病人的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)心律

4心電圖表現(xiàn)及演變分期損傷區(qū)ST段抬高缺血區(qū)T波倒置壞死區(qū)Q波三、相關知識介紹急性心肌梗塞的圖形演變4.心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）下壁心梗5、心肌梗死內(nèi)科一般治療三、相關知識介紹（1）入院前處理：對病情嚴重的病人，發(fā)病后宜就地搶救，待病情容許時才轉(zhuǎn)送。（2）絕對臥床息（3）吸氧（4）監(jiān)測措施：心電、血壓等（5）護理措施：第一周絕對臥床，第二周床上起坐，飲食清淡、易消化，保持大便通暢。（6）鎮(zhèn)靜止痛：度冷丁50-100肌注或嗎啡5-10皮下注射，亦可試用硝酸甘油或消心痛含服或靜滴，但應注意血壓變化，。（7）心肌代謝的改善：極化液的使用，1-6二磷酸果糖等的應用（8）溶栓治療6、溶栓治療三、相關知識介紹溶栓治療每延誤30分鐘可以減少平均壽命一年，延誤1小時將增加死亡率20%.溶栓治療前應檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)及出血凝血時間。溶栓前口嚼服阿斯匹林，溶栓后連服3日，后改服50一150mg長期使用。靜脈用藥種類和方案：尿激酶（UK）方案：100一150萬IU加入100ml生理鹽水中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。UK滴完后4小時靜滴肝素800~1000IU／小時，維持5天。7、擇溶栓對象的基礎條件：三、相關知識介紹持續(xù)性胸痛≥半小時，含服硝酸甘油癥狀不緩解。相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)＞，胸導＞。發(fā)病≤6小時，或發(fā)病超過去時6小時，心電圖ST段抬高明顯，伴有或不伴嚴重胸痛者。年齡≤70歲。8、溶栓治療的療效觀察三、相關知識介紹直接指征：冠狀動脈造影觀察血管再通情況間接指征：主要標準：1