中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020版)解讀

2020-11-26中國(guó)2型糖尿病防治指南2020作者：小李

2020年11月25-27日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十四次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS）在蘇州市以線上線下相結(jié)合的形式火熱召開。《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版）》的發(fā)布無(wú)疑是本次大會(huì)最為引人注目的焦點(diǎn)之一，更新版指南結(jié)合了最新的國(guó)際糖尿病管理指南和臨床證據(jù)，為我國(guó)2型糖尿病的臨床診療提供指導(dǎo)。在CDS2020上，《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版）》重磅發(fā)布。本文指南更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀。前言目錄123新版概述新版指南更新的九大要點(diǎn)總結(jié)1新版概述糖尿病指南修訂背景中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)自2003年開始發(fā)布《中國(guó)2型糖尿病防治指南》以來(lái)，基本上每3年修訂一次，迄今已發(fā)布5版。為了適應(yīng)新的糖尿病防治形勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)臨床工作的指導(dǎo)，進(jìn)一步優(yōu)化糖尿病的診療策略，CDS于2019年12月正式啟動(dòng)了2020年版指南的修訂工作。經(jīng)過(guò)大半年時(shí)間的多次修改、審校，終于基本定稿完成。朱大龍教授介紹指南更新要點(diǎn)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》發(fā)展歷程2指南更新要點(diǎn)要點(diǎn)一：糖尿病流行病學(xué)

中國(guó)2型糖尿病患病率呈上升趨勢(shì)。我們可以看到，從1980年的0.67%，到后來(lái)的9.7%、10.4%，一直到最新的11.2%（WHO標(biāo)準(zhǔn)），若按ADA標(biāo)準(zhǔn)為11.8%，本次指南更新采用WHO標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)2型糖尿病患病率要點(diǎn)二：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室，采用標(biāo)準(zhǔn)化方法測(cè)定的HbA1c可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。（B）今年CDS開展的“中國(guó)糖化血紅蛋白一致性計(jì)劃（CGSP）”就是為了優(yōu)化中國(guó)的HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化，以便將其用于糖尿病診斷。選擇HbA1c≥6.5%這個(gè)切點(diǎn)，應(yīng)該是符合NGSP和IFCC標(biāo)準(zhǔn)，但只有通過(guò)一致性評(píng)價(jià)以后，才能夠用該切點(diǎn)進(jìn)行診斷。要點(diǎn)二：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病非典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)糖尿病非典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)要點(diǎn)三：個(gè)體化控制目標(biāo)HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在沒(méi)有低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下可采取更為嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)，反之則采取相對(duì)寬松的HbA1c控制目標(biāo)。（B）要點(diǎn)三：個(gè)體化控制目標(biāo)要點(diǎn)四：高血糖的藥物治療要點(diǎn)生活方式干預(yù)和二甲雙胍為2型糖尿病患者高血糖的一線治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于治療的始終。若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。（A）一種降糖藥治療而血糖不達(dá)標(biāo)者，采用2種甚至3種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。也可加用胰島素治療。（A）12藥物治療要點(diǎn)要點(diǎn)四：高血糖的藥物治療要點(diǎn)合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒(méi)有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑。（A）合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒(méi)有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2抑制劑。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制劑，可考慮選用GLP-1受體激動(dòng)劑。（A）34藥物治療要點(diǎn)要點(diǎn)五：糖尿病治療路徑對(duì)于2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)生活方式干預(yù)和二甲雙胍一線治療后若HbA1c不達(dá)標(biāo)若合并ASCVD或有高危因素、心衰、CKD可以進(jìn)行二聯(lián)治療，加用促泌劑、糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、TZD或SGLT2抑制劑，藥物排名不分先后，根據(jù)個(gè)體化原則選擇治療藥物；也可使用注射類藥物GLP-1受體激動(dòng)劑或胰島素治療，其中胰島素推薦基礎(chǔ)胰島素。ASCVD或有高危因素者可加用GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑；心衰患者可加用SGLT2抑制劑；CKD患者可加用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。若經(jīng)過(guò)二聯(lián)治療后，HbA1c仍不達(dá)標(biāo)，在上述治療的基礎(chǔ)上可加用一種其他類別的藥物，但需注意心衰患者不能用TZD。如果經(jīng)過(guò)上述治療HbA1c仍然不達(dá)標(biāo)，可以采用胰島素多次注射，選擇基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素方案或者預(yù)混胰島素方案，兩種方案可以互換。要點(diǎn)五：糖尿病治療路徑注：a，高危因素指年齡≥55歲伴以下至少一項(xiàng)：冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄≥50%，左心享肥厚；b，通常選用基礎(chǔ)胰島素；c，加用具有ASCVD、心衰或CKD獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i；d，有心衰者不用TZD要點(diǎn)六：體重管理010203要點(diǎn)六：體重管理03肥胖的成人2型糖尿病患者盡量通過(guò)生活方式及藥物治療，若血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。（B）02超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段。（A）01超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的管理目標(biāo)為減輕體重的5%~10%。（A）03肥胖的成人2型糖尿病患者盡量通過(guò)生活方式及藥物治療，若血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。（B）02超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段。（A）01超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的管理目標(biāo)為減輕體重的5%~10%。（A）02超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段。（A）要點(diǎn)七：血糖監(jiān)測(cè)葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）納入血糖控制目標(biāo)（B）要點(diǎn)七：血糖監(jiān)測(cè)葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）納入血糖控制目標(biāo)（B）2019年發(fā)布的TIR國(guó)際共識(shí)推薦1型及2型糖尿病患者的TIR控制目標(biāo)為>70%，但應(yīng)高度個(gè)體化，同時(shí)關(guān)注低血糖以及血糖波動(dòng)。葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）納入血糖控制目標(biāo)（B）2019年發(fā)布的TIR國(guó)際共識(shí)推薦1型及2型糖尿病患者的TIR控制目標(biāo)為>70%，但應(yīng)高度個(gè)體化，同時(shí)關(guān)注低血糖以及血糖波動(dòng)。葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）要點(diǎn)八：低血糖分類Ⅰ級(jí)低血糖：血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；Ⅱ級(jí)低血糖：血糖<3.0mmol/L；Ⅲ級(jí)低血糖：沒(méi)有特定的血糖界限，伴有意識(shí)和/或軀體改變的嚴(yán)重事件，需要他人幫助的低血糖。低血糖分類參考ADA標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級(jí)低血糖：血糖<3.0mmol/L；Ⅲ級(jí)低血糖：沒(méi)有特定的血糖界限，伴有意識(shí)和/或軀體改變的嚴(yán)重事件，需要他人幫助的低血糖。低血糖分類參考ADA標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)九：CKD更新CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率數(shù)字為建議每年復(fù)查的次數(shù)；背景顏色代表了CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)：綠色為低風(fēng)險(xiǎn)，黃色為中風(fēng)險(xiǎn)，橙色為高風(fēng)險(xiǎn)，紅色為極高風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)eGFR情況，CKD分期仍采用1~5期，其中3期分成3a、3b期，對(duì)此沒(méi)有什么變化要點(diǎn)九：CKD其他更新要點(diǎn)?糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療部分，添加每日能量供給表格；?糖尿病相關(guān)技術(shù)部分，新添注射技術(shù)和胰島素泵；?糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）章節(jié)部分加入人工智能（AI）在DR篩查和分級(jí)診斷的作用，AI篩查系統(tǒng)