長期護理保險定點護理機構申請書

長期護理保險定點護理機構申請書申請單位（章）：申請日期：醫(yī)療保險基金管理中心印制填表說明一、申請單位須依據(jù)本單位實際情況認真填此表，保證所填報的資料真實、完整、合法、有效。二、申請單位申請長護險定點護理機構資格時，除填寫本表外，還需提供：1、相關行政部門頒發(fā)的護理服務資質證明材料復印件；2、法定代表人、主要負責人或實際控制人有效身份復印件；3、法人和非法人組織公共信用信息報告（信用中國網(wǎng)站下載）；4、與長護險護理服務相適應的內(nèi)部管理制度、財務管理制度；5、護理服務從業(yè)人員勞動（勞務）合同復印件；6、護理服務從業(yè)人員職業(yè)資格證書復印件；7、護理服務從業(yè)人員社會保險參保證明；8、護理服務區(qū)域設置示意圖；（非居家上門護理機構提供）9、護理服務區(qū)床位張數(shù)證明；（非居家上門護理機構提供）10、地理方位圖。申請單位名稱申請單位地址申請單位類型醫(yī)療機構□居家護理服務機構□養(yǎng)老服務機構□殘疾人托養(yǎng)康復機構□申請服務類型入住機構護理□居家上門護理□居家上門護理和親情照護相結合□護理服務資質證照類型（選項不唯一，應選盡選）養(yǎng)老機構設立許可證□營業(yè)執(zhí)照□醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證□事業(yè)單位法人證書□其他護理服務資質證明材料□民辦非企業(yè)單位證書□統(tǒng)一社會信用代碼執(zhí)業(yè)（設立）許可證號醫(yī)療機構填寫*國家編碼取得醫(yī)保定點時間年月日法定代表人聯(lián)系電話主要負責人或實際控制人聯(lián)系電話長護險專（兼）職管理人聯(lián)系電話護理服務從業(yè)人員數(shù)護理區(qū)床位數(shù)開戶名稱開戶銀行銀行賬號本單位承諾：所有填報的資料全部真實、完整、合法、有效，提出本申請前6個月內(nèi)未受到醫(yī)保、市場監(jiān)管、民政、衛(wèi)健等相關管理部門行政處罰，且相關人員未被列入失信被執(zhí)行人名單。如因違反上述承諾造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔責任。法定代表人簽名（章）：申請單位印章年月日-7-長期護理保險定點護理機構護理服務從業(yè)人員名冊序號姓名性別年齡身份證號碼資格證書類型資格證書編號資格證書注冊號工作形式人員類別12 345678910申請單位名稱：填寫說明：1、資格證書類型有：①執(zhí)業(yè)醫(yī)師、②注冊護士、③康復治療師、④健康照護師、⑤養(yǎng)老護理員、⑥其他（填寫具體資格證書名稱）；2、相關資格證書如無法注冊，則資格證書注冊號一列無需填寫；3、工作形式分為：①專職、②兼職；4、人員類別分為：①在職參保、②退休返聘；5、所有護理服務從業(yè)人員均需填寫，行數(shù)