帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

MDS帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀1.帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)(UK腦庫)步驟1-診斷帕金森綜合癥反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森病癥反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史動(dòng)眼危象在病癥出現(xiàn)時(shí)，正在接受神經(jīng)安定劑治療1個(gè)以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性凝視麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性(Babinski征+)CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙)MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物步驟2-排除標(biāo)準(zhǔn)步驟3-支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)減少：

隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低。至少符合下述一項(xiàng)：肌肉強(qiáng)直靜止性震顫4-6Hz姿勢(shì)不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成)確診帕金森病需要至少符合3個(gè)以上(含3個(gè))單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累對(duì)左旋多巴的治療反響非常好(70-100%)嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上(含5年)臨床病程10年以上(含10年)HughesAJ,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.符合步驟1帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，假設(shè)不具備步驟2中的任何一項(xiàng)，同時(shí)滿足步驟3中三項(xiàng)及以上者即可臨床確診為帕金森病2.2021年1992年英國UK腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)20多年來，UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)一直是臨床最常用的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著研究的不斷開展，舊的標(biāo)準(zhǔn)是否仍然適應(yīng)臨床和研究的需要？3.PD的臨床診斷依舊是個(gè)問題，尤其是早期病程長于5年，首次就醫(yī)時(shí)屬于“擬診PD〞的診斷準(zhǔn)確率為88%

AdlerCH,etal.Neurology.2021Jul29;83(5):406-12.病程小于5年，首次就醫(yī)時(shí)屬于“擬診PD〞的診斷準(zhǔn)確率僅53%53%88%4.是否應(yīng)該排除癡呆？癡呆不是PD的排除標(biāo)準(zhǔn)(即使首先出現(xiàn))癡呆是PD的表現(xiàn)之一

一些患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)PD和癡呆BergD,etal.MovDisord.2021Apr;29(4):454-62.α-突觸核蛋白β-淀粉樣蛋白(+/-血管)皮質(zhì)病理臨床病癥5.非運(yùn)動(dòng)病癥是否應(yīng)該納入診斷標(biāo)準(zhǔn)?各因素在軀體健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分中所占比例1運(yùn)動(dòng)因素*：包括運(yùn)動(dòng)病癥和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥非運(yùn)動(dòng)病癥其他運(yùn)動(dòng)因素*46.8%MüllerB,etal.ParkinsonismRelatDisord.2021Nov;19(11):1027-32.6.是否可以在經(jīng)典運(yùn)動(dòng)病癥出現(xiàn)前診斷PD？帕金森病時(shí)間軸臨床發(fā)病20年前驅(qū)癥狀20年疾病期癥狀嗅覺減退便秘膀胱功能障礙睡眠障礙肥胖抑郁Ⅲ平衡障礙病理腸壁神經(jīng)叢嗅球腦神經(jīng)Ⅹ藍(lán)斑尾狀核巨細(xì)胞網(wǎng)狀核黑質(zhì)杏仁核馬特奈基底核腳橋核顳葉TECCA-2神經(jīng)層丘腦核前額皮層第三感覺聯(lián)合區(qū)第二；然后第一運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)交感神經(jīng)系統(tǒng)Braak分期Ⅰ單側(cè)震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)不能Ⅱ雙側(cè)發(fā)?、舻揭蕾囁苏J(rèn)知功能衰退Ⅴ坐輪椅或臥床癡呆Hoehn&YahrHawkesetal.,ParkinsonismandRelatedDisorders16(2021)79–847.新版帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布如何定義PD發(fā)病—是否可以在經(jīng)典運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前診斷PD？國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(MDS)成立了特別小組重新定義PD誰來決定什么是PD和“最終〞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？什么樣的臨床特征符合PD的診斷？是否需要包括PD亞型診斷？是否某些臨床診斷具備特異性？基于上述工作，MDS于2021年10月發(fā)布了新版帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床PD診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)臨床前PD研究標(biāo)準(zhǔn)BergD,etal.MovDisord.2021Apr;29(4):454-62.8.臨床帕金森病MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)PD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是臨床專家的意見當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)模擬和編輯臨床專家的診斷過程目的是讓經(jīng)驗(yàn)少的大夫能盡可能按照“標(biāo)準(zhǔn)〞而提高其準(zhǔn)確率和診斷的可重復(fù)率，從而提高臨床研究中入選病人的一致率PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.9.首先明確帕金森綜合征診斷的首要核心標(biāo)準(zhǔn)是明確帕金森綜合征定義為：出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)緩慢，并且合并靜止性震顫或強(qiáng)直，或合并兩項(xiàng)對(duì)所有核心主征的檢查必須按照MDS-統(tǒng)一帕金森病評(píng)估量表(MDS-UPDRS)中所描述的方法進(jìn)行[(和/或)

]帕金森綜合征運(yùn)動(dòng)緩慢靜止性震顫肌強(qiáng)直PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.10.再明確帕金森綜合征是否屬于PD

支持標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)排除標(biāo)注警示征象PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.(4條)(9條)(10條)11.支持性標(biāo)準(zhǔn)多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥臨床體格檢查記錄的單個(gè)肢體靜止性震顫(既往或本次檢查)至少一項(xiàng)用于鑒別診斷PD特異性大于80%的輔助測(cè)試結(jié)果陽性PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.12.在初始治療期間，患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ紸在沒有明確記錄的情況下，初始治療顯著應(yīng)答可分為以下兩種情況：B1藥物劑量增加時(shí)病癥顯著改善，減少時(shí)病癥顯著加重；不包括輕微的改變。以上改變通過客觀評(píng)分(治療后UPDRS-III評(píng)分改善超過30%)或主觀(可靠的患者或看護(hù)者提供明確證實(shí)存在顯著改變)記錄2明確且顯著的「開/關(guān)」期波動(dòng)；必須在某種程度上包括可預(yù)測(cè)的劑末現(xiàn)象如何定義對(duì)多巴胺能治療有明顯反響？PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.13.推薦用于PD診斷的輔助測(cè)試嗅覺減退

MIBG閃爍掃描清晰記錄心臟交感神經(jīng)去神經(jīng)符合該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的輔助診斷測(cè)試是指在大多數(shù)研究中(至少3個(gè)來自不同中心的研究)標(biāo)記物具有大于80%的特異性PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.KashiharaK,etal.JNuclMed.2006Jul;47(7):1099-101.14.絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)明確的小腦異常，比方小腦性步態(tài)、肢體共濟(jì)失調(diào)、或者小腦性眼動(dòng)異常(持續(xù)凝視誘發(fā)的眼震、巨大的方波急跳、超節(jié)律掃視)向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者選擇性的向下的垂直性掃視減慢在發(fā)病的前5年內(nèi)，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語發(fā)病超過3年仍局限在下肢的帕金森綜合征的表現(xiàn)采用多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療，且劑量和時(shí)間過程與藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征一致出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)即可排除PD診斷：PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.15.絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)盡管病情至少為中等嚴(yán)重程度，但對(duì)高劑量的左旋多巴治療缺乏可觀察到的治療應(yīng)答明確的皮層性的感覺喪失(如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實(shí)體區(qū)分覺損害)，明確的肢體觀念運(yùn)動(dòng)性失用或者進(jìn)行性失語突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能神經(jīng)影像學(xué)檢查正常明確記錄的可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者病癥相關(guān)的其他疾病，或者基于整體診斷學(xué)評(píng)估，專家感覺可能為其他綜合征，而不是PD出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)即可排除PD診斷：PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.16.ACB標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆特指額顳葉癡呆，與非PD的失常相關(guān)(tau蛋白沉積障礙，等等)其他類型的癡呆不是PD的排除標(biāo)準(zhǔn)該條標(biāo)準(zhǔn)和其他所有具有時(shí)間屬性的標(biāo)準(zhǔn)，直到疾病病程的前5年被認(rèn)為不符合并不是必須的

例如，如果患者病程4年無額顳葉癡呆，而其他所有標(biāo)準(zhǔn)符合，該條標(biāo)準(zhǔn)不符合，該患者仍然可以診斷為臨床確診的PD不是所有癡呆都是絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.17.行為變異型額顳葉癡呆的診斷RascovskyK,etal.Brain.2021Sep;134(Pt9):2456-77.18.符合該條排除標(biāo)準(zhǔn)，是指必須使用充分高的左旋多巴日劑量(≥600mg/d)的患者對(duì)于未治療，或左旋多巴劑量小于600mg的患者，該條排除標(biāo)準(zhǔn)不適用缺乏治療反響應(yīng)當(dāng)由患者(或可靠的目擊者)清晰記錄，或者連續(xù)客觀地檢查(例如，MDS-UPDRSIII評(píng)分改善3分)由于輕度帕金森病癥和震顫對(duì)治療應(yīng)答較少，患者必須至少中重度帕金森病癥符合該條排除標(biāo)準(zhǔn)(例如，MDS-UPDRS肌強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)緩慢評(píng)分>2)劑量病情如何判斷標(biāo)準(zhǔn)定義的中等程度病情和高劑量左旋多巴？PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.19.PD排除體征的可能診斷癥狀和體征最可能的診斷局限在下半身VP認(rèn)知障礙早期且深遠(yuǎn)PSP，DLB，F(xiàn)TD，亨丁頓病，NPH相對(duì)晚期CBD，VP相對(duì)輕的認(rèn)知障礙MSA失用癥CBD，PSP(程度較輕)失語癥CBD，PSP(程度較輕)皮層感覺障礙CBD高劑量左旋多巴無應(yīng)答/應(yīng)答不足無應(yīng)答：PSP，CBD；部分應(yīng)答：MSA核上性麻痹PSP方波急跳MSA，SCA，PSP眼球震顫MSA，SCAPSP:進(jìn)行性核上性麻痹;MSA:多系統(tǒng)萎縮;CBD:皮質(zhì)基底節(jié)變性;VP:血管性帕金森綜合征;AP:非典型帕金森綜合征;SCA:脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)AertsMB,etal.PractNeurol.2021Apr;12(2)77-87.20.在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，且需要規(guī)律使用輪椅發(fā)病5年或5年以上，運(yùn)動(dòng)癥狀或體征完全沒有進(jìn)展；除非這種穩(wěn)定是與治療相關(guān)的早期出現(xiàn)的延髓功能障礙：發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的發(fā)音困難或構(gòu)音障礙(大部分時(shí)候言語難以理解)或嚴(yán)重的吞咽困難(需要進(jìn)食較軟的食物，或鼻胃管、胃造瘺進(jìn)食)吸氣性呼吸功能障礙：白天或夜間吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙警示征象(RedFlags)PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.21.在發(fā)病3年內(nèi)由于平衡損害導(dǎo)致的反復(fù)(>1次/年)摔倒發(fā)病10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例地頸部前傾(肌張力障礙)或手足攣縮即使是病程到了5年也不出現(xiàn)任何一種常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀其他原因不能解釋的錐體束征，定義為錐體束性肢體無力或明確的病理性反射活躍(排除輕度的反射不對(duì)稱以及孤立性的跖趾反應(yīng))雙側(cè)對(duì)稱性的帕金森綜合征?；颊呋蚩醋o(hù)者報(bào)告為雙側(cè)起病，沒有任何側(cè)別優(yōu)勢(shì)，且客觀體格檢查也沒有觀察到明顯的側(cè)別性警示征象(RedFlags)PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.22.如何判斷嚴(yán)重的發(fā)音困難和吞咽困難？嚴(yán)重程度定義基于MDS-UPDRS評(píng)分吞咽困難

≥3構(gòu)音困難4分23.01體位性低血壓02尿潴留或尿失禁在站起后3分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少30mmHg或舒張壓下降至少15mmHg，且患者不存在脫水、其他藥物治療或可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長期或小量壓力性尿失禁)，且并不是簡單的功能性尿失禁對(duì)于男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必須與勃起障礙相關(guān)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙包括哪些？PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.24.AB標(biāo)準(zhǔn)中的跌倒特指由于平衡障礙引起，也就意味著意識(shí)喪失引起(暈厥、驚厥)，或平衡正常情況下的跌倒(體育運(yùn)動(dòng)，暴力，冰上滑到，等等)不包括在內(nèi)臨床判斷需要明確平衡受損是否對(duì)跌倒具有重要作用平衡障礙引起的反復(fù)跌倒PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.25.睡眠障礙A自主神經(jīng)功能障礙B嗅覺減退C精神障礙D常見非運(yùn)動(dòng)病癥是指哪些？保持睡眠障礙性失眠、日間過度嗜睡、快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙便秘、日間尿急、病癥性體位性低血壓抑郁、焦慮、或幻覺PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.26.排除輕度的反射不對(duì)稱孤立性的跖趾反響因?yàn)檩p度的反射不對(duì)稱在PD中較常見孤立性的跖趾反響與“紋狀體趾〞(偶發(fā)于PD)難于鑒別不相關(guān)的疾病也可能產(chǎn)生(如，輕度的頸椎病)為什么排除輕度的反射不對(duì)稱以及孤立性的跖趾反響？PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.27.危險(xiǎn)征象及其可能的診斷癥狀和體征最可能的診斷分布類型對(duì)稱PSP，MSA非對(duì)稱CBD(非常不對(duì)稱)疾病進(jìn)程快速進(jìn)展(H-Y3<5年)PSP，MSA逐步進(jìn)展VP緩解VP，藥物誘發(fā)的帕金森綜合征肌陣攣MSA(伸指)，CBD，PSP，DLB，SCA2，PARK9吞咽和構(gòu)音障礙早期，嚴(yán)重構(gòu)音障礙AP早期，吞咽困難PSP，MSA發(fā)音困難(間歇性)MSAPSP:進(jìn)行性核上性麻痹;MSA:多系統(tǒng)萎縮;CBD:皮質(zhì)基底節(jié)變性;VP:血管性帕金森綜合征;AP:非典型帕金森綜合征;SCA:脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)AertsMB,etal.PractNeurol.2021Apr;12(2)77-87.28.癥狀和體征最可能的診斷肌張力障礙口面部MSA，PSP(眼瞼痙攣)，藥物誘發(fā)頸椎MSA(頸項(xiàng)前屈)，PSP(頸后傾)步態(tài)和平衡失常早期姿勢(shì)不穩(wěn)PSP；程度較小：MSA，CBD和VP使用助行器/依賴輪椅<3年：MSA，PSP；3-10年：其他形式的AP自主神經(jīng)功能障礙存在于早期且嚴(yán)重MSA，DLB(程度較小)寒冷，四肢變色(冷手征)MSA睡眠呼吸暫停MSA夜間吸氣性喘鳴MSA危險(xiǎn)征象及其可能的診斷PSP:進(jìn)行性核上性麻痹;MSA:多系統(tǒng)萎縮;CBD:皮質(zhì)基底節(jié)變性;VP:血管性帕金森綜合征;AP:非典型帕金森綜合征;SCA:脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)AertsMB,etal.PractNeurol.2021Apr;12(2)77-87.29.不符合絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)警示征象需要通過支持性標(biāo)準(zhǔn)來抵消：1條警示征象，必須至少1條支持性標(biāo)準(zhǔn)2條警示征象，必須至少2條支持性標(biāo)準(zhǔn)注：該分類下不允許出現(xiàn)超過2條警示征象臨床確診PD需要具備診斷為很可能PD需要具備PD診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)至少兩條支持性標(biāo)準(zhǔn)，且沒有警示征象(redflags)PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.30.PD診斷流程否是是否++臨床很可能PD臨床確診PD帕金森綜合征≥2支持指標(biāo)警示征象絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)0>2≤2≥2支持指標(biāo)PostumaRB，etal.MovDisord.2021Oct;30(12):1591-601.31.診斷的準(zhǔn)確性臨床確診的PD01臨床很可能的PD0