醫(yī)院病理科綜合質(zhì)量考核表

醫(yī)院病理科綜合質(zhì)量考核表(100分)指標名稱及基本要求考核方法分值一科室管理20分1.科室制定有健全的各項規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點包括標本接收與處理管理，防止院內(nèi)感染制度，病理質(zhì)量管理，儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度；危險品及廢棄物管理，實驗室安全管理，生物安全防護管理制度，病理報告審核與發(fā)放報告登記等。缺少一項制度扣1分4分2.本崗位的工作人員熟知其工作責任與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》以及《病理科建設與管理指南(試行)》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等。每月抽考工作人員，不熟悉每人次扣2分4分3.應盡力使患者從標本采集、閱片、取報告具有連貫性。未按規(guī)定執(zhí)行不得分3分4.科室應建立投訴渠道，專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。3分5.在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。3分6.主動報告醫(yī)療安生(不良)事件。3分二臨床病理質(zhì)量控制與持續(xù)改進40分1.病理標本的采集。(1)科室制定《病理標本的采集、保存與運送》規(guī)范并下發(fā)臨床科室；(2)定期對相關(guān)科室進行病理標本的采集與運送進行指導與督察；(3)科室負責病理樣本的驗收、前處理、診斷后標本的保存。未按規(guī)定執(zhí)行每項扣1分4分2.病理標本切片質(zhì)量控制。(1)切片場所布局合理，通風設施良好，空氣質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定；(2)切片室應有技術(shù)負責人，質(zhì)責切片質(zhì)量控制；(3)科室制定切片質(zhì)量控制標準和操作流程；(4)技術(shù)操作人員嚴格按照質(zhì)量控制標準和操作流程執(zhí)行；(5)認真進行切片出實驗室前的核對，按時進行切片交接，并在交接本上署名以示負責；(6)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進行處理。7分3.細胞活檢質(zhì)量控制。(1)建立獨立的細胞活檢室，布局合理；(2)細胞活檢室操作人員相對固定；(3)細胞活檢室應有相應的技術(shù)負責，負責細胞活檢的質(zhì)量控制；(4)細胞活檢前質(zhì)量控制：①科室應制定各項“細胞活檢項目患者準備須知”，并在預約時告知患者及相應臨床科室；②科室對病理細胞活檢檢查申請并進行審查；③做好突發(fā)意外事件的應急準備。(5)制定細胞活檢技術(shù)操作流程并按要求執(zhí)行；(6)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進行處理。7分(四)免疫組化質(zhì)量控制。1.建立獨立的免疫組化室，布局合理；2.免疫組化室操作人員相對固定；3.免疫組化室應有相應的技術(shù)負責人，負責免疫組化的質(zhì)量控制；4.科空制定免疫組化質(zhì)量控制標準；5.根據(jù)免疫組化方法，制定標準化操作流程，并按要求執(zhí)行；6.定期對免疫組化流程進行督察；7.免疫組化的生物安全和醫(yī)院感染防控符合要求。7分5.實行病理診斷全程質(zhì)量控制，提高病理報告質(zhì)量。(1)接片前：領(lǐng)取病理切片前必須仔細核對每一例病理切片編號、數(shù)量、基本形狀與組織石蠟塊是否一致，確認二者相符后，才能接片；(2)閱片前：①查對切片編號及數(shù)量是否與病理申請單上肉眼檢查記錄一致，若有不符必須查明原因，直至確認二者完全相符，才能閱片；②詳細閱讀病理申請單中的臨床資料及肉眼檢查所見；③因切片或染色質(zhì)量不佳影響病理診斷時，應要求技術(shù)室重新制片；(3)閱片：①肉眼觀察切上組織大概的特點及組織塊數(shù)，避免鏡下閱片時遺漏小組織；②有序觀察(切片的全貌、結(jié)構(gòu)特征及觀察細胞特征；(4)病理報告：單個標本能夠在收到標本后30分鐘內(nèi)發(fā)出手術(shù)中冷凍切片病理診斷報告，多個標本可相應延時發(fā)出報告；5個工作日內(nèi)發(fā)出普通組織病理診斷報告；在2個工作日內(nèi)發(fā)出細胞病理診斷報告(疑難、特殊病理診斷報告除外)；(5)每周進行疑難病例集體讀片及討論，必要時邀請臨床科室共同參與；(6)建立差錯及事故登記制度。對事故原因進行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓，提高診療質(zhì)量；(7)定期開展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負責人至少每半年向臨床主動征求意見，改進服務；(8)病理診斷后樣本和相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進行處理。10分6.認真做好設備、儀器的保養(yǎng)及校準和試劑的管理，加強危險品、毒株、菌株的控制。(1)建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準、保養(yǎng)記錄；(2)科室應有專人負責大型設備，儀器的保養(yǎng)及校準；(3)要求強檢的計量器具應定期強檢，及時淘汰驗定不合格的設備；(4)對需要校準的檢驗儀器，檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設備定期進行校準；(5)試劑管理嚴格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；(6)危險品、毒株、菌株的管理：科室應根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定相應的管理措施，并實行專人、專管、專用、專處理的原則。5分三實驗室質(zhì)控10分1.室內(nèi)質(zhì)控。(1)(2)嚴格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標準操作規(guī)程，有失控處理及原因分析記錄。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。未按規(guī)定執(zhí)行每項扣3分6分2.室間質(zhì)控。按國家衛(wèi)生計生委要求進行室間質(zhì)控，質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。4分四生物安全與醫(yī)院感染防控20分1.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》(1)科室應成立實驗室生物安全管理小組，并有定期工作記錄；(2)制定相關(guān)制度，并組織實施：①實驗室內(nèi)務管理制度；②工作人員安全防護制度；③實驗室安全防護制度；④標本采集運輸制度；⑤樣本保管制度；⑥尖銳器具安全使用制度；⑦廢棄物處理制度；⑧安全應急處理制度；(3)實驗室應按生物防護級別配備必要的安全設備(如：生物安全柜)及個人防護用品；(4)做好生物安全防護記錄(包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓、標本保管、工作人員體檢，持續(xù)改進、應急事故處理記錄)；(5)醫(yī)療廢棄物的處理應嚴格按照廢棄物分類管理辦法執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行每項扣1分6分2.取材室生物安全(1)凡進取材室的工作人員必須遵守生物安全的規(guī)章制度，違者，根據(jù)有關(guān)條例由生物安全小組成員共同討論處罰意見；(2)取材的相關(guān)工作人員必須經(jīng)過生物安全相關(guān)知識培訓，考核合格后方可上崗，對新進人員要進行單獨培訓。禁止無關(guān)入員進入標本取材室。參觀人員等特殊情況須經(jīng)科主任批準后方可進入；(3)工作人員必須穿戴工作服，取材人員必須穿戴隔離衣、手套、口罩和帽子，脫掉隔離衣、手套、口罩和帽子后和離開取材室前須洗手；(4)所有組織標本的處理統(tǒng)一在取材室中進行；(5)嚴格遵守銳器使用管理辦法，防止銳器損傷，如有損傷，按“醫(yī)學生物實驗室事故的應急措施”進行處理；(6)每天至少消毒清洗工作臺面一次，污染物濺出后要及時消毒，具體方法參照“實驗室消毒、滅菌措施”；(7)禁止在取材室飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝和儲存食物等。8分3.實驗室醫(yī)院感染防控(1)按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程；(2)實驗室的布局、設施、工作臺面、流程及個人防護措施符合有關(guān)規(guī)定；(3)實驗室應將生活區(qū)和實驗區(qū)分離，能有效地保證工作人員不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實驗主引起的感染擴散；(4)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)，標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范；(5)醫(yī)療廢物、廢水嚴格按照醫(yī)療廢棄物分類處理規(guī)定執(zhí)行。6分五儀器、設備管理10分1．儀器設備在使用前，相關(guān)技術(shù)人員應進行專業(yè)培訓，并取得上崗許可證；2．科室必須接受