醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)表格2022版

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科考核部門：醫(yī)務(wù)科考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分醫(yī)療指標(biāo)10檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量5報(bào)告書寫規(guī)范，符合檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)和審核規(guī)定。檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%。隨機(jī)抽取報(bào)告。查看科室檢查記錄。報(bào)告書寫不規(guī)范一份扣1分。不符合報(bào)告簽發(fā)和審核規(guī)定的一份扣1分。檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限51急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。2．臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告。3．生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告。4．微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日。5．時(shí)限符合率≥90%。一項(xiàng)結(jié)果報(bào)告不及時(shí)扣1分。規(guī)章制度80分科室管理10科室各種登記、記錄齊全，內(nèi)容符合要求。查閱各種登記和記錄。登記、記錄每少一項(xiàng)扣2分。內(nèi)容不符合要求一項(xiàng)扣1分?？剖屹|(zhì)量與安全管理151．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。2．有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。3．建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。4．有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評(píng)估。5．相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。6.質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。7.有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。查相關(guān)記錄。現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。未落實(shí)，一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范，一項(xiàng)扣1分。詢問(wèn)回答不規(guī)范，一人扣1分。未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分。實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求51.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。2.有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最低。3.針對(duì)主管部門的監(jiān)管，有改進(jìn)措施。現(xiàn)場(chǎng)檢查。查相關(guān)記錄。未落實(shí)，一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范，一項(xiàng)扣1分。未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督101．建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。2．微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。3．樣品收集、取用有相應(yīng)的過(guò)程記錄。4．有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。5．針對(duì)主管部門監(jiān)管，有改進(jìn)措施?，F(xiàn)場(chǎng)檢查。查相關(guān)記錄。未落實(shí)，一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范，一項(xiàng)扣1分。未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分。實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度101．建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。2．建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。3．指定專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。4．有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。5．相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率100%。6.、針對(duì)職能科室監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作?，F(xiàn)場(chǎng)檢查。現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)。查相關(guān)記錄。未落實(shí)，一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范，一項(xiàng)扣1分。詢問(wèn)回答不規(guī)范一人扣1分。未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分。檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一101．檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。2．報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱，項(xiàng)目名稱符合相關(guān)規(guī)定。3．檢驗(yàn)報(bào)告采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。4．檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。5．有雙簽字。6．科室有專門人員定期自查、反饋、整改。7．有主管部門監(jiān)督檢查、反饋，落實(shí)整改措施。現(xiàn)場(chǎng)檢查。查相關(guān)記錄。未落實(shí)，一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范，一項(xiàng)扣1分。未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分。有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南．交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度101．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。2．實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3．對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（ＴＡＴ）明確可查。4．標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。5．對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。6、針對(duì)監(jiān)管情況，對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)整改措施。現(xiàn)場(chǎng)檢查。查相關(guān)記錄。未落實(shí)，一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范，一項(xiàng)扣1分。未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程101．有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。2．相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。3檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。4有完整的危急值報(bào)告登記資料。檢查登記本?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。未及時(shí)反饋臨床科室一次扣1分。一人不熟悉扣1分。登記不規(guī)范，一次扣1分。醫(yī)療安全10分10按照我院相關(guān)文件執(zhí)行。依相關(guān)記錄及檢查情況考核?；颊咄对V后，經(jīng)核實(shí)科室工作存在不足，扣1分/次；患者投訴后，經(jīng)核實(shí)科室工作存在缺陷，