耳內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用價值

耳內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用價值

內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)是手術(shù)和創(chuàng)傷性肺科的基礎(chǔ)，尤其是在鼻科和科科技術(shù)中的應(yīng)用。相比之下,耳內(nèi)鏡的起步和應(yīng)用較晚,仍然處于摸索和積累經(jīng)驗階段。我科從2002年5月開始將耳內(nèi)鏡引入臨床,對外耳和中耳疾病的診斷和治療進行了嘗試和應(yīng)用,并在一些疾病中已經(jīng)作為常規(guī)診療方法,報告如下:1臨床數(shù)據(jù)1.1系統(tǒng)照明成像系統(tǒng)直徑為2.7mm的0°和30°耳內(nèi)鏡及其照明成像系統(tǒng)(德國Wolf),耳顯微手術(shù)器械(杭州桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器總廠),耳手術(shù)顯微鏡(德國Zeiss)。1.2臨床應(yīng)用范圍耳內(nèi)鏡在各個年齡段的人群都能使用,本組所包括的病例年齡12~46歲,平均27歲。1.2.1外耳道疾病的診斷和治療耵聹栓塞26耳、外耳道膽脂瘤18耳、外耳道肉芽33耳、外耳道乳頭狀瘤16耳。1.2.2耳炎的部位和經(jīng)皮外傷性鼓膜穿孔32耳、分泌性中耳炎103耳、慢性化膿性中耳炎79耳(其中單純鼓膜穿孔57耳、松弛部穿孔6耳、松弛部內(nèi)陷7耳、上鼓室或外耳道后上壁骨質(zhì)破壞11耳、鼓膜松弛部肉芽或者外耳道后上壁肉芽9耳),特發(fā)性血鼓室6耳。2方法和結(jié)果左手持鏡右手使用顯微器械相互配合通過成像監(jiān)視系統(tǒng)完成檢查或者手術(shù)。2.1外耳道的清理、手術(shù)因為外耳道的病變比較直觀,耳內(nèi)鏡的診斷并無多大的幫助,但是在進行治療過程中要比單純?nèi)庋刍蝻@微鏡下操作更直觀、準確,創(chuàng)傷更小、病變清除徹底,而且手術(shù)時間大大縮短。外耳道耵聹栓塞和外耳道膽脂瘤的清理幾乎不需要給予局部麻醉,在內(nèi)鏡引導(dǎo)下用顯微器械中的剝離子將上述堵塞外耳道的異物與外耳道壁盡量分離,必要時滴入些酚甘油浸泡3~5分鐘,然后分塊或者整塊取出,清理完畢后可以直接用耳內(nèi)鏡對外耳道和鼓膜情況進行檢查與診斷,拍攝清晰照片作為診斷報告,為預(yù)后和進一步的治療提供了最直接的證據(jù)。特別是針對外耳道肉芽或乳頭狀瘤的手術(shù),顯微鏡下或肉眼下往往要做外耳道輔助切口才能更好的窺及肉芽,肉芽切除同時要犧牲較多的正常外耳道皮膚而使植皮范圍加大,但在耳內(nèi)鏡下無需切口就比較容易確定其外耳道肉芽基底范圍,僅僅在基底邊緣切除病變?nèi)庋?使植皮范圍縮小甚至不需要植皮。手術(shù)全部是在外耳道口前后上下四點局部浸潤麻醉下進行。全部93耳的外耳道病變經(jīng)耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療,隨訪3~6月后再在耳內(nèi)鏡下檢查外耳道,無1耳病變復(fù)發(fā),更沒有發(fā)生外耳道的狹窄,外耳道皮膚光滑。其中僅有5例外耳道膽脂瘤由于術(shù)前外耳道口狹窄,徹底清除膽脂瘤后外耳道口就顯得更為狹窄,因而對外耳道口或耳甲腔進行了成型術(shù)。2.2中耳疾病2.2.1耳耳混凝土固定外傷性鼓膜穿孔就診時間為外傷后2小時~1周,初步診斷疑有鼓膜穿孔的44耳,立即經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查確定為32耳(占初診病例的72.72%),并出具非常清晰的診斷報告,避免了誤診和漏診。1個月后再次復(fù)查確診的32耳,結(jié)果有6耳鼓膜穿孔沒有愈合(占穿孔耳的18.75%),純音聽閾測試氣導(dǎo)聽閾平均為40.5±2.3dBHL,平均氣骨導(dǎo)差≤24dB(0.5、1.0、2.0、4.0kHz),遂在局麻耳內(nèi)鏡下行鼓膜穿孔修補術(shù)(內(nèi)植法)。結(jié)果穿孔全部愈合,隨訪1年鼓膜形態(tài)正常,復(fù)查純音聽閾6耳的PTS(0.5、1.0、2.0、4.0kHz平均聽閾)都在25dBHL以內(nèi)。2.2.2其他血鼓室患者通過耳內(nèi)鏡檢查診斷分泌性中耳炎共103耳,經(jīng)聲導(dǎo)抗檢查鼓室導(dǎo)抗圖全部為B型或C2、C3型曲線,純音測聽為典型的傳導(dǎo)性聾。其中33耳系首次發(fā)病就診,經(jīng)常規(guī)保守治療(口服激素、粘液促排劑、咽鼓管吹張等)恢復(fù)正常鼓室導(dǎo)抗圖;23耳在其他醫(yī)院就診治療后2周無效來診,在耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼓膜穿刺抽液1~2次,輔以激素和粘液促排劑治療后恢復(fù)為A型鼓室導(dǎo)抗圖;47耳經(jīng)反復(fù)穿刺和藥物治療病程超過1個月以上,采取表面麻醉耳內(nèi)鏡下切開鼓膜,吸出鼓室內(nèi)的粘膠樣積液,并用糜蛋白酶溶液灌洗,然后置T型硅膠通氣管,隨訪3~12月,咽鼓管功能恢復(fù)正常,拔除T型管1個月后鼓膜造孔愈合,鼓室導(dǎo)抗圖為A型或AD型。另外,診斷特發(fā)性血鼓室6耳,其治療也是采用鼓膜切開置管,每2~3天在耳內(nèi)鏡下用吸引器通過T型管口清除中耳鼓室腔內(nèi)的血性滲出物,持續(xù)1個月以后視血性物的量決定間隔時間。6個月后有3耳恢復(fù)正常,目前仍有3耳在隨訪中,最長的1耳已經(jīng)超過1年,但隨訪間隔時間越來越長,保證了患者聽力和語言交流不受太大的影響。2.2.3外耳道口活檢及手術(shù)效果的觀察耳內(nèi)鏡檢查診斷處于靜止期的單純性慢性化膿性中耳炎57耳,鼓膜緊張部穿孔,殘邊為1~3mm不等,鼓室內(nèi)粘膜上皮干燥光滑或有輕度的鈣化,無肉芽和膽脂瘤上皮生長,經(jīng)顳骨薄層CT掃描證實上鼓室到乳突腔內(nèi)沒有任何病灶,術(shù)前純音測聽平均氣骨導(dǎo)差為22.6±5.2dB(0.5、1.0、2.0、4.0kHz)。骨性外耳道口上、下、前、后四點局部皮下浸潤麻醉加鼓室內(nèi)表面麻醉,耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道用內(nèi)植法移植顳肌筋膜修補57耳鼓膜穿孔,有48耳穿孔愈合,隨訪6個月后鼓膜完整、活動度良好(治愈率為84.21%),純音測聽平均氣骨導(dǎo)差為11.9±2.7dB,與術(shù)前比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01);9耳未愈者穿孔也由大變小,1年后再次在耳內(nèi)鏡下手術(shù)修補取得成功,目前尚在隨訪中。2.2.4外耳道外鼓斷裂固術(shù)組22耳慢性化膿性中耳炎,通過耳內(nèi)鏡檢查并清除外耳道的膿性分泌物和膽脂瘤上皮,仔細觀察外耳道和鼓膜情況,發(fā)現(xiàn)鼓膜緊張部完整而松弛部穿孔或者是外耳道后上壁骨質(zhì)破壞,病變位于上鼓室、鼓竇和乳突腔,與顳骨薄層CT掃描診斷一致,并在手術(shù)中得到了證實。純音聽力測試顯示平均氣骨導(dǎo)差為33±4.8dB(0.5、1、2、4kHz),氣導(dǎo)閾值小于60dB,鼓室導(dǎo)抗圖分別為A型(11耳)、C2型(7耳)和B型(4耳)曲線。手術(shù)全部在全麻下進行,耳后切口,保留外耳道后壁,經(jīng)篩區(qū)進入鼓竇,先開放乳突腔再在耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下向前上探查上鼓室內(nèi)病灶并予以清除,必要時適當(dāng)磨去少許外側(cè)壁的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)以便內(nèi)鏡觀察,掀起外耳道皮瓣和鼓膜緊張部探查中鼓室和咽鼓管,如有病變也予以清除干凈,并應(yīng)用抗生素鹽水沖洗整個術(shù)腔,缺損或部分破壞的聽小骨在內(nèi)鏡下予以連接或重建,最后以乳突骨皮質(zhì)修復(fù)外耳道后上壁的缺損并用顳肌筋膜修補鼓膜松弛部穿孔,從而完成完壁式乳突根治術(shù)。結(jié)果22耳手術(shù)后3周全部干耳,氣導(dǎo)聽力提高24.2±5.82dB(0.5、1、2、4kHz),隨訪6個月后有2耳出現(xiàn)流膿性分泌物,聽力下降明顯,耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)上鼓室外側(cè)壁和外耳道后上壁仍然有缺損,鼓膜松弛部穿孔重現(xiàn),因此又在耳內(nèi)鏡下手術(shù)清除病灶、重新修復(fù)松弛部鼓膜和外耳道后上壁。隨訪1年全部干耳、外耳道通暢,氣導(dǎo)純音聽力平均提高20.9±3.77dB(0.5,1,2,4kHz)。3耳內(nèi)鏡的手術(shù)耳內(nèi)鏡是近些年來開始逐步在耳科臨床上得到使用的,已經(jīng)在耳科疾病的診療中發(fā)揮了一定的作用,國內(nèi)還有人在耳內(nèi)鏡下完成了面神經(jīng)減壓術(shù),并且向更細更清晰的方向發(fā)展,并逐漸應(yīng)用到內(nèi)耳疾病的診斷和治療,甚至將其應(yīng)用到耳神經(jīng)外科手術(shù)方面。這些都為耳內(nèi)鏡的推廣使用提供了經(jīng)驗和基礎(chǔ)。耳內(nèi)鏡具有多角度視野和明亮的光源及顯示系統(tǒng),能夠獲得較清晰和放大的圖像,為微創(chuàng)治療耳科疾病提供了方便。與耳顯微鏡相比,它能經(jīng)耳道直接觀察到耳道深內(nèi)段、鼓膜,甚至越過鼓膜進一步觀察中耳鼓室內(nèi)病變情況,在手術(shù)中對聽小骨周圍病變進行清理和重建聽小骨,并且對開放性乳突根治術(shù)腔的術(shù)后清理提供了非常大的便利。適合于外、中耳疾病的初步診斷,例如外耳道病變、鼓膜病變和部分中耳疾病,使診斷更加直接和客觀,并能提供清晰的診斷照片,有利于手術(shù)前后的對比。耳內(nèi)鏡的手術(shù)主要還是局限在外、中耳疾病,特別是鼓膜以外(包括鼓膜)的手術(shù)治療,但外耳道狹窄卻不適合在耳內(nèi)鏡下手術(shù),而最值得提倡的還是鼓膜緊張部中央性穿孔的修補以及鼓膜切開置管引流。在進行上述手術(shù)時無論是術(shù)者還是患者都感覺比較舒服,主要還是術(shù)野照明清晰又接近手術(shù)部位,廣角成像使視野不受限制,從而不需要經(jīng)常搬動患者的頭部,這樣干擾就少,降低了副損傷的程度,提高了手術(shù)的精確性。虞幼軍等認為單純耳內(nèi)鏡下治療膽脂瘤型中耳炎可能不是十分理想,但有時可以通過耳內(nèi)鏡清理部分病變以減緩病變的持續(xù)發(fā)展。在學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,我們的體會是結(jié)合耳顯微鏡也可以完成部分中耳病變的清除和功能重建手術(shù),這不但可以避免由于單手操作耳內(nèi)鏡進行電鉆切割時視野不清、容易損壞耳內(nèi)鏡,而且可以盡量保留外耳道的正常結(jié)構(gòu)、對中耳結(jié)構(gòu)騷擾較少。但是這需要積累使用經(jīng)驗,先在耳顯微鏡下進行單純?nèi)橥磺坏拈_放,將其中的病灶徹底清除干凈,再用耳內(nèi)鏡從乳突及鼓室兩個方向觀察中耳腔、上鼓室內(nèi)的膽脂瘤的部位和向周圍擴展的情況,對鼓竇、鼓室竇、后鼓室竇、面神經(jīng)隱窩、鐙骨底板、上鼓室、上鼓室前隱窩、耳咽管口及下鼓室等部位的病灶予以徹底清除,并根據(jù)具體情況決定在耳顯微鏡下或者耳內(nèi)鏡下作不同類型的鼓室成型術(shù)。除此之外,耳內(nèi)鏡在中耳炎外科應(yīng)用中,非常有用的的一個方面就是術(shù)后隨訪。但是耳內(nèi)鏡在手術(shù)使用中有非常明顯的缺點:首先是單手操作,出血較多時無法繼續(xù),不能很好地與耳手術(shù)電鉆同時使用;其