27例外耳道膽脂瘤的高分辨c表現(xiàn)

27例外耳道膽脂瘤的高分辨c表現(xiàn)

根據(jù)國外科學(xué)家的報告，外耳道膽脂瘤（gailianchulianmedicalcenter）的發(fā)病率為0.1%。由于國人較歐美人種外耳道相對狹長,因而這一疾病發(fā)病率在我國應(yīng)遠(yuǎn)高于上述水平,其多發(fā)生于成年人,男女發(fā)病率相等,單側(cè)耳受累者多見。由于該病具有局部破壞的生理學(xué)特點,可侵犯中耳造成聽力不同程度的損傷,易與膽脂瘤型中耳炎在診斷上相混淆。高分辨CT(highresolutionCT,HRCT)具有良好的密度分辨率,圖像結(jié)構(gòu)清晰,解剖定位準(zhǔn)確,對外耳道膽脂瘤的診斷、指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇,及術(shù)后預(yù)后的評估可提供重要的影像學(xué)信息。本文通過近年來診治的外耳道膽脂瘤,總結(jié)了其影像學(xué)特點,與同行交流。1材料和方法1.1外耳道膽脂瘤的分離收集中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2008年3月-2011年3月間診治的外耳道膽脂瘤患者27例,所有外耳道膽脂瘤經(jīng)手術(shù)后病理證實,其中男10例,女17例,年齡21~45歲,中位年齡36.4歲。病程1~5年。1.2掃描圖像重建使用日本東芝公司320排CT機進行容積掃描,管電壓135kV,管電流350mA,層厚0.5mm,掃描圖像直接傳送工作站進行多平面重建和三維重建。1.3外耳道骨部局限性根據(jù)Holt分期方法將外耳道膽脂瘤分為3期:外耳道骨部局限性小凹,無或輕度擴大,鼓膜無破壞,為Ⅰ期;外耳道局部囊袋形成,明顯擴大,骨質(zhì)破壞嚴(yán)重,為Ⅱ期;侵及乳突、上鼓室等為Ⅲ期。2外耳道骨壁破壞所有病例外耳道均可見軟組織密度灶,CT值為(69±13)HU,Ⅰ期14耳,外耳道骨壁輕度破壞或正常(圖1A);Ⅱ期8耳,外耳道擴大明顯呈燒瓶樣,鼓室無受累(圖1B);Ⅲ期5耳,外耳道擴大鼓室受累,其中5例錘骨柄及鼓膜受壓、內(nèi)移,有3例聽骨鏈不同程度受侵蝕,1例面神經(jīng)水平段骨質(zhì)破壞(圖1C、D)。3外耳道膽脂瘤的影像學(xué)特征外耳道膽脂瘤是在外耳道鱗狀上皮脫落的角化物質(zhì)不斷聚積而成。隨著外耳道膽脂瘤的不斷膨脹性成長,再加上炎性刺激產(chǎn)生的溶酶體酶、膠原酶、前列腺素等因子,在膨脹性壓力下,進一步導(dǎo)致骨膜炎和死骨形成。其形成的機制主要為以下3種:①外耳道外傷或醫(yī)源性創(chuàng)傷。造成皮瓣內(nèi)翻折疊或上皮植入;②外耳道狹窄。外耳道的先天性狹窄,骨瘤、軟骨瘤或慢性炎癥導(dǎo)致的耳道狹窄使脫落的鱗狀上皮及耵聹的排出不暢,造成不斷堆積;③自發(fā)性。多見老年人,常單耳受累,與老年人肌肉松弛,下頜運動無力及外耳道退化的上皮失去了移行功能有關(guān)。局限于外耳道的膽脂瘤,外耳道內(nèi)可見軟組織影,軟組織內(nèi)緣光滑,外耳道骨部吸收擴大,逐漸呈燒瓶樣擴大,耳道骨質(zhì)變薄,骨缺損緣光滑,因為該病常單側(cè)發(fā)病,并呈局限性耳道擴大,判斷標(biāo)準(zhǔn)可以參照健側(cè)或未受累的骨段作以比較;中耳含氣腔存在,聽骨鏈完整。隨病情發(fā)展,外耳道膽脂瘤膨脹性擴大可向內(nèi)、向后、向前壓迫侵及外耳道底、中耳腔、乳突腔及顳頜關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu),在CT下表現(xiàn)為來源外耳道的軟組織密度影及受累骨質(zhì)的破壞等征象:(1)向內(nèi)——膽脂瘤向內(nèi)發(fā)展的早期,鼓膜完整、受壓內(nèi)陷;但隨著瘤體的增大,鼓膜呈現(xiàn)內(nèi)移并吸收變薄并逐漸破壞上鼓室外側(cè)壁,當(dāng)外耳道上壁及盾板結(jié)構(gòu)破壞時常易與來源于上鼓室的膽脂瘤混淆,但多數(shù)侵及中耳的外耳道膽脂瘤受鼓膜的阻擋,盡管鼓膜及聽骨鏈出現(xiàn)內(nèi)移,但在CT下仍可見鼓膜與鼓室內(nèi)壁間有一狹窄的含氣腔,此特點是診斷外耳道膽脂瘤向中耳侵犯初期的重要依據(jù)之一(圖1B、C)。隨外耳道膽脂瘤向中耳進一步發(fā)展,鼓膜吸收、聽小骨出現(xiàn)不同程度缺失和破壞,甚至可造成患者面神經(jīng)骨管破壞缺失,面神經(jīng)裸露,出現(xiàn)面癱。(2)向前——外耳道膽脂瘤向前侵及耳道前壁骨質(zhì)并可累及顳頜關(guān)節(jié)窩,CT下可見耳道前壁骨質(zhì)破壞缺損,顳頜關(guān)節(jié)囊呈軟組織炎癥改變。(3)向后——侵及乳突:由于受乳突氣化的程度決定,同時該類患者多呈氣化型乳突,外耳道后壁及后上壁骨質(zhì)較薄,外耳道膽脂瘤可循此破壞骨質(zhì)進入乳突,CT可見外耳道后壁及乳突骨質(zhì)嚴(yán)重破壞,乳突及鼓竇充滿軟組織影或呈阻塞性炎癥的積液表現(xiàn)(圖1B)。有的甚至乙狀竇前壁骨質(zhì)被破壞,致乙狀竇暴露。耳道膽脂瘤病變雖來源于外耳道,但如果進一步發(fā)展破壞,可破壞外耳道前壁、下壁,對于頸靜脈球高位的患者,易造成頸靜脈球暴露受累、甚至破裂,發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。膽脂瘤如果侵入中耳后未及時治療,可產(chǎn)生膽脂瘤型中耳炎相同的破壞范圍,如面神經(jīng)管破壞、骨迷路骨質(zhì)破壞,顱底及乙狀竇破壞。早期外耳道膽脂瘤在CT影像學(xué)診斷較為容易,但侵及中耳時,其中耳結(jié)構(gòu)受累的CT影像學(xué)特點與膽脂瘤型中耳炎相似,因此需要掌握與膽脂瘤型中耳炎相鑒別的影像學(xué)特征。(1)需要注意的是,外耳道膽脂瘤多為氣化型或板障型乳突,外耳道膽脂瘤的病變首先發(fā)生于外耳道,故先以外耳道骨段破壞為重,區(qū)別于膽脂瘤型中耳炎的影像學(xué)特征為:外耳道外段狹窄,內(nèi)段明顯擴大并呈燒瓶狀改變,上鼓室外側(cè)壁及盾板結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)由外向內(nèi)的破壞性性骨質(zhì)缺損,并乳突前壁骨質(zhì)及顳頜關(guān)節(jié)可受累;總體形成一種由外耳道向四周膨脹性破壞的趨勢。(2)而膽脂瘤型中耳炎乳突多為硬化型或混合型,病變以中耳為中心,外耳道無異常擴大,在上鼓室受累的膽脂瘤型中耳炎中,其盾板結(jié)構(gòu)及上鼓室外側(cè)壁則表現(xiàn)為由內(nèi)向外的骨質(zhì)破壞,鼓竇受累可表現(xiàn)為鼓竇入口的擴大,這些均是其鑒別要點。總之,高分辨CT在外耳道膽脂瘤有其特征性表現(xiàn),如外耳道燒瓶樣擴大,鼓膜內(nèi)移,聽骨鏈部分破壞、乳突腔阻塞性炎癥等是