中耳膽固醇肉芽腫并發(fā)膽脂瘤的臨床研究

中耳膽固醇肉芽腫并發(fā)膽脂瘤的臨床研究

膽固醇肉芽瘤（cs）是一種組織對膽固醇結(jié)晶的異質(zhì)反應。常并發(fā)于多種中耳乳突慢性疾病,如特發(fā)性血鼓室、慢性分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎及某些耳部手術(shù)后感染,尤其常與膽脂瘤共存。采用回顧性研究總結(jié)我院1988年3月~2000年5月的住院病例經(jīng)手術(shù)和病理診斷證實中耳膽固醇肉芽腫并發(fā)膽脂瘤的15例患者的臨床資料,探討其病因、發(fā)病機制及二者的相互關(guān)系,并就該病的診斷及治療方法進行討論。臨床數(shù)據(jù)一、中耳膽固醇肉芽腫及膽脂瘤的病理組織學檢測收集1988年3月~2000年5月間經(jīng)手術(shù)和病理證實為中耳膽固醇肉芽腫者共63例(耳),其中中耳膽固醇肉芽并發(fā)膽脂瘤者15例(耳),男9例,女6例。年齡16~63歲,平均35.6歲。二、x線接枝改性1例1.病程:病程2~40年,平均13年。2.聽力:所有患者均有不同程度的聽力下降,術(shù)前氣導損失(語頻)25~70dBHL,平均45dBHL,骨導損失(語頻平均)5~40dBHL,平均20dBHL。3.耳溢液:15例均有反復耳溢液,其中膿性7例,膿血性5例,血性3例。4.其它癥狀:1例伴旋轉(zhuǎn)性眩暈,5例伴頭昏,伴頭痛、耳痛及面癱者各1例。5.鼓膜表現(xiàn):松弛部穿孔10例,其中1例緊張部鼓膜呈藍色;緊張部大穿孔4例,小穿孔1例。6.影像學檢查:6例次行X線乳突拍片示板障型3例次、氣化型2例次、硬化型1例次。顳骨CT掃描11例,主要改變?yōu)槿橥环浞拷Y(jié)構(gòu)消失、密度增大、間隔模糊,中耳乳突腔內(nèi)見軟組織影,其CT值為-30~50Hu,均報告為膽脂瘤型中耳炎。三、好發(fā)部位與膽脂瘤的形態(tài)關(guān)系15例均接受手術(shù)治療,根據(jù)患者的病變、聽力及乳突發(fā)育等情況,選擇不同的術(shù)式,其中乳突根治術(shù)3例、改良乳突根治+鼓室成形術(shù)10例、聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)2例。術(shù)中病理發(fā)現(xiàn):膽固醇肉芽腫的好發(fā)部位以鼓竇(15例次)、上鼓室(13例次)、乳突腔(11例次)多見,其次為中鼓室及鼓竇入口處。肉芽腫多呈暗紅色,形狀不一,質(zhì)較軟,常與膽脂瘤交錯存在。膽脂瘤多存在于上鼓室(15例次)、鼓竇入口(11例次)、中鼓室(6例次)及鼓竇(5例次)等處。6例乳突氣化良好者氣房內(nèi)有咖啡色粘液蓄積,液體中含有閃爍發(fā)亮的點狀膽固醇結(jié)晶。12例出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)吸收、破壞,如:鼓竇擴大、上鼓室外側(cè)壁破壞、聽骨鏈侵蝕、鼓室天蓋及面神經(jīng)水平段暴露。6例咽鼓管鼓口阻塞,全部病例鼓峽阻塞,阻塞的原因有鼓室膽脂瘤、硬化灶、鼓室隔粘膜水腫、息肉以及瘢痕粘連等。四、病理所有病例術(shù)中標本均符合中耳膽固醇肉芽腫和膽脂瘤的病理改變。五、氣骨導差縮小及聽力提高全部病例均干耳,隨訪半年以上無復發(fā)。12例行鼓室成形術(shù)者術(shù)后(語頻平均)聽力提高>15dBHL9例(75%),氣骨導差縮小至20dBHL以內(nèi)者6側(cè)(50%),氣導聽力達應用水平者(語頻平均聽閾30dBHL以內(nèi))8例(66.7%),聽力提高未達應用水平者4耳(33.3%)。1例合并迷路瘺管致眩暈者術(shù)后眩暈消失;1例合并面癱者術(shù)后面癱恢復。中耳乳腺癌手術(shù)的發(fā)現(xiàn)率中耳膽固醇肉芽腫1917年最早被Mannase描述。隨著CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)的應用及中耳乳突手術(shù)的普遍開展,其發(fā)現(xiàn)率較前有明顯的提高,在各種慢性中耳疾病中占5.6%~28%。可見并不少見。一、因病而致鼓室、鼓竇、加強腔封閉中耳膽固醇肉芽腫的病因通常認為由以下3個因素組成,即含氣腔通氣受阻、引流障礙及含氣腔內(nèi)出血,如因病變導致咽鼓管或鼓峽阻塞可致鼓室、鼓竇、乳突腔封閉,出現(xiàn)負壓、低氧、導致粘膜出血、無菌性炎癥及鐵質(zhì)沉著,并進一步裂解產(chǎn)生膽固醇,導致異物巨噬細胞反應出現(xiàn)本病。本組病例資料(術(shù)中、病理所見及血性、血膿性耳溢液等)也顯示膽固醇肉芽腫形成與鼓室及乳突通氣受阻和出血有關(guān)。二、中耳膽固醇肉芽腫中耳膽固醇肉芽腫常與膽脂瘤共存。但二者之間的因果關(guān)系尚不清楚。Friedmann等認為中耳膽固醇肉芽腫并非膽脂瘤的前身,而是由于膽脂瘤組織液化后,其中的膽固醇沉淀下來繼而刺激組織,形成中耳膽固醇肉芽腫,即膽脂瘤引起中耳膽固醇肉芽腫。亦有作者認為中耳膽固醇肉芽腫與膽脂瘤是同一疾病的不同過程,即膽脂瘤內(nèi)存在膽固醇組成成份,如被覆上皮破裂,內(nèi)容物溢出到組織間隙,引起異物巨細胞反應及炎癥細胞浸潤,形成中耳膽固醇肉芽腫。結(jié)合本組病例資料,我們認為,中耳膽固醇肉芽腫并發(fā)膽脂瘤的病理生理改變有共同之處,即均有通氣受阻、引流障礙。雖然有的病例為緊張部大穿孔,但鼓峽阻塞的結(jié)果導致上鼓室及鼓竇的通氣阻塞,故膽脂瘤與膽固醇肉芽腫可能為同一致病因素引起的兩個不同且相互作用的病理過程。三、腹有肉芽腫,結(jié)結(jié)中耳溢液典型的膽脂瘤型中耳炎臨床診斷并不困難,但合并存在于各種慢性中耳疾病中的膽固醇肉芽腫常由于缺乏明確的臨床特征,術(shù)前不易作出明確診斷,故對于特發(fā)性血鼓室、遷延不愈的分泌性中耳炎及慢性中耳乳突炎患者,鼓室腔、鼓膜松弛部有肉芽及膨出者及不明原因的帶血性的耳溢液患者,應想到本病的可能,應結(jié)合CT、MRI提高診斷率。以膽脂瘤型中耳炎為主要臨床表現(xiàn)者,臨床上多擬診為膽脂瘤型中耳炎,最后確診靠病理檢查。Hiraide等認為中耳膽固醇肉芽腫一