局限性上鼓室膽脂瘤型中耳炎21例診治分析

局限性上鼓室膽脂瘤型中耳炎21例診治分析

由于上鼓室膽脂瘤，由于鼓膜緊張部分，中下鼓室正常，因此有一個(gè)正?；蚪咏５穆?tīng)力。如何既徹底清除病灶不復(fù)發(fā),又能完好地保存原有聽(tīng)力,是治療該病的關(guān)鍵。目前,臨床鮮見(jiàn)相關(guān)治療標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)將我科治療21例報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)患者疼痛表現(xiàn)本組21例(21耳)中,男14例,女7例;年齡12~47歲。病程2個(gè)月~3年,間歇性耳漏15例,無(wú)明顯耳漏6例,無(wú)一例有持續(xù)性耳漏,所有患者均有長(zhǎng)期耳悶塞感。耳專(zhuān)科檢查:17例有鼓膜松弛部穿孔,另4例鼓膜松弛部?jī)H有輕微征象如內(nèi)陷袋、痂皮等。所有患者鼓膜緊張部完整,光錐清,鼓膜活動(dòng)良好。顳骨高分辨CT并結(jié)合耳內(nèi)鏡檢查,所有病例均為局限性上鼓室膽脂瘤。鼓竇、乳突、中下鼓室正常,錘砧關(guān)節(jié)有病變者16例,無(wú)一例聽(tīng)骨鏈中斷。21例術(shù)前均做純音測(cè)聽(tīng),手術(shù)前后各頻率(500、1000、2000、3000、4000Hz)的氣骨導(dǎo)測(cè)試,按何永照等的聽(tīng)力標(biāo)準(zhǔn):即術(shù)前患者語(yǔ)音頻率氣骨導(dǎo)差距為輕度(<30dB),中度(30~45dB)和重度(>45dB)傳音功能損失。本組輕度傳音功能損失18例,中度3例。1.2耳屏軟骨重建手術(shù)在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行,按常規(guī)耳顯微外科行耳內(nèi)切口做皮鼓膜瓣,充分暴露鼓室探查見(jiàn)中下鼓室及耳咽管鼓室口正常。再鑿開(kāi)上鼓室外側(cè)壁,示膽脂瘤破壞范圍和錘砧關(guān)節(jié)狀況,將手術(shù)分兩型。Ⅰ型(5例):膽脂瘤侵蝕范圍僅達(dá)錘砧關(guān)節(jié)表面,而未累及錘砧關(guān)節(jié),僅徹底清除膽脂瘤及其包膜,上鼓室結(jié)構(gòu)不動(dòng),用帶軟骨膜的耳屏軟骨重建上鼓室外側(cè)壁及修復(fù)穿孔的鼓膜松弛部。Ⅱ型(16例):膽脂瘤破壞錘砧關(guān)節(jié)達(dá)上鼓室前間隙。此時(shí)為達(dá)到徹底清除膽脂瘤的目的。按王正敏等所介紹的手術(shù)方法即在鼓膜張肌附著點(diǎn)上方,錘骨頸水平切除錘骨頭,再離斷砧鐙關(guān)節(jié)取出砧骨。這樣可徹底清除上鼓室諸皺襞(尤其是張肌鼓索皺襞)和各間隙(如難達(dá)到的上鼓室前間隙),然后擴(kuò)大鼓峽,使中上鼓室之間通道保持暢通。最后同期在錘骨柄與鐙骨頭之間用人工聽(tīng)小骨(PORP)重建聽(tīng)骨鏈。缺損的上鼓室外側(cè)壁及穿孔的松弛部同樣用帶軟骨膜的耳屏軟骨重建。復(fù)位皮鼓膜瓣,用碘仿紗條填塞外耳道。耳內(nèi)切口間斷縫合。術(shù)中行聽(tīng)骨鏈重建患者絕對(duì)臥床3d。1周后拆傷口縫線(xiàn),10d后抽除外耳道碘仿紗條。術(shù)后1個(gè)月行聽(tīng)力測(cè)試。2術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)隨訪(fǎng)1~5年,所有病例鼓膜完整良好,無(wú)內(nèi)陷袋及膽脂瘤復(fù)發(fā),無(wú)一例有頭暈及耳鳴并發(fā)癥。聽(tīng)力穩(wěn)定。術(shù)前術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)結(jié)果見(jiàn)表1。聽(tīng)骨鏈重建后聽(tīng)力結(jié)果見(jiàn)表2。3討論3.1有耳漏病的患者隨著顳骨高分辨CT和耳內(nèi)鏡的應(yīng)用,局限于上鼓室膽脂瘤的早期診斷已不困難,但值得注意的是該病容易漏診。因?yàn)樵擃?lèi)患者聽(tīng)力較好(≤30dB),一般無(wú)眩暈及持續(xù)性耳漏病史,僅有耳內(nèi)悶塞感和偶有低調(diào)耳鳴,臨床檢查鼓膜緊張部完整,活動(dòng)一般不受限。因此患者如出現(xiàn)上述癥狀就診,需密切關(guān)注該病,特別是鼓膜松弛部有紅腫,痂皮者,應(yīng)進(jìn)一步給予顳骨高分辨CT和耳內(nèi)鏡檢查來(lái)明確診斷。3.2上鼓室膽脂瘤的解剖及解剖特點(diǎn)已有研究表明,上鼓室膽脂瘤多數(shù)為后天原發(fā)性膽脂瘤,主要與咽鼓管長(zhǎng)期阻塞,鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷袋形成有關(guān)。其發(fā)展徑路和演變模式為:咽鼓管不通暢→鼓室負(fù)壓→由于鼓膜松弛部缺乏纖維彈力層最易受影響→松弛部鼓膜向內(nèi)內(nèi)陷和粘連內(nèi)陷袋形成→松弛部外層鱗狀上皮增生,角化脫落,干痂固定排除困難→脫落角化上皮堆積增大、膽脂瘤形成→松弛部穿孔→進(jìn)入上鼓室→如不治療進(jìn)一步進(jìn)入中鼓室、鼓竇、乳突,破壞聽(tīng)骨、面神經(jīng),嚴(yán)重者將出現(xiàn)顱內(nèi)外并發(fā)癥。目前上鼓室膽脂瘤手術(shù)方式已報(bào)道甚多,但所介紹的治療方法其病變范圍都超過(guò)了上鼓室區(qū)到了鼓竇及乳突,都需要結(jié)合一個(gè)鼓竇和乳突的切開(kāi)手術(shù),最經(jīng)典的術(shù)式是Bondy(1910年)所描述的改良乳突根治術(shù),該術(shù)式要求去除外耳道后壁,形成一開(kāi)放的乳突腔,但不進(jìn)入鼓室,不進(jìn)行鼓室成形術(shù)。后來(lái)的一些治療上鼓室膽脂瘤的術(shù)式都是在此基礎(chǔ)上改進(jìn)的,但都不適合處理本文所述的局限于上鼓室的膽脂瘤。因此如何完整徹底清除該型膽脂瘤,同時(shí)是否保留錘、砧關(guān)節(jié)及錘、砧骨是關(guān)鍵。如果一律去除錘、砧骨,但對(duì)于局限于錘、砧關(guān)節(jié)表面的膽脂瘤的切除,損傷過(guò)大,術(shù)后可使原有聽(tīng)力下降,但若保留錘、砧骨,則對(duì)于全上鼓室膽脂瘤病變的切除帶來(lái)困難,在上鼓室前間隙易殘留,另外若錘、砧骨已受侵蝕,其表面的膽脂瘤皮更難清除,也易復(fù)發(fā)。鑒于這一臨床棘手問(wèn)題,我們根據(jù)上鼓室解剖特點(diǎn)(即上鼓室重要內(nèi)容為錘、砧關(guān)節(jié),它是參與聲音傳導(dǎo)最重要的機(jī)械部位之一,也是上鼓室前后間隙,內(nèi)外間隙的分隔屏障),并結(jié)合上鼓室膽脂瘤從外向內(nèi)發(fā)展的病變模式,將局限于上鼓室膽脂瘤分成兩型:Ⅰ型膽脂瘤為鼓膜松弛部穿孔,膽脂瘤組織局限于錘、砧關(guān)節(jié)表面,主要位于Prussak間隙,錘、砧骨未受侵犯,上鼓室其他間隙正常。Ⅱ型膽脂瘤在Ⅰ型膽脂瘤基礎(chǔ)上病變進(jìn)一步擴(kuò)大,錘、砧骨及關(guān)節(jié)部分侵蝕或全部侵蝕,上鼓室各間隙充滿(mǎn)膽脂瘤組織,部分鼓室盾板骨質(zhì)破壞,但病變僅到鼓竇入口,未侵及鼓竇區(qū)及中下鼓室。分型目的是徹底清除病灶,保留和提高聽(tīng)力。3.3上鼓室膽脂瘤的治療由于局限于上鼓室的膽脂瘤,其鼓膜緊張部良好,聽(tīng)力多數(shù)為輕、中度傳導(dǎo)聾,故如何徹底清除病灶,又能保存完好的緊張部鼓膜和患者的聽(tīng)力,是治療本病的關(guān)鍵。我們的處理意見(jiàn)是:首先做常規(guī)皮鼓膜瓣,這樣即可探查中下鼓室及耳咽管鼓室口,又可將皮鼓膜瓣推向前得以保護(hù),不單純做鼓膜松弛部切開(kāi)暴露上鼓室外側(cè)壁。然后再根據(jù)膽脂瘤侵蝕程度分型處理。Ⅰ型膽脂瘤因其局限于錘、砧關(guān)節(jié)表面,僅侵蝕Prussak間隙,且錘、砧關(guān)節(jié)未受累,上鼓室其他間隙正常,則保留完整聽(tīng)骨鏈,僅去除膽脂瘤即可。由于Ⅱ型上鼓室膽脂瘤已突破錘、砧關(guān)節(jié)表面,侵蝕錘、砧骨和上鼓室各間隙,如果此時(shí)為保存完整的聽(tīng)骨鏈而保護(hù)聽(tīng)力則有兩個(gè)缺點(diǎn):①?gòu)?fù)發(fā),因?yàn)殄N、砧關(guān)節(jié)占據(jù)了90%以上的上鼓室空間,即使有耳內(nèi)鏡輔助,其鼓室前間隙暴露是有限的,易殘留膽脂瘤皮。另外保留受侵蝕的錘、砧骨也易使膽脂瘤復(fù)發(fā)。②為了徹底清除病灶,反復(fù)且不同角度牽拉完整聽(tīng)骨鏈可引起內(nèi)耳損傷,有作者報(bào)道術(shù)后出現(xiàn)混合聾,分析原因是因此而引起。我們認(rèn)為錘、砧關(guān)節(jié)如受侵蝕保留意義不大,因?yàn)榧词骨谐瞬∽兊腻N、砧關(guān)節(jié),可在錘骨柄與鐙、骨頭之間用PORP進(jìn)行重建,也能獲得一個(gè)良好的傳音功能。所以切除了錘骨頭,取出了病變的砧骨,則上鼓室一覽無(wú)余,可徹底清除病變,同時(shí)也保證了前后鼓峽暢通。本組21例患者中有16例進(jìn)行該技術(shù)處理,聽(tīng)力效果滿(mǎn)意(表2)。隨訪(fǎng)1~5年無(wú)一例聽(tīng)力減退,也無(wú)眩暈及耳鳴,無(wú)膽脂瘤復(fù)發(fā)。關(guān)于上鼓室外側(cè)壁缺損的處理,如果不重建,直接將移植筋膜鋪于上鼓室內(nèi)壁,整個(gè)鼓膜則形成中間高和上下較低的情況,不利于鼓室腔的形成和鼓膜振動(dòng),我們采用在上鼓室外側(cè)壁前后殘留的骨部,磨平行的兩條骨槽,用帶軟骨膜的耳屏軟骨嵌于骨槽中重建上鼓室外側(cè)壁,再將其軟骨膜修復(fù)穿孔的松弛部,這樣