正常耳部解剖結(jié)構的高分辨率的臨床應用

正常耳部解剖結(jié)構的高分辨率的臨床應用

耳部的解剖結(jié)構小而復雜。普通x線照片和常規(guī)ct均不能為臨床提供令人滿意的耳部解剖及其病變信息。高分辨率CT(HRCT)能清晰地顯示耳部的精細解剖結(jié)構及其細小病變,為指導臨床制定正確的治療方案提供重要幫助。本文收集80例正常耳部HRCT圖像,與耳局部解剖標本對照分析,逐層描述其解剖所見,并對某些重要結(jié)構的大小、形態(tài)、相鄰關系、正常個體變異特點等進行測量、分析及總結(jié),旨在為耳部疾病的CT診斷提供科學參考依據(jù)。1結(jié)構的測量及分析80例均經(jīng)臨床?？茩z查、長期隨訪觀察證實無耳患。掃描機型為島津SCT-4500TECT機;以2mm層厚、16cm掃描野連續(xù)掃描,用骨算法進行高分辨率重建,重建矩陣340×340,顯示矩陣1024×1024,窗寬4000HU,窗位-50～300HU。軸位掃描基線與聽上眶線平行,范圍自外耳道底向上至巖骨上緣;冠狀掃描基線與上頜竇后壁平行,范圍為外耳孔前后各1cm區(qū)域,自前向后逐層掃描。分別對軸、冠掃的各重要層面所見進行描述;對某些結(jié)構的正常變異表現(xiàn)進行分析;對重要結(jié)構進行大小范圍的測量和總結(jié):①本組全部圖像資料均取自圖像光盤,在CT操作臺熒屏上采用1.77倍(M=1.77)局部放大圖像、借助游標尺等工具進行下述徑線測量(16cm掃描野、1.77倍放大圖像之比例尺的刻度間距恰好為實際尺寸2cm,即此時圖像內(nèi)結(jié)構的大小恰好為實物的兩倍,有利于測量及換算的準確性)。②隨機抽取本組部分個例圖像,按文獻的測量方法對水平半規(guī)管長徑、內(nèi)耳道寬徑及前庭寬徑進行測量。③按文獻測量內(nèi)耳道寬徑的方法對本組80例的同側(cè)耳蝸導水管及前庭導水管外口前后徑進行測量;取本組各例圖像系列中半規(guī)管、半規(guī)管壺腹或總腳管徑最寬大處進行測量;測量結(jié)果見附表及本文討論部分。④筆者經(jīng)對同一例中、內(nèi)耳結(jié)構的HRCT圖像進行不同窗寬、窗位的測量及分析比較后認為,A:由于中、內(nèi)耳結(jié)構均較細小,故觀察及測量時應盡量取寬窗(3000HU以上),以避免圖像中細小結(jié)構的丟失和減少測量誤差。B:HRCT圖像的窗位變化,在一定范圍內(nèi)(-50～300HU)對中、內(nèi)耳細小結(jié)構輪廓、邊緣的顯示及其大小范圍的測量數(shù)值均無明確影響;考慮此與HRCT特別有利于顯示細小結(jié)構的輪廓、邊緣的圖像特點有關。鑒于以上原因,本組圖像所采用的窗寬及窗位分別為4000HU及-50～300HU。2ct顯示2.1軸向掃描層：主要有九個級別2.1.1巖骨內(nèi)緣的材料組成此層面自后向前分別可見:①外耳道后方多房含氣腔為乳突氣房群;氣房群前部可見有完整薄層骨環(huán)的小圓形軟組織密度影為面神經(jīng)管垂直部。②巖骨內(nèi)緣,有半周或大半周骨壁環(huán)繞的較大的軟組織密度孔為頸靜脈孔。③在外耳道內(nèi)端可見自后外向前內(nèi)方延伸的線狀高密度影為鼓膜纖維軟骨環(huán);其內(nèi)方含氣腔為下鼓室;下鼓室前方與含氣的耳咽管外口相通連。④耳咽管前內(nèi)側(cè),自后外向前內(nèi)走行的粗大管狀軟組織密度影為頸動脈管。2.1.2面膜及骨間跡此層面自外向內(nèi)分別可見:①外耳道內(nèi)端隱約可見自后外向前內(nèi)方斜行的細線狀軟組織影為鼓膜,其厚度約1mm。②鼓膜內(nèi)方為含氣的中鼓室腔,前通耳咽管。③中鼓室內(nèi)壁骨內(nèi)寬度約2mm的管狀低密度影為耳蝸底圈下緣。④耳蝸導水管外口為巖骨內(nèi)緣、頸靜脈孔前緣的骨切跡,其輪廓多較清晰。此層面仍可見乳突氣房、面神經(jīng)管垂直部等結(jié)構。2.1.3細枝條骨影此層面中鼓室腔最大,其內(nèi)可見一自前外向后內(nèi)方延伸、內(nèi)端指向鼓岬、厚度約1mm的細條狀骨影,此即為錘骨柄。鼓岬為中鼓室內(nèi)壁呈鳥嘴狀突起的致密骨影,其內(nèi)側(cè)為耳蝸底圈,呈凹面向前的彎管狀水樣低密度影,其寬度約2mm。耳蝸底圈前方小孔狀低密度影為耳蝸頂。此層面仍可見頸靜脈孔、乳突氣房、面神經(jīng)管垂直部及耳蝸導水管外口等結(jié)構。2.1.4骨的細索狀及壁內(nèi)特征此層面可見鼓室盾板下緣開始出現(xiàn),表現(xiàn)為鼓室與外耳道之間的薄層骨密度帶狀影。鼓室腔內(nèi)由三個小骨影組成的豆點狀結(jié)構即為聽骨鏈;位于最前方的較大圓點狀骨影為錘骨頸(它在三骨中密度最高),其后內(nèi)方分別為細條狀的砧骨長腳下段和小點狀的鐙骨小頭;三個小骨之間可見低密度的細小關節(jié)間隙。聽骨鏈內(nèi)前方、錘骨頸與鼓室內(nèi)壁之間的細索狀軟組織影為鼓膜張肌腱。鐙骨小頭后方、鼓室后壁的嵴狀骨突起為錐隆起,其內(nèi)、外側(cè)各有一小凹陷分別為錐隱窩和面隱窩(錐隱窩又名鼓室竇),面神經(jīng)管垂直段在此層面向前上轉(zhuǎn)折移行為水平段。在錐隱窩前方,鼓岬向上后方呈長鳥嘴狀延伸部分為岬下腳,其內(nèi)側(cè)橢圓形水樣低密度影為圓窗;圓窗前內(nèi)方仍可見耳蝸底圈及蝸頂。耳蝸底圈內(nèi)側(cè)可見內(nèi)耳道開始出現(xiàn),二者間有骨壁相隔。由于蝸導水管緊鄰內(nèi)耳道下緣且與之走向平行,故需注意不要將其誤為內(nèi)耳道(此層面無蝸導水管結(jié)構)。2.1.5結(jié)構的表面形態(tài)上鼓室腔內(nèi)可見錘骨頭和砧骨體及其關節(jié)間隙:前部較高密度的結(jié)節(jié)狀骨影為錘骨頭,其后方人字形骨影為砧骨體。砧骨體內(nèi)側(cè)較細長的突起為長腳上段,其內(nèi)端指向卵圓窗;砧骨體后外側(cè)較粗大而短的突起為短腳,其后端指向乳突竇入口;上鼓室后方三角形含氣腔即為乳突竇。卵圓窗表現(xiàn)為上鼓室內(nèi)壁的骨缺口,其前緣嵴狀骨突起為匙突;與卵圓窗內(nèi)側(cè)相通的橢圓形低密度影為前庭;與前庭后內(nèi)側(cè)部相通,向后外方延伸的低密度小管狀影為后半規(guī)管弓下段(下腳);前庭前方可見凹面向后內(nèi)側(cè)的短彎管狀低密度影為耳蝸中圈,二者之間有厚約2mm的骨性間隔。前庭內(nèi)方略呈外窄內(nèi)寬喇叭狀、自前外向后內(nèi)通向中顱窩的寬大低密度管影即為內(nèi)耳道,它與前庭及耳蝸之間均有厚約1～2mm的完整骨性間隔。面神經(jīng)管水平段位于上鼓室內(nèi)壁,表現(xiàn)為自前內(nèi)向后外方延伸、經(jīng)過卵圓窗與砧骨長腳之間的細管狀低密度影,其后端達面隱窩后緣向下轉(zhuǎn)折移行為垂直段,其前端達巖骨前緣骨壁下稍變寬大,此即為膝狀神經(jīng)節(jié)窩,在此處面神經(jīng)管呈銳角向后內(nèi)方返折移行為迷路段,表現(xiàn)為走行于耳蝸與前庭之間、自膝狀神經(jīng)節(jié)窩通向內(nèi)耳道底前上部的細管狀低密度影;迷路段面神經(jīng)管在稍上方層面多顯示更清晰。2.1.6骨內(nèi)馬狀骨格此層面于巖骨內(nèi)可見由前方的三角形上鼓室、后方的三角形乳突竇及二者之間較狹小的乳突竇入口共同構成的葫蘆狀或砂鐘樣含氣腔,上鼓室腔內(nèi)仍可見錘砧骨上緣。乳突竇入口內(nèi)方呈馬鐙狀的低密度影由水平半規(guī)管和前庭構成:“鐙底”為前庭,“鐙環(huán)”為水平半規(guī)管,“鐙環(huán)”與“鐙底”后端相交處的小圓形更低密度影為總腳下段。馬鐙狀結(jié)構后方約2～3mm處的小圓形低密度影為與切面垂直的后半規(guī)管弓部,其內(nèi)方隱約可見位于巖骨后緣、與后半規(guī)管平行的細小骨切跡或低密度細管狀影為內(nèi)淋巴囊裂或前庭導水管顱內(nèi)開口。面神經(jīng)管迷路段于此層面顯示更清晰。2.1.7細面臨的對比后半規(guī)管弓上段(上腳)表現(xiàn)為大致平行于巖骨后緣的細管狀低密度影,其前端稍膨大為總腳上段。上半規(guī)管在此層面與切面垂直,表現(xiàn)為總腳前外方的小圓孔狀低密度影。上鼓室及乳突竇仍可見。2.1.8上半規(guī)管的前和后腳高度圖8巖骨內(nèi)可見前后排列的兩個小圓孔狀低密度影,分別為與層面垂直的上半規(guī)管前腳及后腳。2.1.9第一組管的結(jié)構圖9此層面上半規(guī)管弓與切面平行,表現(xiàn)為與巖骨長軸垂直并橫過巖骨的低密度細管影。2.2冠狀掃描層自前向后主要描述五個重要層面:2.2.1面神經(jīng)迷宮和水平段的旋轉(zhuǎn)層此層面面神經(jīng)管迷路段與水平段同時顯示,呈接近巖骨上緣并排的“蛇眼樣”小圓形低密度影,其內(nèi)下方可見耳蝸前緣低密度影。2.2.2緣向外延伸的面神經(jīng)管缺失造成的最大張力此層面于上鼓室內(nèi)壁外緣可見面神經(jīng)管水平面段呈小圓形低密度影,其內(nèi)側(cè)可見內(nèi)耳道及自內(nèi)耳底上緣向外延伸的面神經(jīng)管迷路段,迷路段下方橢圓形低密度影為耳蝸。上鼓室內(nèi)豆點狀骨影為錘骨,豆點尖為錘骨頸。上鼓室外壁下緣銳角狀突起部為鼓室盾板,其下緣與鼓膜松馳部線狀影相連。鼓室盾板、鼓膜松馳部、錘骨頸及其外側(cè)突共同構成之含氣隱窩即為鼓膜上隱窩(Prussak腔)。2.2.3形高密度骨影此層面較完整地顯示聽骨鏈:鼓室內(nèi),最上方橢圓形高密度骨影為砧骨體,其內(nèi)側(cè)可見砧骨長腳向內(nèi)下方指向卵圓窗凹,其下方向內(nèi)下斜行的彎曲細條狀骨影為錘骨柄。內(nèi)聽道及其內(nèi)下方的耳蝸仍顯示。2.2.4內(nèi)低密度影結(jié)構卵圓窗為中鼓室內(nèi)壁呈漏斗狀的低密度骨缺口,其內(nèi)方低密度影為前庭及部分上、外半規(guī)管結(jié)構。卵圓窗外方隱約可見砧骨長腳向內(nèi)上方呈直角狀彎曲、與鐙骨頭構成關節(jié)并指向卵圓窗。2.2.5內(nèi)部視為垂直管理層該段面神經(jīng)管表現(xiàn)為乳突氣房群內(nèi)呈上下走行的細管狀低密度影。3討論3.1冠狀位掃描與已發(fā)現(xiàn)的解剖結(jié)構的特征軸位CT掃描可顯示外、中、內(nèi)耳絕大部分解剖結(jié)構:由于采取上眶耳線作基線,掃描層面與錘骨柄、面神經(jīng)管水平段和水平半規(guī)管等重要結(jié)構基本平行,有利于對解剖結(jié)構的認識。冠狀位掃描雖可更直觀地顯示鼓室盾板、鼓室蓋、卵圓窗及聽骨鏈的全貌,但據(jù)本組資料所見,由于軸位CT均采用2mm以下的薄層作連續(xù)掃描,因此通過軸位掃描的原始數(shù)據(jù)作出的冠狀、矢狀重建圖像亦能較清晰地顯示這些解剖結(jié)構的基本輪廓及較明顯的病變情況;故筆者認為,診斷耳顳部疾病應以軸位CT為主,僅在通過軸位CT難以明確診斷的某些情況下(如軸掃CT疑有卵圓窗閉鎖等病變時)才需選擇性地采用冠狀位掃描。3.2正常耳蝸導水管口、半規(guī)管口ct圖像特征正常人中耳鼓室、乳突竇等含氣結(jié)構的大小、形態(tài)個體變異較大;聽小骨雖在形態(tài)及相互關系上表現(xiàn)較一致,但其大小亦存在著個體差異。筆者據(jù)本組資料所見認為,只要上述中耳結(jié)構完整、清晰(聽小骨形態(tài)符合正常表現(xiàn)),其相互關系正常且雙側(cè)形態(tài)對稱,即可認為屬正常。國內(nèi)宮娟等測量內(nèi)耳重要結(jié)構的徑線值分別為:①內(nèi)耳道寬徑:軸位4.02～6.04mm,冠狀位3.41～5.58mm;②前庭軸位寬徑(取水平半規(guī)管層面)1.86～3.13mm;③水平半規(guī)管長徑:軸位6.10～7.56mm,冠狀位5.55～6.87mm。筆者采用其測量方法對本組圖像進行測量,結(jié)果亦與其基本相同。國外Mafee等認為前庭導水管徑≥1.5mm為擴張,而國內(nèi)資料報道其管徑正常僅為0.35mm;筆者據(jù)本組所見認為,由于正常前庭導水管管徑常小于CT層面厚度而難以在CT圖像上清晰顯示;另外,前庭導水管口形態(tài)變異較大,且多數(shù)顯示模糊,較難通過CT準確測量其正常大小范圍(本組測量其口徑正常差異較大,正常值約1～5mm);故筆者認為宮娟等提出的,以前庭導水管口部呈“明顯骨缺損”表現(xiàn)作為該導水管擴大的診斷標準較為合理。另外,筆者分析本院收集的10例有可靠臨床及家族資料證實的大前庭導水管畸形病例發(fā)現(xiàn),所有病例的軸位CT圖像除顯示導水管口“明顯骨缺損”外,還清晰可見擴大的前庭導水管“直接”與前庭相通表現(xiàn),而這兩種表現(xiàn)在本組正常者中均未見到,故認為兩種CT表現(xiàn)均是診斷前庭導水管擴張的可靠依據(jù)。有關前庭導水管擴張的其他CT特點,筆者將另文討論。正常耳蝸導水管口及半規(guī)管管徑的CT測量尚未見有文獻報道。本組測量正常耳蝸導水管外口最大前后徑為2.20～5.51mm,半規(guī)管最大管徑為0.85～1.