雙側輸尿管造口9例隨訪及護理干預

雙側輸尿管造口9例隨訪及護理干預

肛門內結石的形成是排尿和大便形成的一般手術方法。對于一些需行膀胱全切除術的膀胱腫瘤患者,因為高齡且伴有心肺功能不全或全身情況不佳,不能耐受回腸或結腸膀胱術,可行膀胱全切輸尿管皮膚造口術。但輸尿管皮膚造口較平坦,尿液不易收集,且往往為雙側造口,需在雙側腹壁佩戴2個造口集尿袋,對患者的自我形象、生理和心理狀態(tài)、社會活動功能造成很大的影響,尤其出院后患者將面臨造口并發(fā)癥的困擾及造口給生活、工作、社交帶來不便的問題。正確的造口護理能促進患者康復,減少并發(fā)癥,對提高造口患者的生活質量具有重要意義。我科對2010年1月至2012年8月行膀胱全切雙側輸尿管皮膚造口術的9例患者進行出院后造口情況的隨訪,分析原因,采取相應的護理措施,現(xiàn)報告如下。1術后造口護理本組男6例,女3例;年齡55~79歲;文化程度:大專及以上2例,初高中5例,小學及以下2例。術前2d由責任護士運用案例、圖冊、幻燈、模型等形式為患者及家屬講授造口的相關知識,以面對面示教的方式對患者進行一對一的相關知識教育和指導,授課包括講解20min和實踐指導20min,每次不超過1h。術后5~7d可以粘貼造口袋,開始給患者及家屬播放造口護理的錄像,示范更換造口袋的具體步驟,具體講解裁剪和粘貼造口袋的技巧和注意事項,同時介紹造口護理用品的種類、特性及價格。造口術后會發(fā)生造口周圍皮膚變化,多與造口用品、排泄物刺激及患者本身內在皮膚敏感性、外界環(huán)境的氣溫、濕度等有關。指導患者如何使用造口附屬產(chǎn)品,如皮膚保護膜、皮膚保護粉、防漏膏、防漏棉條等,保持造口周圍皮膚清潔,避免刺激及預防感染。術后8~10d提供模擬練習的用品,在護士指導下讓患者和家屬進行訓練操作。出院前讓家屬在護士指導下給患者更換一側造口袋,再讓患者參與更換另一側的造口袋,護士對患者及家屬的換袋技能進行評估。出院時有2例患者可以自己更換造口袋,其余7例不能自己更換。2護理干預2.1材料和服務管理有研究提示,腸造口者術后6個月內若不能重返術前的社會生活,患者康復的機會大為減少。因此,延伸患者出院后的健康教育尤為重要?？剖矣?名護士長、3名責任護士、1名醫(yī)生組成造口小組,由護士長總體負責。術后隨訪的患者由住院期間的責任護士負責。出院前責任護士為本組患者建立檔案,包括患者的一般資料、造口類型、造口局部情況、使用的造口用品型號。提供自行設計的尿路造口健康教育處方,內容包括尿路造口的皮膚護理、造口并發(fā)癥的觀察和處理、造口護理用品的更換、日常生活方面的注意事項及聯(lián)系電話。告知患者出院后有護士進行電話隨訪,每2周1次,持續(xù)3個月,以后每月1次,持續(xù)1年。我院暫未開展造口門診,告知患者有特殊情況及時電話咨詢或回病房就診。護士記錄隨訪時患者造口局部情況、處理措施及實施后的情況反饋,護士長每月1~2次檢查隨訪記錄的及時性和護理干預的有效性。2.2患者及其家屬的原因由于造口改變了患者曾經(jīng)習慣的排尿方式,且造口在腹壁伸縮蠕動或滲血,患者心理壓力較大,甚至超過對生理功能的影響?；颊唠x開醫(yī)院的保健環(huán)境并脫離了患者角色,顯示出對尿路造口的不適應,對今后生活質量的擔憂,普遍存在焦慮自卑的心理。出院后1個月內隨訪中發(fā)現(xiàn)本組患者存在比住院期間更多的擔憂,主要擔心不能學會自理,擔心被人歧視,擔心今后的生活狀態(tài)。通過電話交談,告知患者對造口要有客觀正確的認識,只要掌握正確的造口護理方法及應用合適的造口護理用品,完全可以將造口的不便減小到最低程度,消除心理陰影,增強信心提高自己的護理能力,完全可以獲得較高的生活質量。本組1例患者自我護理能力強,樂觀自信,提供他的電話讓患者之間更深入地交流經(jīng)驗,提高說服力及增強解決問題的能力。造口患者對疾病所采取的態(tài)度及行為與家庭的支持也有密切的關系。出院后1~2個月電話隨訪中,1例患者表現(xiàn)出對造口的厭惡,1例患者不敢直視造口,造口護理全部由家屬幫忙。護士及時聯(lián)系患者家屬,希望他們關心和了解患者的心理狀態(tài),加強監(jiān)護,給予患者更多的理解、支持和家庭溫暖,幫助患者克服負性情緒,增強生活信心,以應對早期的不適應。后期的隨訪中,患者心態(tài)逐漸平穩(wěn),能以平常心態(tài)對待造口的存在,自我形象紊亂消除。護理干預過程中發(fā)現(xiàn)2例患者家屬也出現(xiàn)回避態(tài)度,不肯主動幫助患者進行造口護理。護士增加電話隨訪的次數(shù),關注患者及家屬的心理變化,通過多次的心理疏導,家屬以更多的關心、愛心和耐心為患者提供支持和幫助。2.3帶護者的心理護理干預患者出院后1個月內臥床休息的時間較多,雙側造口比單側造口的護理步驟更為繁瑣,花費的時間更多,需要更大的耐性。因此讓他人操作的惰性和自己更換造成的失敗,是患者不能自理的主要原因。住院期間患者已接受過造口相關知識的健康教育,但大部分患者對細節(jié)不夠重視。而且患者住院期間的教育時間短,出院后很難維持住院期間的依從性。電話隨訪交流中,再次強調患者及家屬認真閱讀發(fā)放的尿路造口健康教育處方,處方中描述更換造口袋的具體步驟及注意事項。比如更換造口袋時的小技巧:(1)造口袋撕下之前,用手輕壓造口周圍,輸尿管內尿液盡量排空,防止更換時大量尿液外溢。(2)更換造口袋的最佳時間是早上起床沒飲水前,因為睡眠期間飲水量少,而且經(jīng)過1個晚上的持續(xù)引流,尿液的排放相對減少,造口周圍皮膚不會被尿液浸濕,底盤的粘貼較易牢固。(3)將紗布或衛(wèi)生紙卷成一個塞子,撕下底盤后將塞子壓在造口上,紗布和紙會吸收一部分尿液,避免操作中尿液污染周圍皮膚及被服。(4)造口周圍皮膚干燥,可使底盤粘貼更牢固。為使皮膚干燥,必要時用電吹風吹干皮膚,注意不能吹得時間太長和靠得太近。(5)更換尿路造口動作要快,剛開始最好2人一起操作。護理干預的重點是提醒家屬不能全部包辦,開始時協(xié)助患者完成,但要以患者自己動手為主,不斷鼓勵患者積極自主操作,掌握技巧后逐步過渡到自己操作,提升成功率的同時也增加患者自我護理的信心。隨訪4~6月后,2例自理能力差的高齡患者達到部分自理,其余7例患者能自己更換造口袋。2.4正確選擇口腔護理材料，指導并發(fā)癥的觀察和處理2.4.1造口護理因素電話隨訪1~2個月發(fā)現(xiàn),本組部分患者沒有正確選擇造口護理用品。1例使用自制簡易式造口袋,2例使用舊式一次性造口袋,6例使用質量較好的兩件式粘貼型造口袋。主要原因是在自理的初學階段患者常常由于操作步驟和手法不正確,導致造口護理用品的消耗過多,費用過大;質量好的粘貼式造口袋價格較高,銷售覆蓋面較窄。本組1例由于經(jīng)濟原因和對造口護理不重視,使用橡膠手套自制簡易式造口袋,2例由于購買造口護理用品不方便而使用舊式一次性造口袋,6例使用透明的兩件式粘貼型造口袋。許瑞華等對265例結腸造口患者做過調查,認為使用粘貼式造口袋患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于使用其他造口用品的患者,雖然價格較高,有時購買不方便,但從整體來看,粘貼式造口袋優(yōu)于其他造口用品,建議造口患者使用粘貼式造口袋。我們對沒有正確選擇造口護理用品的患者進行指導和宣教:自制簡易的造口袋質地很差,容易滲漏直接損傷造口黏膜和周圍皮膚,對尿液的收集管理效果很差。舊式的造口袋多數(shù)以橡膠為原料,密閉不透氣,質硬不易與皮膚粘合,影響尿液的收集,容易造成尿液滲漏污染腐蝕周圍皮膚及衣褲。簡易的和舊式的造口袋體積大,粘貼不牢固,不便于佩戴管理,容易發(fā)生造口并發(fā)癥,并影響正常的衣著和行動,對日常生活和社交活動造成很大的影響。只要護理得當并正確選擇適合的造口護理用品,費用不會很高,也能減少并發(fā)癥的發(fā)生率。建議患者通過我們的幫助,選擇價格適中質量較好的造口袋,聯(lián)系商家為他們辦理郵購。經(jīng)上述護理干預,本組3例患者正確選擇適合的粘貼式造口護理用品。2.4.2造口周圍炎的預防膀胱全切輸尿管皮膚造口術后常見的并發(fā)癥是尿路感染、尿酸結晶、造口狹窄、造口周圍皮炎、造口回縮等。造口周圍皮炎主要原因是造口用品對皮膚的刺激或造口排泄物侵蝕造口部皮膚,引起接觸性或刺激性皮炎。并發(fā)癥的發(fā)生集中在出院后1~3個月內,發(fā)生率為56%。本組1例出現(xiàn)尿酸鹽結晶、1例出現(xiàn)雙側造口回縮、2例出現(xiàn)造口周圍皮炎,其中1例出現(xiàn)尿路感染。對電話指導效果不好且行動不便的1例患者上門家訪,發(fā)現(xiàn)是由于切口瘢痕引起皮膚不平整導致造口袋粘貼不牢,尿液外滲反復刺激皮膚引起炎癥。指導患者使用防漏膏填充不平整的皮膚,使造口底盤粘貼牢固。1例患者為了節(jié)約費用,延長造口袋使用時間達10d以上,建議患者2~3d更換1次造口袋,皮炎愈合后5~7d更換1次,造口袋使用時間不超過7d,有滲液要及時更換,以防皮炎再次發(fā)生。4例剪裁造口底盤圓孔直徑過大的患者,指導其測量造口后再進行底盤剪裁,以大于造口1~2mm為宜,以免剪裁口徑過大尿液容易刺激周圍皮膚引起炎癥。造口周圍皮炎的處理:(1)避免頻繁更換造口護理用品,最好選用兩件式造口護理用品。(2)小心剝離底盤的粘膠,避免用力過猛加重皮膚受損。(3)造口周圍皮膚不用消毒劑,采用溫水洗凈造口周圍皮膚后用軟紙抹干,若破潰,采用生理鹽水清洗,噴上造口護膚粉,皮膚凹陷處及造口粘貼面的口徑處涂上防漏膏再粘貼造口袋,更換造口袋后平臥30min確保粘貼更牢固。(4)粘貼新的造口底盤前,要確保皮膚清潔干燥。(5)避免過度清潔皮膚,采用正確的溫水清洗皮膚法,并使用專用的造口護膚粉和皮膚保護膜保護敏感的皮膚。(6)造口引流袋每日更換,脹袋時及時排氣。經(jīng)上述護理干預后,本組2例患者造口周圍皮炎7~10d愈合,其中1例患者出現(xiàn)腰痛、尿液混濁,檢查尿常規(guī)示尿路感染,囑患者多飲水,及時排放尿液防止逆流,按醫(yī)囑服用抗生素,1周后尿路感染治愈。1例手術康復后體重增加的患者,由于腹壁脂肪增多引起雙側造口內陷回縮,到病房就診時經(jīng)檢查評估無相關禁忌證,指導更換凸面造口底盤并佩帶造口專用腰帶加以固定。建議患者用兩條單側造口專用腰帶改裝成一條雙側造口腰帶,雙側造口都能得到固定、保護的作用。同時進行體格鍛煉、均衡飲食、控制體重。2周后復診,造口黏膜與腹部平面齊平,繼續(xù)佩戴凸面造口底盤2~3個月,造口黏膜高于腹部平面1~2cm,取得治療效果。尿酸鹽結晶主要因食物的酸堿度、飲水量不足、引流不暢等原因所引起。本組1例患者以少飲水來減少排尿,造口周圍皮膚上及尿袋中發(fā)現(xiàn)白色的小顆粒。囑患者增加飲水量達2000ml/d,飲食清淡,酸堿平衡,進食富含維生素C的食物或飲料,可幫助提高尿液的酸性濃度,少食堿性食物,如牛奶、杏仁、芥菜、用發(fā)酵粉制成的食物等。對皮膚上的尿酸鹽結晶,先用中性肥皂水將造口周圍清洗干凈,再用1份白醋加1份水稀釋后,用紗布沾濕擦拭沉淀在皮膚上的尿酸鹽結晶物。紗布很容易將白色顆粒去除,注意酸性溶液不能擦拭造口黏膜。如尿袋內積聚白色的沉淀物,以1份白醋加3份水混合后清洗尿袋。經(jīng)上述護理干預后,取得較好的效果。3探索患者院外隨訪,及時掌握健康指導有研究表明,92.1%的造口患者對泌尿造口日常護理知識、造口用品選擇、并發(fā)癥的預防與觀察、飲食注意事項、社會心理支持等方面的需求非常迫切。陳蘇紅對腸造口患者這一特殊人群的研究表明,在加強治療和護理的同時需進行有針對性的健康指導,不僅僅是住院期間,更要重視患者出院后的健康指導。院外隨訪是對出院后患者居家護理的健康指導方式,是醫(yī)院的延伸護理服務。出院后的隨訪可以幫助患者解決出院后遇到的護理問題,避免從