慢性中耳炎中耳乳突手術方式選擇的臨床分析

慢性中耳炎中耳乳突手術方式選擇的臨床分析

慢性耳炎是一種常見的疾病，手術是一種重要的治療方法。慢性中耳炎術式的選擇，國內(nèi)外有大量的經(jīng)驗報道，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，不斷地出現(xiàn)一些新技術、新方法應用于耳科治療，提高了耳科手術水平和治療效果。近幾年我們在開展慢性中耳炎的手術過程中，不斷地實踐、總結(jié)手術方法。為提高手術效果，使用了高分辨率CT(highresolutioncomputedtomography,HRCT）進行術前評估指導術式的選擇，取得了較好的臨床效果，報告如下。1材料和方法1.1hlc結(jié)果方法選擇2001年4月～2004年5月間隨訪資料完整的160耳慢性中耳炎手術病例，其中男93耳，女67耳，年齡13歲～78歲，平均年齡47歲。術前診斷：(1)慢性化膿性中耳炎100耳；(2)膽脂瘤中耳炎60耳。病程2.8年～50年，平均17.8年。術前伴有同側(cè)面神經(jīng)麻痹7例7耳，伴有眩暈6例6耳。術前進行純音測聽檢查，手術耳均為傳導性耳聾或混合性耳聾，骨氣導差在20dB～55dB，平均34dB。術前均行顳骨的HRCT骨窗軸位掃描，部分加拍冠狀位和軟組織窗。HRCT骨窗的拍攝方法：行顳骨螺旋掃描，左右耳分別局部放大重建，窗寬：3000，窗位：300～500，層厚1.0mm～1.25mm，層間隔1mm，每側(cè)耳一張片20層。取軟組織窗時，窗寬：300，窗位：40，不進行放大重建。HRCT檢查結(jié)果：術耳的乳突、鼓竇、上鼓室未見密度增高陰影31耳。乳突、鼓竇、上鼓室一處或多處有密度增高陰影49耳。乳突、鼓竇、鼓室彌漫性密度增高陰影伴有顱骨部分破壞缺失80耳，其中乙狀竇板部分破壞缺失14耳，鼓室天蓋或鼓竇天蓋部分破壞缺失22耳，外耳道壁部分破壞缺失7耳，乙狀竇板、天蓋、外耳道壁彌漫破壞缺失18耳。伴有聽小骨部分或大部分缺失71耳，面神經(jīng)骨管部分破壞缺失14耳，外半規(guī)管骨管部分破壞缺失9耳。1.2方法1.2.1麻醉法1.2.2經(jīng)皮克氏體耳后切口、內(nèi)部克氏耳耳間的反應依據(jù)術前病史和聽力學、HRCT檢查結(jié)果。(1)耳內(nèi)切口、鼓室成形術的選擇：慢性化膿性中耳炎，聽力檢查有傳導性耳聾，HRCT提示上鼓室、鼓竇、乳突未見陰影。中耳炎后遺癥粘連性中耳炎，有傳導性耳聾，HRCT提示上鼓室、鼓竇、乳突無陰影（圖1）；(2)耳后切口、一期完壁式乳突病變切除加鼓室成形的選擇：慢性化膿性中耳炎、膽脂瘤中耳炎、粘連性中耳炎，傳導性或混合性耳聾，HRCT證實上鼓室、鼓室、乳突的一處或多處有陰影，無骨破壞及并發(fā)癥，無急性炎癥（圖2）；(3)耳內(nèi)擴大切口、開放式乳突病變切除的選擇：a.慢性化膿性中耳炎中耳乳突彌漫性陰影，伴肉芽形成，有急性炎癥。b.膽脂瘤中耳炎有骨破壞或并發(fā)癥。聽力檢查有氣骨導差，一期進行聽力重建（圖3）。1.2.3外耳道軟骨內(nèi)耳間骨鏈內(nèi)固定術(1)開放式乳突病變切除加鼓室成形術。耳內(nèi)擴大切口，先自外耳道前上嵴后方向上沿耳屏、耳輪軟骨間延長約1.5cm～2.0cm分二層切開，接第一刀沿鼓環(huán)上約3mm～5mm向后作半環(huán)狀耳道內(nèi)切口至6點向耳道外垂直延長約0.5cm～1.0cm長，暴露耳道后和乳突骨面，用=6mm紡錘形切割鉆，自上鼓室外側(cè)壁至乳突切開，骨性外耳道壁磨至砧骨窩水平，進行乳突輪廓化以盡量打開有病變的氣房為目的，乳突尖骨化或無病變氣房，一般不處理。取人工聽骨TOP或自體耳廓軟骨進行聽骨鏈重建，取顳肌筋膜修復鼓膜（圖4）；(2)完壁式乳突病變切除加鼓室成形術。耳后切口，分兩層切開，行乳突輪廓化，保留骨性外耳道壁，打開面隱窩不保留后拱柱，打開錘前間隙前骨裂，自上鼓室至前鼓室開放出引流通道，將耳后皮膚推向前方，入鼓室形成聯(lián)合入路探查。部分患者直接于外耳道軟骨部水平半環(huán)形切開外耳道后壁，自耳道探查鼓室，術后制蒂于耳廓的黏骨膜瓣轉(zhuǎn)移至外耳道后壁封閉耳道切口。進行聽力重建材料同開放式手術。2結(jié)果2.1加鼓室成形術選擇鼓室成形術31耳，均為慢性化膿性中耳炎鼓膜緊張部穿孔，行鼓室成形術Ⅰ型。選完壁式乳突病變切除加鼓室成形術49耳，其中慢性化膿性中耳炎40耳，膽脂瘤中耳炎9耳。選開放式乳突病變切除加鼓室成形術80耳，其中慢性化膿性中耳炎29耳，膽脂瘤中耳炎51耳。術中行面神經(jīng)水平段加垂直段減壓14耳。所有進行乳突病變切除的病例均一期進行鼓室成形術。2.2開放性突變事件發(fā)生及聽力隨訪情況術后隨訪0.7年～3.8年，平均2.3年。術后干耳時間：7天～51天，平均23天。其中行鼓室成形術：7天～30天，平均17天。完壁式乳突病變切除加鼓室成形術12天～25天，平均17.4天。開放性乳突病變切除加鼓室成形術23天～51天，平均29.5天。術后聽力隨訪：160耳聽力平均提高了15dB(500、1000、2000、4000Hz氣骨導差縮小的平均值）。其中行單純鼓室成形術平均提高了18dB，完壁式乳突病變切除加鼓室成型術平均提高了18dB，開放性乳突病變切除加鼓室成形術平均提高了12dB。術后復發(fā)再次手術3耳，其中再次行鼓室成形術1耳，完壁式乳突病變切除加鼓室成型術改成開放式乳突病變切除加鼓室成形術2耳。3手術選擇的觀念改變慢性中耳炎病變程度的差異比較大，治療手段的選擇也比較靈活。隨著手術條件和醫(yī)療技術水平的改善和提高，手術選擇的觀念也發(fā)生了很大的變化，在以往經(jīng)典手術的基礎上不斷推出各類新手術方法和新材料。在進行一些經(jīng)典術式改革的過程中，由于各家對各類手術的理解和認識以及經(jīng)驗的不同，會出現(xiàn)一些不同的觀點和看法，為了達到日趨完善和提高的目的，一些爭鳴是必然的。3.1民法典手術的可行性2004年5月西安全國中耳炎會議上，討論了中耳炎的分類和分型以及手術分型新的標準。將中耳炎分成了急性中耳炎、慢性中耳炎、膽脂瘤中耳炎、中耳炎后遺癥四種類型。中耳炎手術分成了鼓室成形術、乳突病變切除、乳突病變切除加鼓室成形術三種類型。這種分型可能對今后國內(nèi)的耳科疾病的診斷和手術名稱的統(tǒng)一帶來一定的益處，對今后的臨床工作起到一定的積極和促進作用。按新的手術分類，本組手術的病例中，一部分選擇了單純鼓室成形術，大部分病例選擇的是乳突病變切除加鼓室成形術。選擇單純鼓室成形術的病例都是聽小骨完整，進行的是鼓室成形術Ⅰ型術式。大部分選擇的是乳突病變切除加鼓室成形術（完壁式和開放式），沒有單純?nèi)橥徊∽兦谐牟±?，全部的乳突病變切除加鼓室成形術都是一期進行的。我們在臨床工作中體會到：一些慢性中耳炎，在上鼓室的黏膜皺襞發(fā)生了炎性肥厚、包裹、上鼓室通向咽鼓管的引流通道發(fā)生堵塞時，如果不予處理，只進行鼓室成形手術，必將導致術后復發(fā)以及鼓膜再穿孔。我們將HRCT引入中耳手術的術前評估以來，對鼓室、鼓竇、乳突等部位是否有病變，有了較客觀準確的判斷，依據(jù)HRCT的判斷結(jié)果決定選擇術式。在選擇乳突病變切除加鼓室成形術時，是選擇開放式還是完壁式乳突病變切除，以HRCT提示的是否有骨質(zhì)破壞、顱內(nèi)外并發(fā)癥以及中耳乳突是否有肉芽或膿性分泌物等作為選擇開放式或完壁式手術的依據(jù)。如HRCT顯示有骨質(zhì)破壞、顱內(nèi)外并發(fā)癥以及中耳乳突有彌漫肉芽組織或大量膿性分泌物等有易復發(fā)因素存在，我們將選擇開放式手術。如果一期完壁式乳突病變切除加鼓室成形術式的適應癥掌握不嚴格，會導致術后復發(fā)需再次手術。本組術后復發(fā)再次進行乳突手術的病例全部為一期完壁式乳突病變切除加鼓室成形術術后復發(fā)的病例。對乙狀竇極度前移乳突腔消失，無法保留外耳道壁的病例，我們考慮選擇開放式乳突手術。乳突病變切除，一期進行聽力重建術后聽力改善的效果較分期聽力重建的效果差，由于在本組的病例中幾乎全部的患者不希望分期進行聽力重建手術，因此全部選一期乳突病變切除加聽力重建。鈴木氏進行慢性中耳炎手術時，大多數(shù)選擇了外耳道后壁重建式術式。鈴木氏的手術方法是：耳后切口，分三層切開，于切口的上下份各制帶蒂的顳肌筋膜瓣（上）、顳骨膜瓣（下），乳突輪廓化時為了清理病變，部分磨除上鼓室外側(cè)壁和外耳道后壁，清理病變后，取乳突后上方顳骨皮質(zhì)封閉開放的上鼓室外側(cè)壁和外耳道后壁，兩側(cè)用轉(zhuǎn)移帶蒂膜瓣（下為顳骨膜瓣，上為顳肌筋膜瓣）覆蓋填塞于耳道壁骨片的表面，一期進行鼓膜修復，待半年后進行聽力重建。我們曾采用鈴木氏外耳道后壁重建式術式，由于術后封閉的骨片移位、組織和筋膜長入鼓竇腔，堵塞了乳突的引流通道，術后復發(fā)需再次手術的發(fā)生率較高，隨后我們放棄了該術式。但是鈴木氏近萬例外耳道后壁重建式術式經(jīng)長期隨訪，手術復發(fā)率并不高，低于5%。我們的體會是：同一種術式，不同的術者和經(jīng)驗，術中使用不同的材料，達到的手術效果可以是不同的。因此，術式選擇的原則不是絕對的。3.2外耳道