中小學(xué)、幼兒園系列職稱評(píng)審申報(bào)表（A4版）

地區(qū)代碼：_____________ 編號(hào)：________________學(xué)科代碼：_____________鄉(xiāng)村教師申報(bào)：1、是；2、否江蘇省中小學(xué)教師、幼兒園教師專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審申報(bào)表姓名：?jiǎn)挝幻Q：申報(bào)評(píng)審學(xué)科：擬評(píng)審專業(yè)技術(shù)資格：填表日期年月日江蘇省專業(yè)技術(shù)人員職稱工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室制填表說(shuō)明1．本表供中小學(xué)、幼兒園教師申報(bào)專業(yè)技術(shù)資格使用，申報(bào)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格一式三份，中級(jí)專業(yè)技術(shù)資格一式二份。審批蓋章后，本人人事檔案、職稱檔案各存一份。2．“地區(qū)代碼”是指各縣（區(qū)）教育主管部門(mén)的代碼；“學(xué)科代碼”指申報(bào)評(píng)審學(xué)科的代碼。3．本表第1頁(yè)至第8頁(yè)的內(nèi)容由本人填寫(xiě)，學(xué)校審核；第9頁(yè)至第11頁(yè)的有關(guān)內(nèi)容由學(xué)校填寫(xiě)。4．按表中各欄目要求認(rèn)真填寫(xiě)。要求內(nèi)容真實(shí)、詳盡，全面地反映申報(bào)人員的水平、能力和實(shí)績(jī)。某些欄目表內(nèi)填寫(xiě)不下時(shí)，可另加附頁(yè)，并裝訂入內(nèi)。5．本表用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡要端正、清楚。個(gè)人承諾書(shū)本人申報(bào)教師系列專業(yè)(學(xué)科)資格?，F(xiàn)承諾本人在表中所填寫(xiě)的內(nèi)容及所提供的參評(píng)材料均是真實(shí)準(zhǔn)確的。如有任何不實(shí)或隱瞞，愿按專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審的有關(guān)規(guī)定接受處理。承諾人（簽字）：日期：年月日一、基本情況姓名性別民族出生年月身份證號(hào)碼教齡取得教師資格時(shí)間及證書(shū)號(hào)碼參加工作年月是否按鄉(xiāng)村教師申報(bào)現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格及取得時(shí)間、批準(zhǔn)單位現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)及聘任時(shí)間班主任工作年限現(xiàn)所教年級(jí)與學(xué)科擬評(píng)審專業(yè)技術(shù)資格破格類型團(tuán)體中任職情況參加學(xué)術(shù)團(tuán)體及在社會(huì)兼職情況綜合性獎(jiǎng)勵(lì)、處分等情況榮譽(yù)稱號(hào)、表彰獎(jiǎng)勵(lì)名稱獲獎(jiǎng)時(shí)間授獎(jiǎng)部門(mén)備注處分：—1—二、學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷1．學(xué)習(xí)經(jīng)歷（小學(xué)、幼兒園教師從初中畢業(yè)后填起，中學(xué)教師從高中畢業(yè)后填起）學(xué)歷情況學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位畢（肄）業(yè)及時(shí)間2．工作經(jīng)歷（教學(xué)工作經(jīng)歷）起止時(shí)間在何單位何部門(mén)何崗位工作從事的主要教學(xué)工作任何職2—三、任現(xiàn)職以來(lái)培訓(xùn)、進(jìn)修、考察等繼續(xù)教育情況起止年月學(xué)習(xí)內(nèi)容組織單位學(xué)習(xí)地點(diǎn)備注注：包括教學(xué)基本功考試、現(xiàn)代教育技術(shù)培訓(xùn)及普通話等級(jí)測(cè)試等情況單位組織人事部門(mén)對(duì)第1頁(yè)至第3頁(yè)填寫(xiě)內(nèi)容的審核意見(jiàn)：審核人簽字：_____________年月日—3—四、任現(xiàn)職以來(lái)完成教學(xué)工作情況起止年月任教學(xué)校任教學(xué)科或授課名稱授課對(duì)象、年級(jí)及人數(shù)周課時(shí)學(xué)年總課時(shí)成績(jī)、效果任現(xiàn)職期間平均周課時(shí)課時(shí)。審核人簽字：____________教育部門(mén)蓋章年月日注：按學(xué)年逐年填寫(xiě)。授課對(duì)象指普高、初中、小學(xué)或幼兒園?！?—五、任現(xiàn)職以來(lái)教學(xué)主要業(yè)績(jī)成果時(shí)間名稱或內(nèi)容提要在何范圍交流示范、觀摩獲獎(jiǎng)情況組織單位注：含素質(zhì)教育、教學(xué)改革等方面成果、教學(xué)觀摩課、示范課及優(yōu)質(zhì)課比賽、基本功競(jìng)賽等情況。—5—六、任現(xiàn)職以來(lái)承擔(dān)班主任及其他教育管理工作情況起止年月任職班級(jí)或擔(dān)任職務(wù)工作內(nèi)容效果、成績(jī)注：包括擔(dān)任少先隊(duì)大隊(duì)輔導(dǎo)員、教研組長(zhǎng)、年級(jí)組長(zhǎng)、校級(jí)中層及以上管理干部等情況。七、任現(xiàn)職以來(lái)組織課外活動(dòng)和綜合實(shí)踐活動(dòng)情況起止年月課外活動(dòng)和綜合實(shí)踐活動(dòng)內(nèi)容參加人數(shù)一學(xué)期活動(dòng)次數(shù)活動(dòng)中承擔(dān)的任務(wù)效果、成績(jī)八、任現(xiàn)職以來(lái)指導(dǎo)青年教師情況起止年月對(duì)象人數(shù)項(xiàng)目、課題和形式效果、成績(jī)—6—九、任現(xiàn)職以來(lái)教研、科研主要業(yè)績(jī)成果日期論著（報(bào)告、課題）標(biāo)題刊物、出版單位（學(xué)術(shù)會(huì)議）名稱主辦（或課題立項(xiàng)）單位本人承擔(dān)情況注：本人承擔(dān)情況須注明章節(jié)、字?jǐn)?shù)，若是課題須注明是主持、參與或獨(dú)立承擔(dān)。單位業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)第5頁(yè)至第7頁(yè)填寫(xiě)內(nèi)容的審核意見(jiàn)：審核人簽字：__________年月日—7—十、任現(xiàn)職以來(lái)工作總結(jié)（包括思想品德、職業(yè)道德、教育教學(xué)能力、工作業(yè)績(jī)及履行職責(zé)情況等）本人簽名：年月日8—十一、任現(xiàn)職以來(lái)考核情況年度考核情況年份受聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)考核等次考核單位備注注：本頁(yè)由人事部門(mén)依據(jù)檔案記錄填寫(xiě)。十二、群眾測(cè)評(píng)及組織意見(jiàn)群眾測(cè)評(píng)參加人數(shù)民意測(cè)驗(yàn)召集人簽字同意人數(shù)不同意人數(shù)棄權(quán)人數(shù)年月日學(xué)校教師職務(wù)推薦組推薦意見(jiàn)參加人數(shù)民意測(cè)驗(yàn)推薦組組長(zhǎng)簽字同意人數(shù)不同意人數(shù)棄權(quán)人數(shù)年月日學(xué)校意見(jiàn)（對(duì)申報(bào)人員任現(xiàn)職以來(lái)思想政治表現(xiàn)、教書(shū)育人、教育教學(xué)實(shí)績(jī)、教科研成果以及社會(huì)服務(wù)等方面進(jìn)行全面考核并簽署具體意見(jiàn)）單位蓋章年月日主管部門(mén)意見(jiàn)縣、區(qū)職稱部門(mén)或市蓋章年月日意見(jiàn)市人事職稱部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字：蓋章年月日9—十三、評(píng)審、審批意見(jiàn)評(píng)議組意見(jiàn)專業(yè)（學(xué)科）應(yīng)到人數(shù)實(shí)到人數(shù)贊成票反對(duì)票棄權(quán)票評(píng)議組組長(zhǎng)簽字：__________________年月日評(píng)審意見(jiàn)評(píng)審委員會(huì)應(yīng)到人數(shù)實(shí)到人數(shù)贊成票反對(duì)票棄權(quán)票經(jīng)評(píng)審，該同志具備專業(yè)（學(xué)