縮短ST段抬高型心肌梗死患者D-to-B時間

單

位：xxx講

者：xxx縮短ST段抬高型心肌梗死患者D-to-B時間時

間：2020.4.1—2020.12.31心血管內(nèi)科活動步驟主題選定01計劃擬定02現(xiàn)狀把握03目標設(shè)定04問題解析05對策擬定06實施檢討07效果確認08標準化09檢討改進10效果維持11下期主題12步

驟組建團隊PART01改善主題縮短STEMI患者D-to-B時間活動時間2020年4月-2020年12月課題類型問題解決型組圈日期2020年4月圈名接力圈活動時間4次/月學(xué)習(xí)時間每次1h出勤率94%輔導(dǎo)員XXX圈長XXX平均年齡33.9職務(wù)姓名職稱學(xué)歷年齡資歷分工圈長XXX主管護師本科3512計劃、PPT制作輔導(dǎo)員XXX主管護師本科3819指導(dǎo)、組織實施圈員XXX主任醫(yī)師碩士5429監(jiān)督、指導(dǎo)XXX副主任醫(yī)師碩士4424指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、配合其他XXX主管護師本科3512記錄、整理XXX護師大專2810文字輸入XXX主管護師本科309數(shù)據(jù)收集XXX護師大專289魚骨圖分析，制作XXX主管護師本科289記錄、分析XXX護師大專277記錄、整理XXX護師大專266數(shù)據(jù)收集、拍照制表人:

XXX

制表時間：2020.4.1（一）圈的組成制圖人:

XXX

制圖時間：2020.4.1一、組建團隊制表人:

XXX

制表時間：2020.4.1圈外專家一、組建團隊護理部院長XXX醫(yī)務(wù)科科長XXX胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)XXX心電圖室主任XXX介入手術(shù)室護士長XXX急診醫(yī)學(xué)科護士長XXX（一）圈的組成（二）圈名圈徽一、組建團隊手牽手小人象征：多學(xué)科醫(yī)護協(xié)作90min象征

：D-to-B達標時間<90min接力雙手象征：醫(yī)護接力，為患者贏得救治時間；D-to-B象征：患者進入醫(yī)院大門到介入手術(shù)導(dǎo)絲通過的時間時鐘跑道象征：醫(yī)護與時間賽跑同心同力，接力守護主題選定PART02制表人:鞏文娟制表時間：2020.4.2評分項目鞏文娟王燕李青王文鋒曹媛李謙王文利陳玉玉任文娟馮燕李欣平均權(quán)重領(lǐng)導(dǎo)重視程度0.30.20.20.20.20.20.10.20.30.30.10.21重要性0.20.30.40.30.40.30.30.40.20.40.30.32迫切性0.20.30.20.20.30.30.40.30.20.20.40.27圈能力0.30.20.20.30.10.20.20.10.30.10.20.20總分111111111111相對權(quán)重計算說明：圈員按照“領(lǐng)導(dǎo)重視程度”、“重要性”、“迫切性”、“圈能力”四個評價標準用L型矩陣分別予以相對權(quán)重二、主題選定（一）選題過程說明：全體圈員就每一主題，依領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、迫切性、圈能力等項目進行選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分編號主題評價題目領(lǐng)導(dǎo)重視程度（權(quán)重0.21）重要性（權(quán)重0.32）迫切性（權(quán)重0.27）圈能力（權(quán)重0.20）權(quán)重計算總分順序選定1縮短急性心肌梗死患者救治流程4145434142.8222提高心內(nèi)科護士床旁綜合能力4337353938.1253提高POCT床旁檢測時間達標率4143393740.3034縮短STEMI患者D-to-B時間4545434143.661★5提高心血管內(nèi)科患者健康教育有效率4335374338.824評價說明分數(shù)/人領(lǐng)導(dǎo)重視程度重要性迫切性圈能力1一般次重要次迫切0-50%3重視重要迫切51-75%5非常重視極重要極迫切76-100%主題選定（一）選題過程二、主題選定縮短STEMI患者D-to-B時間二、主題選定（二）本次活動主題（四）QCSTORY適用判定表二、主題選定

注：采用中衛(wèi)發(fā)展中心“QCSTORY適用判定表”，由全體組員評分；依三段評分法（關(guān)系程度）大=5分、中=3分、小=1分，計算評分結(jié)果。課題達成型關(guān)系程度問題解決型以前未曾有過經(jīng)驗，欲順利完成首次面臨的工作1155欲解決原來已在實施的工作中的問題欲大幅度打破現(xiàn)況欲挑戰(zhàn)魅力品質(zhì)、魅力型水準3355欲維持、提高現(xiàn)況水平期望提高對應(yīng)可預(yù)見的課題5529欲確保當前品質(zhì)、當前水準欲防止發(fā)生已出現(xiàn)問題通過方案及idea追究與實施可達成目標1133通過問題的原因究明與清楚，問題可獲得解決挑戰(zhàn)魅力性品質(zhì)水平2955確保當前品質(zhì)的水平判定結(jié)果合計分數(shù)判定結(jié)果x139227★（三）名詞定義及衡量指標STEMI：ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentElevationMyocardialInfarction，STEMI)，大多數(shù)是由冠狀動脈粥樣病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈急性、持續(xù)性供血中斷，而缺血缺氧所引起的心肌壞死，?？晌＜吧?。D一to—B時間：指胸痛患者進入醫(yī)院到球囊擴張(Door一to—Balloon)的時間，其目的是第一時間處理堵塞冠脈，球囊擴張一般經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流。動詞

+ 名詞

+

評價標準縮短+STEMI患者+D-to-B時間二、主題選定衡量指標×100%平均延誤時間=調(diào)查期患者總例數(shù)∑（患者D-to-B時間-90）二、主題選定STEMI患者D-to-B時間延誤指D-to-B時間＞90分鐘。D-to-B時間延誤患者總例數(shù)（三）名詞定義及衡量指標二、主題選定（四）選題背景心血管疾病是導(dǎo)致國人死亡的首要原因我國城鄉(xiāng)居民主要死亡原因占比心血管病現(xiàn)患者人數(shù)3.3億急性心肌梗死250萬每年有54萬人死于急性心肌梗死文獻來源：《中國心血管健康與疾病報告2019概要》二、主題選定（四）選題背景時間就是心肌，時間就是生命，快速開通血管是治療關(guān)鍵PCI術(shù)是AMI患者血運重建的重要手段之一二、主題選定（四）選題背景我院救治現(xiàn)狀嚴重影響患者的生命安全及我院胸痛中心建設(shè)。國

外胸痛中心認證D-to-B達標時間90分鐘A陜

西D-to-B達標平均時間90分鐘C國

內(nèi)胸痛中心認證D-to-B達標時間90分鐘B我

院D-to-B平均達標時間為171.68分D（五）選題背景參考文獻[1]沈迎,張瑞巖,沈衛(wèi)峰,等.2017歐洲ST段抬高型心肌梗死管理指南要點[J].心腦血管病防治,2018,18(3):175-176.[2]國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,中國藥師協(xié)會.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南(第2版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2019,11(1):40-65.[3]魏騰飛,趙蓓,王守力.急性心肌梗死救治時間節(jié)點研究進展[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(5):542-544.[4]趙蓓,劉佩林,陳輝,等.急性ST段抬高型心肌梗死首次醫(yī)療接觸至球囊擴張再灌注時間延遲分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,5(44):510-513.[5]劉佩林,劉莉,趙京濤,等.發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間對急性ST段抬高型心肌梗死患者進門至球囊擴張時間的影響研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2014,34(11):1109-1111.[6]徐桂安,陳文山.SO-to-FMC時間與急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)系研究[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2018,10(4):428-431.[7]林曉圳,羅承鋒,熊龍根,等.癥狀發(fā)作至球囊擴張時間對急性ST段抬高心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(2):153-156.[8]王守力,趙蓓,劉佩林,等.急性ST段抬高型心?；颊咧苯庸跔顒用}介入救治時間布局分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2015,40(3):231-235.二、主題選定（六）選題理由二、主題選定對醫(yī)院而言提高多學(xué)科協(xié)作效率是胸痛中心建設(shè)的保證對患者而言改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量節(jié)省住院費用對護士而言提高個人專業(yè)能力體現(xiàn)職業(yè)價值感。對科室而言提升?？凭戎文芰档突颊咴簝?nèi)死亡率活動計劃擬定PART03三、活動計劃擬定WHAT項目WHEN時間WHOHOWWHERE2020.42020.52020.62020.72020.82020.92020.102020.112020.12負責(zé)人品管工具地點123412345123412345123412341234512341234P主題選定XXX頭腦風(fēng)暴法科室活動計劃擬訂XXX小組討論、甘特圖科室現(xiàn)狀把握XXX流程圖、柏拉圖、魚骨圖科室目標設(shè)定XXX小組討論、柱狀圖科室解析XXX頭腦風(fēng)暴法科室對策擬定XXX小組討論科室D對策實施與檢討XXX頭腦風(fēng)暴法、小組討論科室C效果確認XXX柏拉圖、雷達圖科室標準化XXX小組討論、頭腦風(fēng)暴法科室A檢討與改進XXX小組討論科室虛線表示計劃進度實線表示實際進度制表人:

XXX

制表時間：2020.4.10P28.21%D41.03%C20.51%A10.26%現(xiàn)況把握PART04（一）流程圖四、現(xiàn)狀把握制圖人：

XXX

制圖時間2020年4月13日患者發(fā)病是改善重點醫(yī)生接診、詢問病史及查體轉(zhuǎn)院自行來院120急救生命體征是否穩(wěn)定否搶救是否成功否患者死亡掛號,辦理入院手續(xù)心電圖、肌鈣蛋白等檢查確診STEMI患者是啟動導(dǎo)管室簽署知情同意書行PCl，球囊擴張是STEMI患者急救現(xiàn)狀流程圖否留觀或轉(zhuǎn)運（二）查檢表四、現(xiàn)狀把握注：時間節(jié)點目標值參照《中國胸痛中心質(zhì)控指標和考核辦法》(第六版)自行擬定。STEMI患者D-to-B時間現(xiàn)狀查檢表日期姓名性別年齡查檢項目(目標值)首次醫(yī)療接觸到首份心電圖（10min）心電圖診斷至心內(nèi)科會診時間（10min）肌鈣蛋白檢查出結(jié)果時間（20min）明確診斷至啟動導(dǎo)管室時間（10min）導(dǎo)管室啟動至導(dǎo)管室激活時間（30min）導(dǎo)管室激活至到達導(dǎo)管室時間（10min）知情同意總時間（10min）入導(dǎo)管室時間至球囊擴張時間（30min）

Who……………李X文XXWhen…………2020.4.15—

2020.5.15Where…心內(nèi)科What………………STEMI患者Why………把握現(xiàn)狀真實情況How…………查檢表統(tǒng)計調(diào)查Howmany…---四、現(xiàn)狀把握（三）改善前柏拉圖項目延誤時間百分比累計百分比肌鈣蛋白檢查出結(jié)果時間8.2535.03%35.03%入導(dǎo)管室時間至球囊擴張時間5.8424.80%59.83%入院至心內(nèi)科醫(yī)師首診時間3.1513.38%73.21%心內(nèi)科醫(yī)師首診至啟動導(dǎo)管室時間2.289.68%82.89%導(dǎo)管室激活至到達導(dǎo)管室時間1.235.22%88.11%導(dǎo)管室啟動至導(dǎo)管室激活時間1.164.93%93.04%首次醫(yī)療接觸到首份心電圖0.883.74%96.77%知情同意總時間0.763.23%100%合計23.55100%——采用回顧性方式，收集2020年1月至4月接受PCI治療的STEMI患者各節(jié)點延誤時間現(xiàn)狀查檢數(shù)據(jù)匯總四、現(xiàn)狀把握（三）改善前柏拉圖制圖人:李X

制圖時間：2020.5.16STEMI患者D-to-B主要項目統(tǒng)計延誤時間柏拉圖改善重點：82.89%四、現(xiàn)狀把握（四）結(jié)論82.89%改善重點肌鈣蛋白檢查出結(jié)果時間入導(dǎo)管室時間至球囊擴張時間心電圖診斷至心內(nèi)科會診時間明確診斷至啟動導(dǎo)管室時間目標設(shè)定PART05五、目標設(shè)定（一）圈能力計算姓名工作年資（A）學(xué)歷改善能力（B）主題改善能力（C）活動經(jīng)驗經(jīng)驗值評分改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值職稱能力值（%）XXX1284本科60主管護師601574.60%XXX1998本科60主管護師601580.20%XXX29100碩士80主任醫(yī)師1000094.00%XXX24100碩士80副主任醫(yī)師800088.00%XXX1284本科60主管護師601574.60%XXX1080大專40護師400056.00%XXX978本科60主管護師600067.20%XXX978大專40護師400055.20%XXX978本科60主管護師600067.20%XXX774大專40護師400053.60%XXX672大專40護師400052.80%平均13.2784.18——56.36——

58.180.271.3669.40%制表人：

XXX

制表時間：2020年5月17日評價標準工作年資（a）學(xué)歷改善能力

（b）主題改善能力（c）合計權(quán)重40%30%30%100%工作年資能力值學(xué)歷能力值主題改善能力能力值0-560-70中專20護士206年-10年72-80大專40護師4011歲-15年82-90本科60主管護師6016-2092-100碩士80副主任護師80＞20100博士100主任護師100備注:工作年資基礎(chǔ)分為60分,每年2分,>20年均為100分

計算公式:改善能力值=A*a+B*b+C*c+品管圈經(jīng)驗值

品管圈經(jīng)驗值：有參加品管圈1次者在能力值基礎(chǔ)上加5分以此類推，最高不超過20分圈能力=69.4%五、目標設(shè)定目標設(shè)定基本數(shù)據(jù)：改善前STEMI患者D-to-B主要項目統(tǒng)計延誤時間:23.55min根據(jù)真因驗證柏拉圖得知，改善重點：82.89%根據(jù)圈能力評分表，得出圈能力：69.4%設(shè)定依據(jù)（二）目標值設(shè)定目標設(shè)定公式計算：目標值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×組員能力 =23.55-23.55×82.89%×69.4% =10.00改善幅度=（現(xiàn)況值-目標值）/現(xiàn)況值×100％ =（23.55-10.00）/23.55×100％ =57.54%目標計算10分鐘23.55分鐘現(xiàn)狀值目標值改善幅度57.54%STEMI患者D-to-B統(tǒng)計延誤時間解析PART06（一）解析：魚骨圖1六、解析方法試管拿錯血標本抗凝劑少放置時間長紅細胞破壞為什么肌鈣蛋白檢查出結(jié)果時間長物品宣傳單宣傳內(nèi)容不全面未更新無固定位置路徑環(huán)境布局不合理送檢路程長人員操作標準掌握不全工作流程不完善專業(yè)知識缺乏護士未重視送檢工作溝通方式單一醫(yī)生評估不到位患者及家屬文化低不清楚標識認知障礙地點不熟悉心理焦慮檢驗無標準化流程操作指引不全面評價標準未建立未形成長效機制無打印紙打印標簽?zāi)：娔X故障設(shè)備檢驗環(huán)境檢驗器材擺放混亂支持設(shè)施缺乏檢驗臺面積小送檢采血方法錯誤檢測環(huán)節(jié)多標識不合理制圖人:

XXX

制圖時間：2020.5.25填寫申請單時間長胸痛知識培訓(xùn)不足時間觀念差分工不明確環(huán)境與二線溝通不到位（一）解析：魚骨圖1六、解析（一）解析：要因分析1設(shè)定依據(jù)制表人:

XXX

制表時間：2020.5.25結(jié)論：填寫申請單時間長胸痛知識培訓(xùn)不足送檢路程長檢驗器材擺放混亂送檢環(huán)節(jié)多編號大原因中原因小原因圈員打分總分選定鞏文娟王燕李青王文鋒曹媛李謙王文利陳玉玉任文娟馮燕李欣1人員患者文化低3331333333129

2不清楚標識3353333355339

3地點不熟悉3313313111323

4缺乏溝通3333333333333

5認知障礙3513335331333

6心理焦慮3535335353543

7護士工作流程不完善3353335353339

8專業(yè)知識缺乏5535533333543

9操作標準掌握不全5335533553343

10填寫申請單時間長5355535355347?11胸痛知識培訓(xùn)不足5555553535551?12時間觀念差3533335333337

13醫(yī)生未重視送檢工作3313333331329

14評估不到位1313331331325

15溝通方式單一3513335311331

16環(huán)境路徑環(huán)境送檢路程長3335355355545?17布局不合理5533335333339

18標識不合理3113131311321

19檢驗環(huán)境檢驗器材擺放混亂3555535355549?20檢驗臺面積小1353133355335

21設(shè)施缺乏3333533333335

22方法檢驗無標準化流程3353533535341

23操作指引不全面5133131333329

24未形成長效機制5133551513335

25評價標準未建立5535353533343

26送檢送檢環(huán)節(jié)多5555555355553?27采血方法錯誤3353333355339

28分工不明確5553335335343

29物品血標本抗凝劑少3113333351329

30紅細胞破壞5353533355343

31放置時間長3535335353543

32試管拿錯3333553533339

33設(shè)備打印標簽?zāi)：?313333311327

34電腦故障1331333333127

35無打印紙1313153511327

36宣教單宣教內(nèi)容不全面5333335333337

37未更新1333353533335

38無固定位置1313153531329

注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評分，一共11名圈員進行打分最高總分為55分，依照二八法則，視總分44分以上為要因六、解析（一）解析：真因驗證1設(shè)定依據(jù)真因驗證數(shù)據(jù)匯總表

依據(jù)“三現(xiàn)”原則，圈員針對要因進行真因驗證，對肌鈣蛋白檢查出結(jié)果時間長的原因進行調(diào)查，匯總數(shù)據(jù)如下圖：項目例數(shù)百分比（%）累積百分比（%）送檢環(huán)節(jié)多1448.28%48.28%胸痛知識培訓(xùn)不足931.03%79.31%填寫申請單時間長310.34%89.66%檢驗器材擺放混亂26.90%96.55%送檢路程長13.45%100%總計29100%

制表人:

XXX

制表時間：2020.5.25制表人:

XXX

制表時間：2020.5.25六、解析（一）解析：魚骨圖2使用不當故障手術(shù)物品準備不充分未固定放置擺放位置混亂為什么入導(dǎo)管室時間至球囊擴張時間長物品手術(shù)環(huán)境濕度不合適溫度不合適方法人員穿刺技術(shù)欠佳操作不熟練配合不協(xié)調(diào)醫(yī)生醫(yī)護配合度不高排班不合理護士備班護士未及時到崗責(zé)任心不強患者溝通障礙依從性差思想準備不充分認知不足心理恐懼肥胖、血管畸形制圖人:

XXX

制圖時間：2020.5.27未能統(tǒng)籌時間管理PCI并發(fā)癥處理經(jīng)驗不足胸痛知識培訓(xùn)不足支持設(shè)施缺乏培訓(xùn)次數(shù)少無針對性缺乏內(nèi)容培訓(xùn)方法單一未考核督查未常規(guī)督查未及時反饋督查方法不正確未定期考核缺乏全面指引指引手冊無標準內(nèi)容宏觀未細化內(nèi)容單一環(huán)境（一）解析：魚骨圖1六、解析（一）解析：要因分析2設(shè)定依據(jù)制表人:

XXX制表時間：2020.5.27結(jié)論：操作不熟練胸痛知識培訓(xùn)不足未能統(tǒng)籌時間管理醫(yī)護配合度不高患者術(shù)前準備不充分手術(shù)物品準備不充分編號大原因中原因小原因圈員打分總分選定鞏文娟王燕李青王文鋒曹媛李謙王文利陳玉玉任文娟馮燕李欣1人員醫(yī)生操作不熟練5535555533347?2配合不協(xié)調(diào)3335335353339

3穿刺技術(shù)欠佳3313313313327

4胸痛知識培訓(xùn)不足5355535553549?5PCI并發(fā)癥處理經(jīng)驗不足3513335331333

6未能統(tǒng)籌時間管理3333333333333

7護士醫(yī)護配合度不高5535553553549?8備班護士未及時到崗3533335333337

9排班不合理3313333331329

10責(zé)任心不強1313331331325

11患者溝通障礙3353353335339

12依從性差5535335333341

13心理恐懼5333533553341

14認知不足5313531351333

15思想準備不充分5533535355547?16肥胖、血管畸形3313333311327

17環(huán)境手術(shù)環(huán)境溫度不合適3331331353129

18濕度不合適5533335333339

19支持設(shè)施缺乏3113131311321

20方法督查未常規(guī)督查3335353335339

21未及時反饋5133131333329

22未定期考核5133551513335

23督查方法不正確3533353333337

24培訓(xùn)無針對性3131335333129

25次數(shù)少1333353533335

26培訓(xùn)方法單一1313153531329

27缺乏內(nèi)容5353335333339

28未考核1333533333333

29物品手術(shù)物品

擺放位置混亂3113333351329

30準備不充分5553535355347?31使用不當故障3333553533339

32未固定放置3313333311327

33指引手冊無標準1331333333127

34內(nèi)容單一1313153511327

35內(nèi)容宏觀未細化3533353535341

36缺乏全面指引5333335333337

注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評分，一共11名圈員進行打分最高總分為55分，依照二八法則，視總分44分以上為要因六、解析（一）解析：真因驗證2設(shè)定依據(jù)真因驗證數(shù)據(jù)匯總表制表人:

XXX制表時間：2020.5.27項目例數(shù)百分比（%）累積百分比（%）胸痛知識培訓(xùn)不足1350%50.0%%未能統(tǒng)籌時間管理934.61%84.61%手術(shù)物品準備不充分27.69%92.30%患者思想準備不充分13.85%96.16%操作不熟練13.85%100%醫(yī)護配合度不高00.00%100%總計26100%

制圖人:

XXX制圖時間：2020.5.27

依據(jù)“三現(xiàn)”原則，圈員針對要因進行真因驗證，對入導(dǎo)管室時間至球囊擴張時間長的原因進行調(diào)查，匯總數(shù)據(jù)如下圖：六、解析使用不當故障心電圖機數(shù)量不足未固定放置故障送修為什么明確診斷至啟動導(dǎo)管室時間長物品宣傳單宣傳內(nèi)容不全面無固定位置網(wǎng)絡(luò)環(huán)境傳輸系統(tǒng)不完善信號不穩(wěn)定方法人員心電圖急查緩慢會診不及時未能和患者達成一致醫(yī)生接診流程不熟悉溝通不到位護士時間觀念差患者及家屬不清楚就診程序不清楚標識認知障礙缺乏溝通地點不熟悉心理焦慮診斷環(huán)境人員嘈雜缺乏談話間制圖人:XXX

制圖時間：2020.5.29擔(dān)心手術(shù)團隊不能到位不能提前獲取患者心電信息未能統(tǒng)籌時間管理制度無統(tǒng)一規(guī)范流程檢查制度不完善未設(shè)立獎懲制度院內(nèi)STEMI患者救治體系不完善系統(tǒng)故障標準無快速診斷標準操作指引不全面評價標準未建立未形成長效機制環(huán)境（一）解析：魚骨圖3六、解析（一）解析：要因分析3設(shè)定依據(jù)制表人:

XXX制表時間：2020.5.29注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評分，一共11名圈員進行打分最高總分為55分，依照二八法則，視總分44分以上為要因結(jié)論：心電圖急查緩慢未能統(tǒng)籌時間管理操作指引不全面院內(nèi)STEMI患者救治體系不完善心電圖機數(shù)量不足編號大原因中原因小原因圈員打分總分選定鞏文娟王燕李青王文鋒曹媛李謙王文利陳玉玉任文娟馮燕李欣1人員醫(yī)生會診不及時5335535333341

2未能和患者達成一致3335335353339

3心電圖急查緩慢5555553555351?4擔(dān)心手術(shù)團隊不能到位5355535553549

5不能提前獲取患者心電信息3513335331333

6未能統(tǒng)籌時間管理5353335555547?7護士接診流程不熟悉5335353353341

8時間觀念差3533335333337

9溝通不到位3313333331329

10患者及家屬不清楚就診程序3353353335339

11不清楚標識5535335333341

12地點不熟悉5333533553341

13認知障礙5313531351333

14心理焦慮5333535335341

15環(huán)境網(wǎng)絡(luò)環(huán)境信號不穩(wěn)定3331331353129

16傳輸系統(tǒng)不完善5533335333339

17系統(tǒng)故障3113133313325

18診斷環(huán)境人員嘈雜3333333333333

19缺乏談話間3133313333329

20方法標準無快速診斷標準3353353353541

21操作指引不全面5553555333547?22未形成長效機制5133551513335

23評價標準未建立5535355333343

24制度檢查制度不完善3131333333329

25無統(tǒng)一規(guī)范流程3353333355339

26未設(shè)立獎懲制度5553335335343

27院內(nèi)STEMI患者救治體系不完善5535535553549?28物品心電圖機

故障送修3133333353333

29數(shù)量不足5553535355549?30使用不當故障3333553533339

31未固定放置3313333311327

32宣傳單宣傳內(nèi)容不全面1331333333127

33無固定位置1313153511327

六、解析（一）解析：真因驗證3設(shè)定依據(jù)真因驗證數(shù)據(jù)匯總表制表人:

XXX制表時間：2020.5.29

依據(jù)“三現(xiàn)”原則，圈員針對要因進行真因驗證，對明確診斷至啟動導(dǎo)管室時間長的原因進行調(diào)查，匯總數(shù)據(jù)如下圖：項目例數(shù)百分比（%）累積百分比（%）院內(nèi)STEMI患者救治體系不完善1453.85%53.85%未能統(tǒng)籌時間管理726.92%80.77%操作指引不全面27.69%88.46%心電圖急查緩慢27.69%96.15%心電圖機數(shù)量不足13.85%100%總計26100%

制圖人:

XXX制圖時間：2020.5.29六、解析使用不當故障轉(zhuǎn)運設(shè)施數(shù)量不足未固定放置故障送修為什么入院至心內(nèi)科醫(yī)師首診時間間長物品宣傳單宣傳內(nèi)容不全面無固定位置標識環(huán)境患者急救標志不明顯指引標識不完善方法人員心電圖急查緩慢急診科醫(yī)生不能及時識別STIMI醫(yī)生接診流程不熟悉請求會診溝通不到位護士時間觀念差患者及家屬不清楚就診程序不清楚標識就診非胸痛門診未高度重視地點不熟悉心理焦慮未攜帶相應(yīng)證件就醫(yī)環(huán)境人員嘈雜設(shè)施缺乏制圖人:XXX

制圖時間：2020.5.31未引起重視不能提前獲取患者心電信息胸痛知識培訓(xùn)不足制度無統(tǒng)一規(guī)范流程檢查制度不完善未設(shè)立獎懲制度基層醫(yī)院與我院網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)未建立院內(nèi)外胸痛中心標識缺失掛號排隊人員多未設(shè)立優(yōu)先窗口入院手續(xù)繁瑣流程較多繳費方式辦理就診卡開住院證明警示物品響鈴缺少警示燈缺少環(huán)境（一）解析：魚骨圖4注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評分，一共11名圈員進行打分最高總分為55分，依照二八法則，視總分44分以上為要因六、解析（一）解析：要因分析4設(shè)定依據(jù)結(jié)論：急診科醫(yī)生不能及時識別STIMI患者及家屬不清楚就診程序院內(nèi)外胸痛中心標識缺失入院手續(xù)繁瑣流程較多基層醫(yī)院與我院網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)未建立警示物品警示燈缺少編號大原因中原因小原因圈員打分總分選定鞏文娟王燕李青王文鋒曹媛李謙王文利陳玉玉任文娟馮燕李欣2人員醫(yī)生急診科醫(yī)生不能及時識別STIMI5555555533349?3心電圖急查緩慢3313313313327

4胸痛知識培訓(xùn)不足33353333335375不能提前獲取患者心電信息3513335331333

6未引起重視3333333333333

7護士接診流程不熟悉5335333533339

8時間觀念差3533335333337

10患者及家屬不清楚就診程序5355535553549?11不清楚標識5535335333341

12地點不熟悉3333533333335

14就診非胸痛門診5333533553341

16未攜帶相應(yīng)證件5533535555549

17環(huán)境標識環(huán)境指引標識不完善3331331353129

18患者急救標志不明顯3533335333337

19院內(nèi)外胸痛中心標識缺失5553555533549?20就醫(yī)環(huán)境設(shè)施缺乏3513335311331

21人員嘈雜3335333333537

23未設(shè)立優(yōu)先窗口1353133355335

24方法入院手續(xù)繁瑣流程較多3555553555551?26開住院證明5133551513335

27辦理就診卡5535355533547

28制度檢查制度不完善3131335333129

29無統(tǒng)一規(guī)范流程3353333355339

30未設(shè)立獎懲制度5553335335343

31基層醫(yī)院與我院網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)未建立5553535355347?32物品轉(zhuǎn)運設(shè)施故障送修3113333351329

33數(shù)量不足3535535353343

34使用不當故障3333553533339

35未固定放置3313333311327

37警示物品警示燈缺少5353553555549?38宣傳單宣傳內(nèi)容不全面3513515111329

六、解析（一）解析：真因驗證4設(shè)定依據(jù)真因驗證數(shù)據(jù)匯總表制表人:

XXX制表時間：2020.5.31

依據(jù)“三現(xiàn)”原則，圈員針對要因進行真因驗證，對入院至心內(nèi)科醫(yī)師首診時間長的原因進行調(diào)查，匯總數(shù)據(jù)如下圖：項目例數(shù)百分比（%）累積百分比（%）院內(nèi)外胸痛中心標識缺失1448.28%48.28%基層醫(yī)院與我院網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)未建立931.03%79.31%患者及家屬不清楚就診程序26.90%86.21%入院手續(xù)繁瑣流程較多26.90%93.10%急診科醫(yī)生不能及時識別STIMI13.45%96.55%警示物品警示燈缺少13.45%100%總計29100%

制圖人:

XXX制圖時間：2020.5.31六、解析設(shè)定依據(jù)（二）真因確定真因確定院內(nèi)STEMI患者救治體系不完善檢測環(huán)節(jié)多胸痛知識培訓(xùn)不足（未能統(tǒng)籌時間管理）結(jié)論：影響STEMI患者D-to-B時間的真因為，院內(nèi)外胸痛中心標識缺失、基層醫(yī)院與我院網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)未建立、院內(nèi)STEMI患者救治體系不完善、送檢環(huán)節(jié)多、胸痛知識培訓(xùn)不足。院內(nèi)外胸痛中心標識缺失基層醫(yī)院與我院網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)未建立對策擬定PART07七、對策擬定（一）對策擬定評價表設(shè)定依據(jù)注：每一評價項目按可行性、經(jīng)濟性、圈能力進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，總分165分，

132分以上為實行對策。制表人:

XXX制表時間：2020.6.14真因?qū)Σ叻桨冈u價總分采納提案人對策編號可行性經(jīng)濟性圈能力院內(nèi)外胸痛中心標識缺失規(guī)范設(shè)立胸痛中心標識與指引454745137√XXX對策一設(shè)立LED大屏指引胸痛中心433339115

XXX

基層醫(yī)院與我院網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)未建立完善院內(nèi)外胸痛中心協(xié)同救治514947147√XXX對策二建立胸痛中心傳輸信息化系統(tǒng)513537123

XXX

院內(nèi)STEMI患者救治體系不完善優(yōu)化院內(nèi)STEMI患者救治體系494749145√XXX對策三加大宣教和指導(dǎo)頻次454143129

XXX

檢測環(huán)節(jié)多優(yōu)化現(xiàn)有檢測流程453937121

XXX

建立床旁快捷檢測模式514551147√XXX對策四胸痛知識培訓(xùn)不足(未能統(tǒng)籌時間管理)加強胸痛知識培訓(xùn)演練514549145√XXX對策五加大考試考核力度433739119

XXX

對策實施與檢討PART08八、最佳方案檢討與實施方策群組一名稱規(guī)范設(shè)立胸痛中心標識與指引真因院內(nèi)外胸痛中心標識缺失現(xiàn)狀概述1.缺少院內(nèi)、外胸痛指示牌2.院內(nèi)無胸痛患者就診標識、特殊標記P方案1.在院內(nèi)外設(shè)立胸痛中心標識。2.急門診、醫(yī)技等服務(wù)窗口設(shè)立胸痛患者優(yōu)先救治標識。3.院內(nèi)設(shè)置胸痛患者墻標、路標、指示牌等。D實施1.在醫(yī)院周邊地區(qū)主要交通要道、醫(yī)院門診、急診的入口處設(shè)置醒目的胸痛中心指引和標識，旨在為不熟悉醫(yī)院環(huán)境的急性胸痛患者能順利找到胸痛中心。2.在門診大廳、醫(yī)院內(nèi)流動人群集中的地方設(shè)立指引通往胸痛中心的醒目標識，指引需要急救的患者快速進入胸痛中心。3.急診科分診、掛號、診室、收費、抽血、檢驗、檢查、藥房等均設(shè)立急性胸痛優(yōu)先標識，建立就診綠色通道。負責(zé)人：全體組員實施日期：2020.6.15-2020.6.30實施地點：院內(nèi)外方策群組一院內(nèi)外設(shè)立胸痛中心標識D實施八、最佳方案檢討與實施院外中心指引標識院內(nèi)胸痛墻標院內(nèi)地標夜間指示燈方策群組一急門診、醫(yī)技等服務(wù)窗口設(shè)立胸痛患者優(yōu)先救治標識D實施急診預(yù)檢分診胸痛患優(yōu)先急診響應(yīng)即時響鈴急門診、醫(yī)技等服務(wù)窗口檢查單優(yōu)先標識八、最佳方案檢討與實施方策群組一設(shè)立胸痛患者優(yōu)先救治警示燈D實施胸痛優(yōu)先警示燈八、最佳方案檢討與實施胸痛患者佩戴標識卡方策群組一名稱規(guī)范設(shè)立胸痛中心標識與指引真因院內(nèi)外胸痛中心標識缺失C確認效果確認：經(jīng)過對策一實施后，自2020.6.15-2020.6.30進行檢查，改善前患者自行找到胸痛就診相關(guān)科室平均時長12分鐘，降低到改善后平均時長為5分鐘。A行動對策處置：經(jīng)效果確認后，該對策為有效對策，所以此對策繼續(xù)實施制表人:XXX

制表時間：2020.6.30八、最佳方案檢討與實施方策群組二名稱完善院內(nèi)外胸痛中心協(xié)同救治真因基層醫(yī)院與我院網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)未建立現(xiàn)狀概述1.基層醫(yī)院與我院網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)未建立2.院內(nèi)胸痛科室網(wǎng)絡(luò)傳送系統(tǒng)未建立P方案1.醫(yī)院設(shè)置胸痛中心公眾號2.院內(nèi)胸痛中心各部門微信聯(lián)絡(luò)群3.胸痛中心專屬會診包、聯(lián)系電話4.建立商洛市“六縣一區(qū)”微信聯(lián)絡(luò)群D實施1.建設(shè)行之有效、功能完備的胸痛中心協(xié)同救治平臺，遠程實時傳輸心電圖基礎(chǔ)功能，設(shè)置胸痛中心公眾號、各部門微信群、電話短信等形式的信息共享平臺，及時提供全天候支持，確保心血管內(nèi)科醫(yī)師能在10分鐘內(nèi)參與會診、協(xié)助診斷。2.與基層非PCI網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院或胸痛救治單元實現(xiàn)信息共享并簽署聯(lián)合救治協(xié)議，建立商洛市“六縣一區(qū)”微信聯(lián)絡(luò)群，以便及時為非PCI醫(yī)院的急性胸痛患者提供診斷支持，同時為實施轉(zhuǎn)運PCI的STEMI患者繞行急診科和CCU直達導(dǎo)管室提供條件。負責(zé)人：全體組員

實施日期：2020.7.1-2020.7.15實施地點：院內(nèi)外八、最佳方案檢討與實施方策群組二院內(nèi)外設(shè)立胸痛中心協(xié)同救治平臺D實施胸痛中心公眾號院內(nèi)胸痛科室聯(lián)絡(luò)群會診包、會診電話基層醫(yī)院微信聯(lián)絡(luò)群通過網(wǎng)絡(luò)傳輸心電圖八、最佳方案檢討與實施方策群組二名稱完善院內(nèi)外胸痛中心協(xié)同救治真因基層醫(yī)院與我院網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)未建立C確認效果確認：經(jīng)過對策二實施后，自2020.7.1-2020.7.15進行檢查，通過完善院內(nèi)外胸痛中心協(xié)同救治，進門到心內(nèi)科首診時間由改善前的15分鐘降至改善后的4分鐘。A行動對策處置：經(jīng)效果確認后，該對策為有效對策，所以此對策繼續(xù)實施八、最佳方案檢討與實施方策群組三名稱優(yōu)化院內(nèi)STEMI患者救治體系真因院內(nèi)STEMI患者救治體系不完善現(xiàn)狀概述1.STEMI患者救治流程復(fù)雜P方案1.成立院級胸痛管理委員會2.修訂急診急救綠色通道管理制度，在急診HiS系統(tǒng)為心內(nèi)三個病區(qū)開通辦理收住患者住院手續(xù)權(quán)限3.設(shè)立胸痛中心專屬救治基金4.嚴格質(zhì)量控制，獎優(yōu)懲差D實施1.成立院級胸痛管理委員會，整合院內(nèi)外相關(guān)優(yōu)勢技術(shù)和力量為急性胸痛患者提供快速診療通道，調(diào)動醫(yī)院所有資源為胸痛中心建設(shè)和運行提供保障。2.修訂急診急救綠色通道管理制度，首次醫(yī)療接觸后早期救治與院內(nèi)綠色通道無縫銜接，制定針對STEMI患者實施先救治、后收費（先手術(shù)、后補辦住院手續(xù)）的專用流程，在急診HiS系統(tǒng)為心內(nèi)三個病區(qū)開通辦理收住患者住院手續(xù)權(quán)限。3.設(shè)立胸痛中心專屬救治基金，在急性胸痛患者就診時首份心電圖、肌鈣蛋白等輔助檢查、ACS的抗血小板藥物、STEMI患者的抗凝、溶栓、介入治療環(huán)節(jié)等實行先救治后收費的原則，以適應(yīng)優(yōu)化診療流程、最大限度縮短救治時間。4.對胸痛中心實施流程進行質(zhì)量控制評價，定期統(tǒng)計登記，獎優(yōu)懲差。負責(zé)人：全體組員

實施日期：2020.8.16-2020.9.15 實施地點：胸痛中心八、最佳方案檢討與實施方策群組三成立院級胸痛管理委員會D實施八、最佳方案檢討與實施胸痛中心委員會行政總監(jiān)醫(yī)療總監(jiān)協(xié)調(diào)員周圍血管科呼吸與危重癥急診醫(yī)學(xué)科數(shù)據(jù)中心胸外科心血管內(nèi)科電生理科導(dǎo)管室醫(yī)學(xué)檢驗科CT室核磁共振室超聲醫(yī)學(xué)科其他床科室心內(nèi)一病區(qū)心內(nèi)二病區(qū)心內(nèi)三病區(qū)（CCU）120指揮中心胸痛門診急診搶救室院級胸痛管理委員會架構(gòu)方策群組三修訂急診急救綠色通道管理制度，在急診HiS系統(tǒng)為心內(nèi)三個病區(qū)開通辦理收住患者住院手續(xù)權(quán)限D(zhuǎn)實施八、最佳方案檢討與實施醫(yī)院支持胸

痛中心建設(shè)

修訂急診急救綠色通道管理制度建立“三無”患

者救治機制

胸痛患者專屬基金質(zhì)量控制

關(guān)于胸痛中心

建設(shè)考核辦法通知質(zhì)量追蹤

考核結(jié)果分析、

討論

方策群組三名稱優(yōu)化院內(nèi)STEMI患者救治體系真因院內(nèi)STEMI患者救治體系不完善C確認經(jīng)過對策三實施后，自2020.9.16-2020.9.30進行檢查，優(yōu)化入院手續(xù)流程后，胸痛患者經(jīng)HIS系統(tǒng)辦理入院手續(xù)由改善前的12分鐘，降至到改善后的5分鐘。A行動對策處置：經(jīng)效果確認后，該對策為有效對策，所以此對策繼續(xù)實施八、最佳方案檢討與實施方策群組四名稱建立床旁快捷檢測模式真因

送檢環(huán)節(jié)多現(xiàn)狀概述1.急診科護士送檢血標本到檢驗科需要登記、手工填寫申請單、繳費等，耗時長。2.檢驗科接收標本需要交接簽字、登記、掃描等，耗時長。3.患者/家屬因不清楚標識需詢問，耗時長。P方案1.引進床旁肌鈣蛋白檢測儀，取消送檢、接收標本環(huán)節(jié)。2.培訓(xùn)考核,投入使用。3.開展心臟標志物即時檢測科研計劃D實施1.申購床旁肌鈣蛋白檢測儀,安置于急救車、急診科、心內(nèi)科，去除了標本送檢、接收環(huán)節(jié)。2.技術(shù)人員培訓(xùn)檢測儀使用方法，制作床旁肌鈣蛋白檢測儀操作流程，并進行現(xiàn)場指導(dǎo)，考核醫(yī)務(wù)人員掌握情況。3.心臟標志物即時檢測POCT在高危NSTEMI-ACS患者中的臨床應(yīng)用科研計劃負責(zé)人：全體組員實施日期：2020.9.16-2020.9.30實施地點：胸痛中心八、最佳方案檢討與實施方策群組四1.引進床旁肌鈣蛋白檢測儀，取消送檢、接收標本環(huán)節(jié)。2.培訓(xùn)考核,投入使用。3.開展心臟標志物即時檢測科研計劃D實施八、最佳方案檢討與實施床旁POCT操作現(xiàn)場指導(dǎo)方策群組四名稱建立床旁快捷檢測模式真因

送檢環(huán)節(jié)多C確認經(jīng)過對策四實施后，自2020.9.16-2020.9.30進行檢查，肌鈣蛋白檢查抽血到出結(jié)果時間延誤的人均時間有改善前的8.25分鐘，縮短至0.44分鐘。A行動對策處置：經(jīng)效果確認后，該對策為有效對策，所以此對策繼續(xù)實施制表人:XXX

制表時間：2020.6.30八、最佳方案檢討與實施方策群組五名稱加強胸痛知識培訓(xùn)演練真因胸痛知識培訓(xùn)不足現(xiàn)狀概述1.胸痛知識掌握不足，培訓(xùn)不足P方案1.強化協(xié)作，反復(fù)培訓(xùn)2.厲兵秣馬，強化演練，提高護理急救技能3.健康教育方式多樣化4.加強胸痛患者術(shù)前術(shù)后宣教D實施1.強化協(xié)作，反復(fù)培訓(xùn)2.厲兵秣馬，強化演練3.胸痛患者健康教育方式多樣化4.提高護理急救技能負責(zé)人：全體組員實施日期：2020.6.15-2020.1實施地點：胸痛中心八、最佳方案檢討與實施方策群組五強化協(xié)作，反復(fù)培訓(xùn)D實施八、最佳方案檢討與實施院內(nèi)培訓(xùn)科內(nèi)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)院培訓(xùn)線上培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院培訓(xùn)方策群組五厲兵秣馬，強化演練，提高急救技能D實施八、最佳方案檢討與實施院內(nèi)發(fā)病演練120接診雙繞演練自行就診單繞演練胸痛急救演練表演網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診演練方策群組五普及胸痛知識，提高公眾認識D實施八、最佳方案檢討與實施手機小視頻“最傷心的痛”商洛電視臺胸痛專欄病區(qū)講座及宣傳冊社區(qū)急救知識宣傳及義診商洛日報心梗救治宣傳向市衛(wèi)健委宣傳培訓(xùn)效果確認PART09九、效果確認（一）有形成果設(shè)定依據(jù)制圖人:

XXX

制圖時間：2020.11.30改善后STEMI患者D-to-B主要項目統(tǒng)計延誤時間柏拉圖改善重點：82.89%九、效果確認（一）有形成果改善前后STEMI患者D-to-B主要項目統(tǒng)計延誤時間柏拉圖對比改善前改善后九、效果確認設(shè)定依據(jù)目標達標率

=（改善前-改善后）÷（改善前-目標值）＝（23.55-9.71）÷（23.55-10.00）＝102.14%進步率

=（改善前-改善后）÷改善前＝（23.55-9.71）÷23.55=58.77%10分鐘23.55分鐘改善前目標值改善后9.71分鐘STEMI患者D-to-B統(tǒng)計延誤時間進步率58.77%制圖人:XXX

制圖時間：2020.11.30（一）有形成果1、目標達標率與進步率九、效果確認2、D-to-B時間達標九、效果確認2021年4月23日，中國胸痛中心聯(lián)盟代表國家衛(wèi)健委為我院被授予“中國（標準版）胸痛中心”。院長李銀山受邀出席會議并代表我院接牌。3、胸痛中心授牌九、效果確認4、護理人員專業(yè)水平、急救技能提高心臟解剖知識與護理查體培訓(xùn)心肺復(fù)蘇、除顫、呼吸氣囊培訓(xùn)（二）無形成果—內(nèi)容自評分值平均分活動成長正/負方向改善前改善后改善前改善后解決問題能力43473.914.270.36+個人素質(zhì)修養(yǎng)45494.094.450.36+溝通協(xié)調(diào)能力43453.914.090.18+責(zé)任心37453.364.090.73+自信心39473.554.270.73+團隊合作能力41493.734.450.73+品管手法掌握程度35473.184.271.09+積極性45514.094.640.55+注：活動后圈員在相應(yīng)的項目中為自己目前情況打分，按照1、3、5分打分法，共11人參與投票。

改善前后無形成果雷達圖

制表人：

XXX制表時間2020年12月1日

制圖人：

XXX制圖時間2020年12月1日九、效果確認九、效果確認（二）無形成果—學(xué)術(shù)交流推廣縣區(qū)醫(yī)院胸痛知識培訓(xùn)社區(qū)胸痛知識培訓(xùn)九、效果確認病區(qū)宣教知識講堂胸痛中心宣傳手冊冠心病關(guān)愛社區(qū)群（二）無形成果—打破常規(guī)“說教”模式九、效果確認科普宣教小視頻（二）無形成果—打破常規(guī)“說教模式”九、效果確認（二）無形成果—附加效應(yīng)榮獲西安國際心血管病導(dǎo)管室護技論壇“二等獎”九、效果確認（二）無形成果—附加效應(yīng)患者滿意度大幅度提升標準化PART10十、標準化類別：√流程改善

□提升質(zhì)量□醫(yī)保行政

□臨床路徑

作業(yè)名稱：STEMI患者救治標準化作業(yè)流程編號：QCC-01主管部門：商洛市中心醫(yī)院心內(nèi)科修訂次數(shù)：——修訂日期：——