腦出血微創(chuàng)清除術(shù)

腦出血

微創(chuàng)清除術(shù)1整理課件2整理課件3整理課件4整理課件第一局部：概述5整理課件概念

腦出血，又稱腦溢血，血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)積聚形成腦內(nèi)血腫.起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。6整理課件病因腦出血-----是指原發(fā)于腦內(nèi)動(dòng)脈.靜脈和毛細(xì)血管的病變出血,以動(dòng)脈出血為多見.病因:長期高血壓、動(dòng)脈硬化是自發(fā)性腦出血的主要病因.少數(shù)是由于其他原因引起，如：先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦血管淀粉樣變、腦瘤、血液病、感染、藥物〔如抗凝及溶栓劑等〕、外傷及中毒等所致。7整理課件當(dāng)具備上述病理改變的患者，一旦在情緒沖動(dòng)、體力過度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過其血管壁所能承受的壓力時(shí)，血管就會(huì)破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。發(fā)病機(jī)制BP↑BP↑8整理課件病理1.好發(fā)部位:70-80%發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū),其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦.2.病理過程:

血腫壓迫周圍組織水腫顱內(nèi)壓升高腦組織移位腦疝腦干壓迫死亡急性期后血塊溶解吸收膠質(zhì)增生瘢痕9整理課件腦水腫產(chǎn)生機(jī)制⑴血腫形成占位效應(yīng)⑵血腫較大，可使對(duì)側(cè)半球嚴(yán)重受擠，整個(gè)小腦幕上的腦血流量明顯下降，加重了腦水腫。⑶腦室系統(tǒng)同時(shí)受擠、變形及向?qū)?cè)移位，加上局部血腫破入腦室系統(tǒng)，造成腦室系統(tǒng)的腦脊液循環(huán)嚴(yán)重梗阻，加重了腦水腫的過程。⑷血腫向附近皮質(zhì)外表、外側(cè)裂或小腦給裂處穿破，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下深造成腦溝、腦池及上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，構(gòu)成了繼發(fā)性腦脊液回吸障礙，間接地又增加了腦水腫。10整理課件基底節(jié)區(qū)血供圖11整理課件常見的腦出血的先兆病癥有

①突然感到一側(cè)身體麻木、無力、活動(dòng)不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不穩(wěn)。②與人交談時(shí)突然講不出話來，或吐字模糊不清，或聽不懂別人的話。③暫性視物模糊，以后可自行恢復(fù)正常，或出現(xiàn)失明。④突然感到頭暈，周圍景物出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)甚至?xí)灥乖诘亍＿@些表現(xiàn)可以短暫地出現(xiàn)一次，也可以反復(fù)出現(xiàn)或逐漸加重。12整理課件臨床主要表現(xiàn)1.好發(fā)年齡為50-60歲2.常在活動(dòng)中急性起病3.發(fā)病時(shí)有明細(xì)的血壓升高4.較早地出現(xiàn)意識(shí)障礙，鼾聲大作，大汗、尿失禁或尿豬留等，意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙者可訴頭痛，以病灶側(cè)為重；嘔吐多見，多為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，可為咖啡色，呃逆也相當(dāng)多見

5.較早地出現(xiàn)腦膜刺激征13整理課件

約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)區(qū)為主；約20%發(fā)生于腦干和小腦；大腦基底節(jié)區(qū)出血為最常見的出血部位,約占腦出血的60%.由于損傷到內(nèi)囊故稱為“內(nèi)囊出血〞.各部位腦出血特點(diǎn)：

14整理課件15整理課件22、尾狀核頭部

23、島葉

24、外囊

25、豆?fàn)詈?6、丘腦

綠色局部為顳葉，淺紅色局部為額葉,黃色局部為枕葉16整理課件17整理課件基底節(jié)區(qū)解剖學(xué)基底節(jié)〔Basalganglia〕是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核團(tuán)，是大腦的中心灰質(zhì)核團(tuán)，包括杏仁核、紋狀體和屏狀核。紋狀體又分為：尾狀核和豆?fàn)詈?，豆?fàn)詈擞挚煞譃椋簹ず撕蜕n白球。殼核和尾狀核合稱為新紋狀體，蒼白球?yàn)榕f紋狀體。殼核是高血壓腦出血好發(fā)部位。丘腦不在基底節(jié)區(qū)內(nèi)，殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見部位，它們被內(nèi)囊后肢所分隔，下行運(yùn)動(dòng)纖維、深行感覺纖維以及視輻射穿行其中外側(cè)〔殼核〕或內(nèi)側(cè)〔丘腦〕擴(kuò)張血腫壓迫這些纖維產(chǎn)生對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙18整理課件運(yùn)動(dòng)感覺19整理課件基底節(jié)區(qū)〔內(nèi)囊〕出血

殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向呈〞凝視病灶〞狀失語系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致20整理課件基底節(jié)區(qū)〔內(nèi)囊〕出血?dú)ず顺鲅_(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物〔應(yīng)激性潰瘍〕丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致21整理課件內(nèi)囊各區(qū)出血典型臨床表現(xiàn)〔1〕殼核出血：典型三偏征、失語等。〔2〕丘腦出血：典型三偏征、失語、特征性眼征、意識(shí)障礙、情感智能障礙等?！?〕尾狀核頭出血：腦膜剌激征、頭痛、嘔吐、中樞面舌癱等。22整理課件偏身感覺喪失：丘腦中央輻射是丘腦腹后核至中央后回的纖維束，傳遞皮膚、肌和關(guān)節(jié)的感覺，如損害此區(qū)，那么有對(duì)側(cè)軀體感覺障礙。對(duì)側(cè)偏癱：皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束損傷。皮質(zhì)核束是從中央前回下行到腦干各軀體運(yùn)動(dòng)核，皮質(zhì)脊髓束是中央前回中上部和中央旁小葉前部發(fā)纖維到脊髓前角運(yùn)動(dòng)核的纖維束，下行至延髓錐體交叉，其中大局部纖維交叉至對(duì)側(cè)。所以出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱。對(duì)側(cè)偏盲：視輻射受損，一側(cè)視區(qū)接受雙眼同側(cè)半視網(wǎng)膜的沖動(dòng)，損傷一側(cè)視區(qū)可引起雙眼對(duì)側(cè)視野偏盲稱為同向性偏盲。三偏病癥及原因23整理課件腦干出血：1.早期出血往往先自一側(cè)腦橋開始,表現(xiàn)為交叉性癱瘓,即出血側(cè)面部癱瘓和對(duì)側(cè)上下肢緩和性癱瘓.頭和兩眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè),呈〞凝視癱肢〞狀.2.迅速涉及兩側(cè),兩側(cè)面部和肢體均呈緩和性癱瘓.3.兩側(cè)瞳孔極度縮小.這種〞針尖樣〞瞳孔見于三分之一的腦橋出血患者,為特征性病癥.4.阻斷下丘腦對(duì)體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫急劇上升,呈持續(xù)高熱狀態(tài).5.由于腦干呼吸中樞的影響常出現(xiàn)不規(guī)那么呼吸,可于早期就出現(xiàn)呼吸困難.24整理課件腦干出血：Weber綜合征〔中腦〕大腦腳綜合癥

25整理課件小腦出血多數(shù)患者早期神志清楚輕者：眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙，病變側(cè)肢體動(dòng)作共濟(jì)失調(diào)，但無肢體癱瘓〔常見臨床特點(diǎn)〕。重者：發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡〔血腫壓迫腦干之故〕。26整理課件腦室出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶病癥。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢緩和性癱瘓而迅速死亡。27整理課件側(cè)腦室和第三腦室出血①發(fā)病急驟，迅速發(fā)生深度昏迷，少數(shù)神志清楚。②嘔吐③出現(xiàn)雙側(cè)病理反射。④四肢肌張力增高，早期出現(xiàn)周期性的自發(fā)性肌緊張，去大腦痙攣或去大腦強(qiáng)直發(fā)作，后期四肢變成緩和狀態(tài)。⑤雙側(cè)瞳孔縮小。⑥常有丘腦下部受損病癥，表現(xiàn)體溫升高，心率、脈搏先慢后快，面部充血出汗.⑦腦脊液壓力高，呈血性。28整理課件第四腦室出血常由腦干或小腦出血繼發(fā)破入第四腦室，損害了延髓生命中樞，故常在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。在存活的短時(shí)間內(nèi)可有以下表現(xiàn)：①發(fā)病初期意識(shí)障礙較輕，后迅速開展為深昏迷。②嘔吐，呃逆，腱反射消失，有病理反射。③高熱，體溫常達(dá)40℃以上。④無反射性或自發(fā)性多動(dòng)，亦無摸索與指劃動(dòng)作。⑤腦脊液為血性。29整理課件腦葉出血

可發(fā)生于額、頂、顳、枕、島葉的任何部位，但以頂、顳葉出血者較多。腦葉出血后，主要表現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、失語、視野缺失、偏身感覺及運(yùn)動(dòng)障礙等。但由于各個(gè)腦葉都有自己的特殊神經(jīng)功能，所以臨床表現(xiàn)及其程度，主要取決于出血的部位。30整理課件31整理課件

臨床表現(xiàn)主要取決于出血的部位

頂葉出血：主要表現(xiàn)為偏身感覺障礙以及體像障礙等。額葉出血:偏癱，Broca失語，排便排尿障礙，并出現(xiàn)摸索和強(qiáng)握反射等。顳葉出血：Wernicke失語,精神病癥。枕葉出血：以視野改變?yōu)橹鳌?2整理課件33整理課件34整理課件35整理課件36整理課件37整理課件輔助檢查◆頭顱CT檢查：可顯示出血部位、血腫大小和形狀、腦室有無移位受壓和積血，以及出血性周圍腦組織水腫等。◆DSA腦血管造影檢查：尋找出血原因◆MRI檢查：◆腦脊液檢查：顱內(nèi)壓力多數(shù)增高，并呈血性，但約25%的局限性腦出血腦脊液外觀也可正常。腰穿易導(dǎo)致腦疝形成或使病情加重，故須慎重考慮。38整理課件診斷與鑒別診斷⒈腦出血的診斷要點(diǎn)：①大多數(shù)發(fā)生在50歲以上高血壓病患者②常在情緒沖動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病③病情進(jìn)展迅速，具有典型的全腦病癥或和局限性神經(jīng)體征。④腦脊液壓力增高，多數(shù)為血性。⑤頭顱CT掃描可確診。2、鑒別診斷：〔見表〕39整理課件40整理課件第二局部：治療內(nèi)科療法、鉆孔引流、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)去除術(shù)開瓣血腫去除、41整理課件一、內(nèi)科治療

。。。。指征：患者的意識(shí)清醒或嗜睡，雙瞳孔等大，光反響存在，血腫小于30ml〔丘腦血腫＜15ml〕，中線結(jié)構(gòu)移位小于0.5cm等，那么采取非手術(shù)療法。主要有血壓調(diào)控、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓、改善腦營養(yǎng)代謝、防治合并癥等。出血而形成血腫，其缺血的面積可超過血腫數(shù)倍，而局部缺血時(shí)間一長大多數(shù)為不可逆損害，成為去除血腫而臨床療效不理想的一個(gè)重要原因。因此，保證腦部良好的灌注壓對(duì)防止或減輕缺血性損害是非常重要的。伴發(fā)的腦水腫及其他的繼發(fā)性腦損害，都有一系列的病理生化改變，于是脫水、腦保護(hù)等療法，成為重要方面。由此可見，內(nèi)科的各種療法是腦出血的根底治療。原那么上內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)壓，通常在仔細(xì)的觀察，最好在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，積極進(jìn)行內(nèi)科治療。

42整理課件內(nèi)科治療〔1〕一般治療：①安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。②對(duì)煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。③頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓?！?〕血壓緊急處理:舒張壓<100mmHg43整理課件〔3〕控制血管源性腦水腫：①脫水劑：20%甘露醇125-250ml于30分鐘內(nèi)靜滴②利尿劑：速尿20-40mg靜注。③激素：酌情應(yīng)用，以急性期內(nèi)短期應(yīng)用為宜.④人血白蛋白：5—10g/d,靜注(4)止血?jiǎng)┑氖褂?高血壓性腦出血原那么上不用(5)注意熱補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡：每日液體輸入量按尿量+500ml計(jì)算,注意防治低鈉血癥,必要時(shí)可全血或血漿及白蛋白等。44整理課件〔6〕防治并發(fā)癥：①感染：可給予抗生素治療,必要時(shí)作培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。②消化道出血：為丘腦下部植物神經(jīng)中樞受損引起胃部血管舒縮機(jī)能紊亂而導(dǎo)致消化道粘膜糜爛壞死所致?？捎帽}水500ml+去甲腎上腺素8-16mg，注入胃內(nèi)，或甲氰咪呱0.4～0.6g/d靜滴，或選用其它止血?jiǎng)┑葢?yīng)用。③高熱：系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象，可給予物理降溫。④癲癇發(fā)作：可靜注安定。⑤稀釋性低鈉血癥：限水,補(bǔ)鈉.⑥腦耗鹽綜合癥:補(bǔ)鈉.⑦下肢深靜脈血栓形成:肝素.45整理課件康復(fù)治療(1)防止血壓過高和情緒沖動(dòng)，防止再次出血。(2)功能鍛煉：(3)藥物治療：如腦復(fù)康、胞二磷膽堿、腦活素、神經(jīng)節(jié)苷脂、維生素B類、維生素E及擴(kuò)張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)等中藥方劑。(4)理療、體療及針灸等。46整理課件預(yù)后①血腫較大，預(yù)后不良。破入腦室者更嚴(yán)重。②并發(fā)上消化道出血者。③并發(fā)呼吸道感染者。④復(fù)發(fā)出血。⑤血壓過高或過低及心功能不全。

死亡率:35—52%腦干、丘腦及大量腦室出血者更高。47整理課件GOS評(píng)分：Ⅰ：死亡。Ⅱ：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。Ⅲ：重殘，需他人照顧。Ⅳ：中殘，生活能自理。Ⅴ：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。48整理課件二、手術(shù)治療。。。目前治療高血壓腦出血的方法繁多，且不能完全說明何種方法優(yōu)劣，必須根據(jù)病情、意識(shí)狀態(tài)和血腫情況綜合考慮選擇恰當(dāng)治療方式。根據(jù)不同類型，不同血腫量的高血壓腦出血采用鉆顱側(cè)腦室引流，血腫碎吸引流或開顱手術(shù)并置引流管，對(duì)不同類型、不同血腫量的高血壓腦出血均能到達(dá)去除血腫，降低顱內(nèi)壓的目的。身老體弱或患有心肺功能不全不能耐受開顱手術(shù)的患者那么采用鉆顱或立體定向手術(shù)，做到不同年齡均適用。對(duì)條件適合的高血壓腦出血患者早期手術(shù)，在腦實(shí)質(zhì)形成不可逆損害之前將血腫去除，打斷惡性循環(huán)鏈可使腦實(shí)質(zhì)損害降到最低程度，這時(shí)搶救對(duì)患者生命及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要作用。病情加重后出血量增加，早期積極手術(shù)是降低致死率的關(guān)鍵?？词中g(shù)后CT片：49整理課件全腦室鑄性血腫50整理課件血腫去除后51整理課件基底節(jié)出血52整理課件微創(chuàng)后血腫去除53整理課件腦室外引流手術(shù)硬通道技術(shù)54整理課件小腦出血微創(chuàng)手術(shù)軟通道技術(shù)55整理課件腰大池引流手術(shù)56整理課件去骨瓣手術(shù)57整理課件歷史回憶高血壓性腦出血〔HICH〕發(fā)病急、進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅人類的健康。已成為威脅人類健康的一大殺手。隨著人口老齡化，其發(fā)病率還將逐年增高。過去去骨瓣減壓血腫去除治療腦出血，一度成為手術(shù)治療腦出血的經(jīng)典方法，但是手術(shù)創(chuàng)傷太大，手術(shù)結(jié)果并未取得降低死亡率生存質(zhì)量的目的。隨著理論研究和技術(shù)的不斷提高，對(duì)于高血壓性腦出血的治療向著微創(chuàng)或微侵襲手術(shù)方向開展。MINS指在最小微創(chuàng)思想指導(dǎo)下,以外科方法獲得最大治療效果.它包括術(shù)前精心地診斷和鑒別診斷,細(xì)心＆全面地設(shè)計(jì)手術(shù)方案,應(yīng)用微創(chuàng)地外科手段,盡量減少或防止病人痛苦＆醫(yī)源性傷害,從而到達(dá)MINS的最終目的-獲得最大療效.

58整理課件常用微創(chuàng)或微侵襲手術(shù)方法1、小骨窗開顱顯微手術(shù)2、內(nèi)窺鏡手術(shù)3、鎖孔手術(shù)4、立體定向手術(shù)5、錐顱血腫碎吸術(shù)6、穿刺液化引流術(shù)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)去除術(shù)7、硬通道技術(shù)：YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針8、軟通道技術(shù)：一次性使用顱腦外引流器均需要開顱建立通道，損傷大流行方法59整理課件各種腦出血的治療方法的比較內(nèi)科保守治療：適用于小血腫的高血壓性腦出血的治療。開顱手術(shù)〔包括小骨窗去除術(shù)〕：適用于外傷性腦出血和高血壓性腦出血的治療，需要全麻，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，對(duì)患者年齡、身體狀況有嚴(yán)格的要求；這種治療方法對(duì)高血壓性腦出血患者死亡率高達(dá)40~60%，但對(duì)外傷硬膜外、硬膜下血腫的治療有確定的療效。神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)：主要應(yīng)用于神經(jīng)功能介入治療，也用于血腫的治療，治療血腫療效有限，操作復(fù)雜，設(shè)備昂貴，治療費(fèi)用高，很少用于腦出血的治療。單純抽吸和簡(jiǎn)易碎吸技術(shù)：適用于顱內(nèi)血腫的治療，但血腫去除不徹底，操作中因機(jī)械和負(fù)壓控制不佳，極易引起再出血、神經(jīng)二次損傷，療效不佳，該方法根本背棄用。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)去除術(shù)60整理課件顱內(nèi)血腫微創(chuàng)去除術(shù)“顱內(nèi)血腫微創(chuàng)去除術(shù)〞是一種治療高血壓性腦出血積極的微侵襲手術(shù)治療方法，由于它具有療效好、創(chuàng)傷小、平安、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，是目前一種具有廣闊前景的新技術(shù)，這種技術(shù)拯救了大量腦出血的患者，使許多瀕臨死亡的病人起死回生，重新站起來，許多病人不但保住了生命，而且降低了后遺癥。它比內(nèi)科保守治療和外科開顱手術(shù)都有不可爭(zhēng)議的優(yōu)勢(shì)。61整理課件硬通道技術(shù)軟通道技術(shù)62整理課件顱內(nèi)血腫微創(chuàng)去除技術(shù)平安性分析應(yīng)用硬通道技術(shù)進(jìn)行治療，患者在全治療過程中僅受一次性3毫米直徑針道損傷，代替了開顱手術(shù)，防止了重復(fù)穿刺，減少再出血時(shí)機(jī)。穿刺針長度是根據(jù)血腫位置而選擇的，因而不會(huì)損傷正常腦組織。去除血腫應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)代替機(jī)械方法，能保存血腫部位殘存的神經(jīng)組織。在整個(gè)手術(shù)過程中僅需局麻，不需輸血，大大減省了抗生素及降顱壓藥物的使用。由于穿刺針的特殊設(shè)計(jì)，密閉性好，不切割神經(jīng)，也相應(yīng)地減少了合并癥，在穿刺時(shí)只要注意選擇穿刺點(diǎn)，避開大血管及主要功能區(qū)，其操作是十分平安的。63整理課件超早期手術(shù)的理論依據(jù)：高血壓性腦出血發(fā)生后血腫的機(jī)械壓迫、各種血腫成分的浸潤、局部壓力的增加，使周圍腦組織內(nèi)發(fā)生小血管受壓、血液循環(huán)障礙、血管通透性增加和紅細(xì)胞外漏，使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)，組織壞死那么其功能喪失為不可逆，因壞死層多在6小時(shí)后出現(xiàn)，所以早期去除血腫阻止壞死層的出現(xiàn)或增大使神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)的前提。腦出血后，血腫周圍腦水腫多在出血后7~8小時(shí)左右出現(xiàn)，24~48小時(shí)到達(dá)頂峰。超早期去除血腫，可顯著減少腦水腫的形成和范圍，減少出血量大的患者因腦疝形成而死亡或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)病情遷延，超早期治療高血壓性腦出血，腦水腫輕，腦壓相對(duì)低，血腫去除過程中受顱內(nèi)壓影響小，液化劑、止血?jiǎng)┓稚⒁祝饔贸浞郑[去除容易。此外，超早期手術(shù)可減少或防止血腫成分對(duì)周圍腦組織的損傷。64整理課件顱內(nèi)血腫微創(chuàng)去除適應(yīng)證

1.高血壓性腦出血

1).腦葉出血≥30ml;

2).基底節(jié)區(qū)出血≥30ml;

3).丘腦出血≥10ml;

4).小腦出血≥10ml;

5).腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型腦室積血者；

6).顱內(nèi)血腫出血量雖然未到達(dá)手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者；

2.外傷性顱內(nèi)血腫

1).急性硬膜外、硬膜下血腫，幕上血腫≥30ml，幕下血腫≥10ml，病情較穩(wěn)定，短期內(nèi)不至于發(fā)生腦疝者;

2).亞急性、慢性硬膜下血腫；

3).腦內(nèi)血腫參照對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)指征處理；

4).顱腦損傷并發(fā)腦室出血和阻塞性腦積水者;65整理課件適應(yīng)證3.其他類型的顱內(nèi)血腫：如新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫，抗凝治療后腦內(nèi)血腫〔嚴(yán)重凝血障礙者除外〕、moyamoya病、不明原因的顱內(nèi)血腫。4.其他：對(duì)各種腦血管病和外傷引起的顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的腦疝、危及生命的，可立即手術(shù)，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)前的重要搶救措施，為開顱手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。

66整理課件

禁忌癥

1.腦干功能衰竭；

2.凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血血傾向，如血友??；

3.明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫。

67整理課件手術(shù)操作方法：1、計(jì)算血腫量68整理課件根據(jù)血腫最大層面，測(cè)量血腫的最長徑、最短徑和血腫的層數(shù)。

應(yīng)用多田氏公式：血腫量(ml)=

長徑×短徑×血腫層面數(shù)×

/669整理課件2.穿刺點(diǎn)、靶點(diǎn)定位：根據(jù)CT片定位；CT下定位；CT下用標(biāo)志物定位70整理課件71整理課件CT片定位病人剃頭后標(biāo)記出矢狀中線，眶耳線，確定血腫最大層面距眶耳線的距離，經(jīng)此標(biāo)記處出血腫最大層面線，經(jīng)此層面測(cè)量出額部頭皮到血腫中心的垂直距〔a〕，〔用直角尺測(cè)量，直角尺測(cè)量一臂與矢狀中線平行〕，按照

CT比例尺

計(jì)算出實(shí)際長度，在尺上量出后于層面交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，從穿刺點(diǎn)到血腫中心的垂直距離〔b〕換算后即為所選穿刺針的長度。72整理課件3.血腫沖洗液、液化劑配比方法：1〕沖洗液配比方及應(yīng)用生理鹽水500ml+肝素12500u的沖洗液-----最常用的沖洗液配方單一生理鹽水-----常用于急性硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫、有出血傾向的血腫和腦室內(nèi)血腫的沖洗。冰生理鹽水500ml+腎上腺素1mg的沖洗液----僅用于出血傾向的患者。73整理課件2〕.液化劑配方及應(yīng)用復(fù)合液化劑：生理鹽水1~3ml+尿激酶1~5萬u+肝素12500u+透明質(zhì)酸酶1500u(配成3~5ml)-----用于腦內(nèi)血腫的液化單一血腫液化劑：尿激酶1~5萬u+生理鹽水3~5ml-----用于腦室血腫、與腦是相通的腦內(nèi)血腫、急性硬膜外和硬膜下血腫74整理課件4.具體操作步驟根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒。穿刺點(diǎn)局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜浸潤麻醉。操作方法：在所需長度穿刺針上，距針尖2.0~2.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時(shí)由于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭引起腦組織損傷。穿刺室應(yīng)盡量避開一下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應(yīng)相距1.5cm以上；穿刺點(diǎn)應(yīng)避開翼點(diǎn)〔顴弓上4cm太陽穴部位〕、中央溝、腦膜中動(dòng)脈起始部〔眼眶外側(cè)〕。將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點(diǎn)，根據(jù)定位方法劃出最大層面線、穿刺點(diǎn)指向靶點(diǎn)方向線，鉆顱時(shí)始終讓穿刺針嚴(yán)格對(duì)準(zhǔn)此兩線進(jìn)針。為保證穿刺方向的準(zhǔn)確性，應(yīng)將參照物充分暴露。75整理課件4〕鉆顱時(shí)旋進(jìn)方向?yàn)轫槙r(shí)針旋轉(zhuǎn)。按選定的方向直線進(jìn)針，防止鉆透顱骨后調(diào)整角度，引起穿刺針斷裂。5〕穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進(jìn)入血腫邊緣。6〕血腫的處理出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)：液態(tài)、半固態(tài)及固態(tài)。前兩者占30~50%。當(dāng)穿刺針進(jìn)入血腫邊緣后，拔除塑料針芯，針體側(cè)管接塑料管，針體后端擰上蓋帽，經(jīng)連接管進(jìn)行吸引。7〕連接管接無菌引流袋，閉管4小時(shí)后開放引流管，穿刺針尾用無菌敷料包扎。76整理課件77整理課件78整理課件79整理課件80整理課件81整理課件82整理課件83整理課件84整理課件85整理課件86整理課件87整理課件88整理課件89整理課件90整理課件91整理課件92整理課件93整理課件94整理課件95整理課件96整理課件97整理課件98整理課件99整理課件100整理課件101整理課件軟通道應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)：穿刺后如果穿刺效果不理想，可經(jīng)原穿刺點(diǎn)進(jìn)針調(diào)整穿刺針的方向，尤其對(duì)于深部的血腫。也適用于腦室引流。在臨床上兩者可以聯(lián)用，相互彌補(bǔ)缺乏，尤其對(duì)于深部大量腦出血的病人或大量腦出血破入腦室者血壓的控制十分重要！！a.160-180/90-110mmHGb.先控制血壓再行穿刺c.穿刺后血壓持續(xù)監(jiān)護(hù)d.硝酸甘油、硝普鈉等e.微量泵持續(xù)緩慢滴入102整理課件體會(huì)：恰中選擇病例可獲極佳臨床效果，腦出血只有盡早去除血腫才能使腦組織得到保護(hù).微創(chuàng)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)相比，具有如下優(yōu)點(diǎn)：：①局部麻醉，對(duì)病人